Трепанация черепа с удалением кости. Внутричерепная гематома: причины, диагностика, лечение и прогноз

Одной из разновидностей травм мозга, которые возникают при ударе в голову или в случае проникающего ранения, при которых происходит нарушение его функций, является гематома головного мозга.

Подобные травматические повреждения могут быть небольшими, умеренными или тяжелыми. И если легкие нарушения могут лишь несколько изменить сознание, то тяжелые травмы вполне могут привести к его потере и даже к летальному исходу.

Гематомой называют, скопление ограниченного количества свернувшейся или жидкой крови, в сформированной полости при закрытых или открытых повреждениях органов и тканей, с ранением сосудов. Нужно отметить, что гематома может располагаться в любом из отделов мозга.

Гематома головного мозга — патология, которая может угрожать жизни пациентов, поэтому возникновение этого состояния требует немедленного вмешательства со стороны медиков, ведь только в этом случае можно предупредить возникновение осложнений.

Головной мозг человека располагается в черепе и окружается специальной защитной жидкостью, которая предупреждает его травмирование. Но бывают случаи, когда сила удара настолько велика, что спинномозговая жидкость (ликвор) не может в полной мере защитить мозг, который резко встряхивается и может ударяться о стенки черепа, что обусловливает развитие разнообразных травм мозга.

При этом могут повреждаться кровеносные сосуды, как в проходящие в самом головном мозге, так и сосуды, которые находятся между веществом мозга и черепом, в результате чего и развиваются гематомы головного мозга.

При первых симптомах гематомы головного мозга следует немедленно обратиться в медицинское учреждение, поскольку такие гематомы представляют собой скопление крови, сжимающего ткани головного мозга, вызывая соответствующую клинику.

В некоторых случаях сформированная гематома мозга требует незамедлительного проведения оперативного вмешательства, хотя при гематомах небольших размеров хирургическое лечение должно проводиться в последнюю очередь, при неэффективности (недостаточной эффективности) консервативных мероприятий.

Симптомы и признаки

Симптомы гематомы головного мозга могут развиться через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее. С течением времени давление на головной мозг возрастает, вызывая некоторые или все ниже перечисленные признаки и симптомы:

головная боль;
тошнота;
рвота;
сонливость;
головокружение;
спутанность сознания;
замедленная речь или потеря речи;
разница величины зрачков;
слабость в конечностях с одной стороны тела.

При большом количестве крови, заполняющей мозг или узкое пространство между головным мозгом и черепом, могут проявиться другие признаки и симптомы, например:

летаргия;
судороги;
кома.

Причины

Человеческий мозг предохраняет от сотрясений спинномозговая жидкость (ликвор), омывающий его во всех сторон и выполняющий амортизационную функцию. Однако при сильных ушибах и ударах цереброспинальная жидкость не способна обеспечить полноценную защиту, и мозг ударяется о черепные стенки.

При этом могут произойти разрывы кровеносных сосудов, находящихся в самом мозге или между его тканью и костями черепа. Эти повреждения и есть непосредственная причина возникновения гематом.

К числу причин относятся также:

аневризма или мальформация (патологическая связь вен и артерий);
мозговой удар (он же инсульт);
патологии крови (гемофилия, лейкемия, серповидно-клеточная анемия);
аутоиммунные нарушения (болезни, вызванные патологическим поведением клеток, отвечающих за устранение чужеродного влияния);
опухоли и кисты головного мозга;
болезни печени;
хроническая гипертензия (повышенное артериальное давление);
появление гематом возможно при приёме некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянтов - веществ, влияющих на свёртываемость крови);

Следует сказать, что травмы - это далеко не единственный фактор, влияющий на образование гематом.

Лечение

Лечение гематомы мозга часто хирургическое, реже консервативное. Консервативная терапия проводится, если гематома небольших размеров и не угрожает жизни, а также после операции. В любом случае при гематоме мозга необходим постельный режим.

Консервативная терапия гематомы мозга направлена на сохранение и поддержку жизненно важных функций организма. Проводится симптоматическая терапия.

При сильной головной боли назначаются анальгетики (анальгин, кетанов).
Если отмечается рвота – противорвотные средства – церукал (метоклопрамид).
При сильном возбуждении применяются нейролептики, транквилизаторы (феназепам, диазепам).
При угнетении дыхания проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
С целью уменьшения отека мозга назначают маннитол.
Для предотвращения повторных кровотечений, назначают антифибринолитическую терапию – контрикал, викасол, аминокапроновая кислота.
С целью профилактики спазма сосудов назначаются блокаторы кальциевых каналов – фенигидин, витамин Е, кортикостероидные препараты.
Для улучшения микроциркуляции и свойств крови вводятся – гепарин, пентоксифиллин.
В восстановительном периоде назначаются ноотропные препараты – пирацетам, аминалон.
Витамины группы В и поливитамины (мультитабс, мультифорт).

Операция

Чтобы определиться, нужна ли операция при гематоме мозга, для этого нужно знать:

причины возникновения кровоизлияния;
неврологическое состояние человека;
сделать необходимое обследование;
провести оценку динамики кровоизлияния и клинических симптомов.
При субдуральном кровоизлиянии, часто проводится срочное оперативное вмешательство.

Это может быть костно-пластическая или резекционная трепанация. Делается трепанационное отверстие, через него видна твердая оболочка мозга синюшного цвета и может слабо пульсировать. Ее аккуратно вскрывают, удаляют кровь и сгустки ее, используя шпатель, изотонический раствор натрия хлорида и влажные ватные тампоны.

Ликвидируют причину кровотечения, после чего зашивают твердую оболочку (укладывают костный лоскут и шьют по слоям, возобновляя покровы). Чтобы был из раны отток крови и тканевой жидкости, предварительно помещают дренаж на 24 часа. Субдуральную гематому можно удалить и эндоскопическим методом, через маленькую дырочку.

Если субдуральная гематома небольших размеров и пациент хорошо себя чувствует, то под контролем МРТ или КТ, от операции можно воздержаться. Обычно гематомы таких размеров рассасываются через месяц под действием консервативной терапии.

При эпидуральном кровоизлиянии, как правило, необходима также экстренная операция. Такой вид кровотечения самый опасный из-за артериального кровотечения.

При сильно активном течении процесса (нарастает клиническая симптоматика компрессии мозга) в первую очередь делают фрезевое отверстие и извлекают гематому частично, снижая сдавление мозга. В последующем проводят костно-пластическую трепанацию (выпиливают костный лоскут), что позволяет полностью извлечь гематому и остановить кровотечение.

Если в районе эпидурального кровотечения есть грязная рана и много мелких костных отломков, производят резекционную трепанацию.

Последствия

Последствия подобных нарушений могут быть самыми разными. В большинстве случаев наблюдается развитие астении, то есть хронической усталости, и повышенной чувствительности перед сменой погоды, в особенности это касается изменения атмосферного давления.

Кроме того, человек может жаловаться на повышенную плаксивость или раздражительность. В более редких случаях появляются психозы и неврозы, также иногда встречается травматическое слабоумие. Потому так важно своевременно обратиться за квалифицированной помощью, причем это нужно делать даже в тех случаях, когда после травмы человек чувствует себя относительно хорошо.

Гематома головного мозга нередко имеет серьезные последствия для здоровья. В случае отсутствия адекватного лечения подобные образования могут даже привести к летальному исходу. Поэтому так важно вовремя обратиться в медицинское учреждение, чтобы врач смог поставить правильный диагноз и подобрать необходимое лечение. Это позволит вам сохранить крепкое здоровье и даже жизнь.

Виды и классификация

Гематома представляет собой кровоизлияние с образованием сгустка крови в полости. В этой статье будут рассмотрены внутричерепные гематомы. По локализации их можно разделить следующим образом:

эпидуральные
субдуральные
субарахноидальные
внутрижелудочковые
внутримозговые

Эпидуральная

Эпидуральная гематома представляет собой, при которой кровь скапливается между костями свода черепа и твердой мозговой оболочкой, то есть в эпидуральном пространстве (название произошло от латинского dura mater).

Чаще всего источником кровотечения является средняя оболочечная артерия или ее ветви. Кроме того, источником могут быть диплоэтические вены или синусы твердой мозговой оболочки. В отношении клинической картины выделяют понятие «светлый промежуток», подразумевающее время, при котором повреждения компенсированы и незаметны. Эпидуральные гематомы подразделяют на острые и подострые.

Острые гематомы могут протекать в трех вариантах, которые зависят от наличия или отсутствия «светлого промежутка». Чаще всего встречается вариант с классическим «светлым промежутком». Его длительность варьирует от десятков минут до часов. После этого нарастает головная боль, появляется рвота.

Это сопровождается возбуждением, которое сменяется на сонливость и коматозное состояние. Изменения со стороны сердца и сосудов: брадикардия и увеличение артериального давления. На стороне поражения расширяется зрачок, реакция на свет отсутствует. Кроме того, имеет место гемипарез конечностей (ослабление из-за проблемы с иннервацией).

Варианты со стертым «светлым промежутком» или вовсе без него отмечаются при тяжелых травмах, а также с сопутствующими повреждениями мозга. Подострые формы характеризуются медленным развитием симптомов со «светлым промежутком» до двух недель.

Лечение эпидуральной гематомы подразумевает собой костно-пластическую трепанацию. Ее цель – остановка кровотечения из сосуда-источника, удаление гематомы. Летальность при наличии такой гематомы составляет 5-10 %. Летальность гематом без «светлого промежутка» повышается до 25%. Приблизительно 20% пациентов имеют и субдуральную гематому, что увеличивает процент летальности до 90%. У всех остальных пациентов прогноз благоприятный.

Субдуральная

При субдуральной гематоме кровь изливается между твердой мозговой оболочкой снаружи и арахноидальной, или паутинной, внутри. Течение и симптоматика аналогичны таковой при эпидуральной гематоме: тоже наблюдается трехфазность со «светлым промежутком», по крайней мере в классическом варианте.

Лечение включает в себя срочную костно-пластическую либо резекционную трепанацию, после которой в ране появляется синюшная и не пульсирующая твердая мозговая оболочка (в норме она розового цвета, пульсирует). Далее оболочку вскрывают, удаляют скопление крови.

Острые субдуральные гематомы имеют неблагоприятный прогноз: смертность более 50%, у выживших – высокий процент инвалидности. Хроническое течение обещает благоприятный исход, однако все зависит от сопутствующих патологий.

Субарахноидальная

Субарахноидальная гематома – это гематома между паутинной и мягкой мозговой оболочками. Бывает травматическая (черепно-мозговая травма) и нетравматическая, или спонтанная.

Причиной спонтанной гематомы в 85% случаев является разрыв аневризмы сосуда. Обязательным симптомом при таком типе гематомы является резкая головная боль, похожая на удар по голове. Часто отмечается пульсация в затылочной области. Кроме того, отмечается рвота, развивающаяся через 6 часов ригидность затылочных мышц.

В связи с кровоизлиянием в крови повышается содержание адреналина, что обусловливает повышение артериального давления. Иногда появляются судороги. Имеют место нарушения сознания.

Лечение включает в себя хирургическое вмешательство с целью прекращения кровотечения и удаления излившейся крови. Необходимо также провести меры по стабилизации пациента: при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, симптоматическое лечение.

Количество смертей достигает 50%. Четверть пациентов испытывает последствия в течение всей жизни (повышенная утомляемость, депрессия, головные боли), оставшаяся часть полностью выздоравливает.

Внутрижелудочковая

Внутрижелудочковые гематомы – скопление крови в желудочках головного мозга. Такие гематомы встречаются редко. Причинами, как у других гематом, является кровотечение сосудов данной области. В нашем случае – желудочков мозга. Кровь также может затекать при кровотечениях в других отделах.

Бывает сочетание различных локализаций кровоизлияний: изолированно в четвертом желудочке, только в одном из боковых, в третьем и боковом и другие варианты.

У больных отмечается подъем температуры, патологическое дыхание Чейн-Стокса, повышение артериального давления, имеет место горметония (резкое повышение тонуса мышц сменяется их расслаблением). Лечение хирургическое. Летальность при внутрижелудочковых гематомах очень велика и стремится к большим числам.

Внутримозговая

Причиной внутримозговых гематом является кровотечение из сосудов ткани мозга. Они могут быть связаны с разрывом аневризмы, высоким давлением в сосудах, с травмами. Клиническая картина обусловлена повреждением мозга и зависит от локализации кровоизлияния. Кроме этого, могут наблюдаться симптомы, свидетельствующие о повышении внутричерепного давления. Сознание больных ухудшается вплоть до наступления комы.

Имеют место неврологические признаки:

гемипарез,
судорожные приступы,
афазия (невозможность произнести уже сформированные слова).

Лечение также хирургическое: доступ к гематоме, ее устранение, манипуляции по работе с причиной гематомы.

Прогноз при внутримозговой гематоме сильно зависит от ее размера и локализации: крупные гематомы в определенных участках мозга могут явиться причиной смерти больного, а также существенно повлиять на качество жизни после относительного выздоровления.

Диагностика

Диагностирование гематомы может быть трудоемким процессом. Впрочем врачи как правило надеются, что прогрессирующая утрата сознания в последствии травмы головы вызывается кровоизлиянием в череп, в случае если не доказано другое.

Наилучший метод найти локализацию и объем гематомы – это визуализация(КТ или МРТ).

Удаление

Как правило, профессионально проведенное хирургическое вмешательство не приводит к необратимым негативным последствиям.

Восстановление проходит в течение 2-4 недель, во время которых осуществляется поддерживающая терапия противовоспалительными препаратами и кортикостероидами.

После выписки необходимо еще несколько месяцев посещать лечащего врача для профилактических осмотров и лабораторных исследований.

Гематома внутричерепных структур – это состояние, которое угрожает жизни и требует незамедлительного лечения. Оно не всегда сопровождается значительными травмами головы и из-за этого можно не сразу определить тяжесть больного. Мозг функционирует внутри черепной коробки, окруженный жидкостью. Она обеспечивает защиту от резких движений, толчков. Однако сила удара может быть настолько большой, что эта жидкость не компенсирует его. В результате происходит ушиб головного мозга о стенку черепа. Разрываются сосуды, расположенные в области между мозгом и черепом или непосредственно в головном мозге, и происходит развитие гематомы – скопления крови, которое сдавливает мозговую ткань.

Симптоматика

Гематома головного мозга, симптомы которой развиваются сразу или спустя какое-то время после травмы, требует оперативного лечения. Однако в некоторых случаях такое лечение не проводится. Симптоматика развивается в результате сдавливания головного мозга. Это могут быть такие проявления:

боль в голове, сонливость, головокружение;
тошнота, рвота;
потеря речи или ее искажение (замедление);
разный диаметр зрачков;
бессилие в конечностях с одной стороны;
спутанность сознания.

Если произошло истекание большого количества крови, развиваются более тяжелые симптомы: это летаргия, кома и судороги.

Причины

Причиной гематомы головного мозга бывает удар разной силы по голове. Это может произойти в результате автомобильной аварии, при занятиях спортом. Существуют и провоцирующие факторы: проблемы со свертываемостью крови, анемии, болезни печени, аневризмы, гипертония, аутоиммунные заболевания.

Гематома мозга встречается и у новорожденных детей. Она образуется при сложных родах в результате травм, полученных при прохождении ребенком родовых путей матери. Часто гематомы получают пожилые люди, им для этого достаточно незначительно удариться головой.

Виды мозговых гематом

Удар головы приводит к одному из трех видов гематомы мозга: субдуральной, эпидуральной либо внутримозговой. Субдуральная гематома головного мозга происходит при разрыве вен между твердой оболочкой мозга и самим мозгом. Кровь изливается и формируется гематома, которая сдавливает ткань мозга. Если рост гематомы не останавливается, происходит потеря сознания, а это ведет к летальному исходу.

Субдуральные гематомы могут быть трех типов: острая, подострая и хроническая. Острая форма – самая опасная для жизни: она появляется после сильной травмы головы и симптомы развиваются стремительно. Подострая форма гематомы мозга предполагает возникновение симптомов через некоторое время после удара. Хроническая гематома развивается медленно, в результате множественных не сильных ударов. Ее симптомы слабо выражены и проявляться они начинают спустя несколько дней или даже месяцев.

Медицинская помощь требуется при любой мозговой гематоме, иначе это может привести к поражению мозга. У группы риска вероятность получить субдуральную мозговую гематому выше – это дети, пожилые люди, пациенты принимающие антикоагулянты или страдающие алкогольной зависимостью.
Эпидуральная гематома головного мозга происходит при разрыве артерии между черепом и поверхностью твердой мозговой оболочки. Такое часто происходит при переломах черепа. Кровь поступает в полость под черепом, и масса, которая заполняет это пространство, сдавливает мозг. Такая форма травмы очень опасна и может привести к трагическим последствиям, если не начать лечение сразу. Обычно больной находится в состоянии комы или полусна, очень редко возможно сохранение сознания. Такие травмы характерны для детей и подростков и появляются в результате авто аварий или других происшествий.

Внутримозговая форма гематомы характеризуется проникновением крови в мозг. При мозговых травмах такие гематомы могут образовываться в больших количествах. В результате такого повреждения происходит поражение белого вещества, разрывы нейритов и поражение мозга, так как нейроны теряют способность взаимодействовать.

Другие причины гематом мозга

Мозговая гематома может образоваться не только после травмирования головы. Есть и другие причины: разрыв аневризмы, некоторые заболевания неврологического плана, хроническая гипертония, мозговые опухоли, болезни печени, крови, прием антикоагулянтов, аутоиммунные заболевания.

Диагностика

В некоторых случаях постановка точного диагноза может быть довольно сложной. Специалисты, при совокупности таких факторов, как травма головы и прогрессирующая потеря сознания, считают, что имеет место черепное кровоизлияние. Врач собирает анамнез, наблюдает клинические проявления травмы и направляет на дальнейшее обследование. Методами визуализации, такими, как КТ и МРТ, лучше всего выявить гематому мозга, определить ее размеры и локализацию. Также используется эхоэнцефалография, когда исследование проводится при помощи ультразвуковых волн. Ангиография мозговых сосудов показывает их целостность, а если есть необходимость, проводят люмбальную пункцию.

Лечение

Часто при гематоме мозга требуется оперативное вмешательство. Его характер зависит от локализации, размера гематомы. Гематому мозга можно удалить одним из таких способов:

Фрезевое отверстие. Если кровь находится в определенной зоне и не происходит ее свертывания, хирург перфорирует черепную коробку и убирает скопление крови отсосом.
Трепанация. При больших объемах гематомы проводят трепанацию части черепной коробки для ее удаления.

При субдуральных гематомах хирургические методы применяются не всегда, так как их размер в основном небольшой и симптомов не наблюдается. Состояние человека поддерживается лекарственными препаратами, кортикостероидами и мочегонными средствами для контроля отека мозга.

Восстановление

После проведения операции проводится курс реабилитации. Назначаются препараты противосудорожного действия для того, чтобы устранить и предупредить возможные судороги, которые могут начаться и через два года после травмы. В течение определенного времени после травмы могут наблюдаться и такие остаточные явления, как нарушения внимания, боли в голове, тревога, потеря памяти.

Период реабилитации после травмы, повлекшей за собой внутричерепную гематому, может занять много времени. Взрослому человеку может понадобиться полгода для полного выздоровления. У детей этот процесс проходит быстрее. Для того, чтобы приблизить момент выздоровления, специалисты рекомендуют соблюдать такие рекомендации. Требуется больше времени отдыхать: высыпаться ночью и выбирать несколько часов для отдыха днем. К обычному распорядку дня надо возвращаться постепенно. Старайтесь уберечь себя от повторной травмы: не занимайтесь активными травмоопасными видами спорта, пока врач не даст свое разрешение. Не занимайтесь самолечением, а строго следуйте тактике лечения, выбранной врачом. Исключите употребление алкоголя полностью. Так как скорость реакции после травмы может быть нарушена, не садитесь за руль, не катайтесь на велосипеде. Записывайте важную информацию, пока полностью не восстановится память.

Гематома головного мозга является одной из разновидностей повреждений головного мозга, которые могут возникнуть при ударе любой силы или проникающего ранения. Результатом повреждения, является скопление крови в определенной области черепа, вследствие разрыва кровеносных сосудов.

Существует несколько разновидностей данной патологии, которые отличаются по своим клиническим признакам. Данная патология в головном мозге является одной из опаснейших состояний, в результате которой не редко требуется хирургическое вмешательство.

Если у человека началась проявляться первая характерная симптоматика, то необходимо в срочном порядке обратиться за врачебной помощью, так как скопившаяся кровь сжимает ткани мозга, что может привести к очень тяжелым осложнениям.

Гематома может возникать не только в результате удара тупым предметом или другого механического воздействия, но также в следующих случаях:

Факторы, способствующие развитию:

Черепно-мозговая травма и сотрясение;
Новообразования (опухоль);
Заболевания печени;
Инфекционные заболевания, оказывающие патологическое влияние на головной мозг:
Аутоиммунные заболевания (системная , сывороточная болезнь и другие);
Гипертоническая болезнь;

Однако все же ключевыми и самыми распространенными факторами являются черепно-мозговые травмы и заболевания сосудов. В некоторых случая развитие гематомы могут способствовать лекарственные препараты – антикоагулянты, которые оказывают влияние на свертываемость крови.

Каждый вид гематомы имеет свою характерную особенность, однако клинические симптомы во многом схожи друг с другом.

Основные симптомы гематомы могут быть следующими:

Головная боль;
Тошнота и рвота c сопровождающимся головокружением;
Слабость, сонливость и нарушения сознания;
Психические нарушения, галлюцинации;
Разный размер зрачков;
Нарушение речевых функций.
Потеря чувствительности одной из сторон тела;

Внутримозговые гематомы встречаются очень редко, сочетаются с тяжелыми ЧМТ (ушибом мозга). Характерна острая клиника с , очаговых и стволовых симптомов.

В тяжелых случаях, например при остром кровоизлиянии могут появиться такие симптомы как летаргия и судороги, а последней стадией . Однако мы рассмотрели общую симптоматику, которая различается в зависимости от вида проявления.

Сейчас же мы рассмотрим такие формы гематом, которые различаются по своим признаками и симптомам.

Субдуральная гематома

Данная разновидность проявляется в большинстве случаев. Субдуральные патологии не ограничиваются в своем развитии и могут располагаться практически над всем полушарием. Основная особенность травмы – это разрыв сосудов.

Впоследствии сгустки крови образую гематому, которые напирает на мозг. При этом прогрессирующем давлении, человек начинает часто терять сознание, что приводит к тяжелым осложнениям всей работы мозга.

Различают 3 вида субдуральной гематомы:

Острая . Данная форма характеризуется постепенным ухудшением состояния больного. Продолжающееся давление на мозг приводит к сбоям работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Эта патология может иметь такие симптомы как головная боль, тошнота и рвота.

Затем начинают проявляться речевая дисфункция, размер зрачков меняется, чувствительность конечностей снижается. Также у человека могут начаться проявляться припадки, а артериальное давление неуклонно повышается, а затем может также резко упасть.

Симптомы при острой форме начинают проявляться непосредственно после травмы.

Подострая. Симптомы данной формы начинают проявляться через 3-14 дней после травмы. После получения травмы происходит разрыв сосуда, и кровь начинает медленно поступать в свободное пространство.

При этом симптоматика может не проявляться в течении этого промежутка времени, однако некоторые пострадавшие начинают испытывать некоторые боли, слабость. С течением времени у человека начинают проявляться симптомы как при острой форме.

Также нередко случается, что данная форма приводит к коме. Если мозг сдавливает настолько, что он доходит до ствола, то происходят наиболее тяжелые и работы сердца, что приводит к скоропостижной смерти человека.

Хроническая . После травмы человек может несколько дней и даже месяцев не ощущать никаких изменений, однако потом начинают проявляться весь комплекс нарушений таких как: нарушение чувствительности в конечностях, нарушение речи или полная потеря речевой функциональности, судороги. Заболевание прогрессирует на протяжении всей жизни пациента.

Данный вид гематомы возникает в месте предполагаемого повреждения, например: ударом или падением. Представляет не меньшую опасность, чем головного мозга. При данной форме происходит скопление крови между костями черепа и твердой оболочки.

Проявление симптомов данного вида зависит от скорости образующего кровоизлияние. Если повреждены артерии, то гематома начинает разрастаться до больших размеров с достаточной высокой скоростью, что вызывает целый ряд симптомов.

Эпидуральные гематомы имеют, как правило, только острую симптоматику. Другие формы встречаются в очень редких случаях у пожилых пациентов.

Следующие признаки и симптомы наиболее характерны для эпидуральной формы:

В месте локализации гематомы, начинает расширяться зрачок и опускаться веко;
Постепенно и появление рвотных позывов;
Начинает проявляться слабость, сонливость, а затем коматозное состояние;
Патологические изменения сердечно-сосудистой системы (увеличение АД, брадикардия);

Нарастающее сдавливание ствола мозга может привести к возникновению резких нарушений дыхания и кровообращения, в результате которых больной может погибнуть.

Лечение данной формы возможно только при хирургическом вмешательстве. Проводится костно-пластическая трепанация для остановки кровотечения, а затем удаление гематомы. Смертность возникает в 10% случаев. У 25% пациентов имеется как субдуральная так и эпидуральная гематомы, что повышает риск смертности до 85%.

Внутримозговая и внутрижелудочковая гематома

Фактором возникновения внутримозговой гематомы является кровотечение из сосудов. Это может быть спровоцировано как разрывом аневризмы, так и резким повышением давление в сосудах. Как будут проявлять себя симптомы при внутримозговой гематоме, зависит от степени повреждения мозга и локализации кровоизлияния.

Сознание пациента может ухудшаться настолько, что он впадает в кому. При данной форме наблюдается такая симптоматика как:

Приступы, сопровождающиеся судорогами;
Нарушение речевых функций, не редко пациент не может произнести ни слова.
Парез.

Внутрижелудочковая гематома является самой редкой, которая может возникнуть у человека. Причины схожи с другими типами, кроме того, что локализация .

При данной форме проявляются такие симптомы как:

Повышение температуры;
Нарушение дыхания;
Повышение артериального давления;
Мышечные спазмы;

Выживаемость при данном типе составляет менее 30% от всех случаев.

Диагностика

Диагностировать гематому очень просто ввиду ее обширности разрастания. Проводятся следующие виды лабораторных и инструментальных методов:

Сбор анамнеза и желательно рассказ свидетелей, которые видели момент получения травмы;
Магнитно-резонансная и компьютерная томография головного мозга (позволяет определить степень разрастания и место локализации патологии);
Эхоэнцефалография;
Церебральная ангиография.
Анализ проявляющихся симптомов.

Лечение

После того как специалист установил окончательный диагноз – гематома головного мозга, то назначается необходимое лечение пациента. Лечение может проходить в двух формах:

Консервативное;
Хирургическое;

Консервативное лечение применяется непосредственно после операции и для снятия симптоматики. При различных проявлениях симптомов под каждый случай применяется следующие группы препаратов:

Для устранения головных болей - обезболивающие (амидопирин, ибупрофен, диклофенак), также при тяжелых головных болях – наркотические анальгетики (морфин, промедол, бупренорфин).
При тошноте и рвоте применяется метоклопрамид;
При отеках – маннитол;
Для улучшения кровообращения и работы сосудов применяются гепарин, а также блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем);

Хирургическое лечение составляет основу для лечения различных гематом. Только этот способ способен спасти жизнь пациенту.

В зависимости от степени повреждения, локализации и типа гематомы, проводятся следующие хирургические операции:

При внутричерепной гематоме, которая достигла больших размеров, проводится трепанация черепной коробки, где гематома подлежит удалению. Стоит отметить, что последствия могут быть, самыми что ни на есть тяжелыми, поэтому врач должен выделить реабилитационному периоду огромное внимание.
В случае если патология приняла субдуральную форму, то тогда проводится костно-пластическая операция. При операции удаляются сгустки крови, после чего оболочка зашивается.

Субдуральная гематома может иметь самые тяжелые последствия после операции. Если организм негативно отреагировал на хирургическое вмешательство, то риск летального исхода существенно повышается.

При эпидуральной форме делается отверстие в черепе, через которое удаляется некоторая часть патологии. После начинают проводить идентичную операцию как при судбдуральной форме.

Возможные последствия гематомы

Последствия гематомы головного мозга могут быть особо тяжелыми . Если не проводить лечение кровоизлияния, то конечный итог в больше половине случаев будет один – смерть.

Наиболее опасным считается выраженный дислокационный синдром с повреждением ствола мозга, а также инфекционно-воспалительные процессы (менингоэнцефалиты) и в том числе рецидив.

Гематома головного субдуральной и эпидуральной формы:

Хроническое чувство усталости, депрессия и нарушения сна;
Серьезные когнитивные расстройства;
Двигательные нарушения, в том числе сопровождающиеся не редким онемением конечностей и их параличом;
Развитие слабоумия (редко), снижение мозговой активности;
Недержание мочи;
Расстройство речевой функциональности, что отражается на возможности чтения и письма;
Резкие перепады настроения (агрессия, смех с внезапным переходом на плач);

И так, можно сделать вывод, развитие гематомы головного мозга может иметь самые тяжелые последствия и можно точно отметить, что это одна из самых опасных и серьезных патологий на сегодняшний день. Так как она возникает в основном в результате травмы, то следует контролировать любое свое действие, чтобы избежать данной тяжелой патологии.

Видео

Мозг человека защищен от внешних повреждений не только черепной коробкой, но и особой жидкостью, которая окружает мягкие мозговые ткани, предупреждая возможное травмирование. Тем не менее, в результате резких ударов головой о твердую поверхность могут повреждаться кровеносные сосуды, как в самом мозге, так и расположенные между черепом и защитной жидкостью. Следствием таких повреждений становится кровоизлияние с развитием гематомы мозга. Скопление крови может образоваться и по другим причинам, например, в результате нарушения мозгового кровообращения – геморрагического инсульта. Учитывая опасность данного состояния, человек с травмой головы должен находиться под контролем врача, ведь при необходимости ему в экстренном порядке проводится операция по удалению гематомы мозга. Расскажем подробнее об этом хирургическом вмешательстве.

Показания и противопоказания

Проводить или не проводить операцию по удалению скопившейся внутри черепной коробки крови должен решать исключительно хирург, который может реально оценить размеры гематомы, ее расположение и состояние больного. Однако существует ряд бесспорных показаний к операции, к которым относятся:

латеральные, а также лобарные и медиальные гематомы больших и средних размеров при ухудшении состояния пациента;
гематома мозжечка, сопровождающаяся гидроцефалией и серьезным ухудшением состояния больного.

Эти операции проводятся с одной единственной целью – спасти жизнь человека.

Напротив, при некоторых состояниях оперативное вмешательство по удалению гематомы противопоказано. К ним относятся:

небольшая гематома, которая не угрожает жизни пациента и не провоцирует неврологических расстройств (операция в данном случае может сопровождаться операционными осложнениями, которые в такой ситуации совершенно неоправданны);
коматозное состояние больного (4 балла по шкале Глазго). В этом случае оперативное вмешательство в 100% случаев приводит к летальному исходу, а потому также не проводится.

Во всех остальных случаях решение об удалении гематомы должен принимать специалист.

Методы удаления гематом

Существует несколько методик удаления скопившейся в черепной коробке крови.

1. Прямое хирургическое вмешательство. Такая операция проводится при лобарной гематоме или же в случаях, когда скопившаяся кровь давит на мозжечок, а состояние больного резко ухудшается. Специалист при этом осуществляет костно-пластическую трепанацию, при которой на месте прилежания гематомы к черепу формируется небольшое отверстие. Сгусток крови при этом удаляется при помощи аспирации (засасывания жидкости под воздействием пониженного давления). После этого полость раны обрабатывается хлоридом натрия. Если же у больного развивается отек мозга и выраженная внутричерепная гипертензия, хирурги прибегают к широкой трепанации черепа.

2. Стереотаксическая операция. При этом малоинвазивном методе в полость гематомы при помощи специальной навигационной системы вводится тонкая трубка (канюля), через которую и удаляется скопившаяся жидкость. К минусам данного вмешательства следует отнести то, что в отличие от прямого вмешательства, эта операция не позволяет качественно проводить гемостаз (остановку кровотечения из сосудов), а значит, повышается вероятность рецидивов.

3. Пункционно-аспиральное удаление. Такой метод борьбы с гематомой мозга подходит для неосложненных случаев, а значит при стабильном состоянии больного и отсутствии выраженного давления на мозговые структуры. Через тонкое отверстие в черепе врач вводит канюлю и методом аспирации удаляет половину или треть скопившейся жидкости. После этого в черепе пациента оставляют катетер до следующего откачивания, которое проводится через 2 суток. В этот период в полость гематомы вводятся фибринолитики, которые разжижают сгустки крови и облегчают процесс аспирации.

Единое мнение по вопросу показаний и противопоказаний к удалению внутримозговых гематом отсутствует, в связи с чем хирургическая активность при этой патологии в разных клиниках варьирует в довольно широких пределах.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Показания и противопоказания к операции зависят главным образом от размера гематомы, её локализации и состояния больного.

Бесспорными показаниями к оперативному удалению гематом считают следующие.

Гематомы мозжечка с компрессией IV желудочка, дислокацией ствола и гидроцефалией при ухудшающемся состоянии больного.
Лобарные и латеральные гематомы средних и больших размеров при ухуд- шающемся состоянии больного.

В этих случаях цель операции - спасение жизни больного.

Операция не показана в следующих случаях.

Коматозное состояние при оценке по шкале Глазго 4 балла и менее (за исключением гематом мозжечка) - при операциях летальность у таких больных достигает 100%.
Небольшие размеры гематомы или минимальный неврологический дефицит - при удалении гематомы могут развиться различные интра- и послеоперационные осложнения, которые не оправданны, так как гематома не угрожает жизни больного и не вызывает неврологических расстройств.

В остальных случаях решение об операции принимают индивидуально в зависимости от совокупности различных факторов.

СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Операция удаления гематомы в подавляющем большинстве случаев направлена на спасение жизни больного, то есть при соответствующих показаниях её следует выполнять без промедления. В некоторых случаях операцию можно выполнить для ускорения и улучшения функционального восстановления при небольших и средних гематомах с явным неврологическим дефектом. Такие операции про водят в плановом порядке.

МЕТОДЫ УДАЛЕНИЯ ГЕМАТОМ

Существует несколько методик удаления внутримозговых гематом. Выбор метода зависит от локализации и размеров гематомы. Операции проводят в условиях общей анестезии.

Прямое хирургическое вмешательство показано главным образом при лобарных гематомах с ухудшающимся состоянием больного, признакам и дислокации мозга, а также при гематомах мозжечка. Возможны 2 варианта доступа к гематоме.

При первом путём костно-пластической трепанации формируют небольшое трепанационное отверстие и проводят энцефалотомию непосредственно в месте наиболее близкого прилежания внутримозговой гематомы к коре головного мозга.

Гематому удаляют путём аспирации и промывания раны раствором натрия хлорида.

Плотные сгустки крови можно удалить окончатым пинцетом. Гемостаз осуществляют путём коагуляции сосудов, в полость удалённой гематомы укладывают гемостатическую марлю или губку.

Больным с выраженной внутричерепной гипертензией и отёком мозга целесообразно сразу выполнять широкую трепанацию черепа, а при сохраняющемся после удаления гематомы отёке про изводить пластику оболочки и удалять костный лоскут (рис. 19-24) .

Рис. 19-24. Удаление внутри мозговой гематомы прямым доступом: а - при кт диагностирована большая смешанная внутри мозговая гематома левого полушария мозга; б - кт после удаления гематомы .

Стереотаксическое удаление целесообразно проводить при медиальных и смешанных инсультах, так как это более щадящая операция. Суть метода заключается во введении в полость гематомы канюли небольшого диаметра (≤ 6 мм) с использованием специальных навигационных систем. При стереотаксическом удалении гематом невозможно про ведение тщательного гемостаза, поэтому рецидивы гематомы при использовании этого метода возникают чаще. чем при прямом удалении.

При латеральных и смешанных инсультах у больных с относительно стабильным состоянием при отсутствии выраженной дислокации срединных структур возможно пункционно-аспирационное удаление гематомы. При этой операции в полость гематомы вводят тонкую канюлю и проводят активную аспирацию крови из этой полости. Рекомендуют удалять приблизительно треть или половину объёма гематомы, что определяют по интраоперационной КТ или путём примерных расчётов. После частичного опорожнения гематомы катетер закрывают и оставляют в ране. Повторную аспирацию про водят в зависимости от данных КТ. Катетер может находиться в ране в течение 2-3 сут. Пункционно-аспирационный метод может быть дополнен введением в полость гематомы фибринолитиков с целью лизировать сгустки и облегчить аспирацию крови (рис. 19-25).

Рис. 19-25. Удаление внутри мозговой гематомы пункционно-аспирационным методом: а - большая смешанная внутри мозговая гематома на 5-е сут после кровоизлияния; б - 2-е сут после операции: видно уменьшение обьёма гематомы после аспирации на фоне введения проурокиназы (стрелкой указано положение дренажной трубки); в - КТ через 7 дней после операции .

Введение фибринолитиков наиболее эффективно в течение первых 5 сут после инсульта. При этом необходим постоянный контроль свёртывающей системы крови, чтобы предупредить системное воздействие препарата.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ

В послеоперационном периоде необходимы снижение АД и его стабилизация.

Высокое АД может провоцировать продолжение или рецидив кровотечения. При снижении АД необходимо учитывать, что у лиц, страдающих гипертонической болезнью, граница ауторегуляции мозгового кровотока сдвинута в сторону более высоких показателей, поэтому рекомендуют снижать АД до среднего значения - 130 мм рт.ст. Для лучшего контроля АД рекомендуется применение легкотитруемых гипотензивных препаратов. При уменьшении АД ниже рекомендуемю значений необходимо ввести изотонические или коллоидные растворы под контролем центрального венозного давления, использовать вазопрессоры.

Основная сложность при послеоперационном ведении больных - борьба с отёком мозга, сохраняющимся в течение 1-2 нед после операции. Лечить отёк мозг, рекомендуют в условиях контроля внутричерепного давления с помощью вентрикулярного или паренхиматозного датчика. При внутричерепном давлении более 20 мм рт.СТ. показано применение осмодиуретиков (маннитол + фуросемид при осмолярности плазмы <310 ммоль/л) , возможно использование кратковременной гипервентиляции с pCO 2 30-35 мм рт.ст. Используют также миорелаксанты и барбитураты. Применение глюкокортикоидов нецелесообразно.

Помимо удаления гематом, при геморрагическом инсульте может возникнуть необходимость в дренировании желудочков. Наложение наружных вентрикулярных дренажей показано при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, в случаях окклюзионной водянки при консервативном ведении больных с гeматомами мозжечка.

ОСЛОЖНЕНИЯ

К осложнениям операций по удалению гематом относят прежде всего рецидив кровотечения после операции. Его наблюдают в 10-20% случаев.

Для больных с геморрагическим инсультом, имеющих, как правило, соматиче· ски отягощённый анамнез, типичны разнообразные соматические осложнения, обусловленные декомпенсацией имеющихся заболеваний.

ИСХОДЫ И ПРОГНО3

Летальность после удаления внутри мозговых гематом гипертонического генеза в среднем составляет около 50%. При малоинвазивных вмешательствах летальность значительно ниже и составляет 20-30%. Основными причинами смерти больных после операции становятся отёк мозга, рецидив кровотечения и соматические осложнения.