Комбинированная и сочетанная травма. Множественные и сочетанные повреждения (травмы)

Сочетанная травма включает в себя самые различные диагнозы, характерные для людей, выживших после тяжелых травматических влияний на многочисленные органы и области тела. Здесь прежде всего выделяют повреждения, при которых наряду со сложными и внутренних органов имеются серьезные нарушения в области опорно-двигательного аппарата.

Основные причины получения сочетанных травм

Сочетанная травма чаще всего возникает вследствие серьезных аварий, падений с большой высоты или по причине насильственных действий. Согласно неутешительной статистике основная масса сочетанных травм в тяжелой форме приходится на пеших участников ДТП. В то же время наиболее частые случаи наблюдаются при падениях с высоты.

Если говорить о пострадавших от насильственных действий, то для таких ситуаций характерны серьезные черепно-мозговые и лицевые травмы наряду с повреждениями позвоночника, внутренних органов.

Клиническая картина

Сочетанная травма может отличаться самыми разнообразными симптомами, которые зависят в первую очередь от локализации наиболее критических повреждений, наличия кровопотери, травматических шоковых состояний, расстройств деятельности мозга, нарушения работы сердца,

Общая клиническая картина при получении сочетанных травм определяется на основе ведущего повреждения, наличие которого скрывает в себе угрозу для жизни. Впрочем, нередки случаи, когда имеется несколько равноценных по степени опасности ведущих повреждений.

Виды сочетанных травм

Существует простейшая классификация сложных сочетанных политравм, которая наиболее приемлема в случае необходимости определения степени повреждений врачами неотложной помощи.

Исходя из характера ведущего повреждения сочетанные травмы классифицируются следующим образом:

открытые или закрытые травмы головного мозга и черепной коробки в сочетании с повреждениями того же характера других областей тела, например грудного, чревного отдела, конечностей, таза;
открытые или закрытые травмы в области грудной клетки, сочетающиеся с черепно-мозговыми повреждениями;
открытые или закрытые травмы чревной полости, области головы, позвоночника, конечностей;
сложные травмы позвоночника в сочетании с повреждениями других отделов: головного мозга, живота, таза, груди;
серьезные повреждения области таза, сочетающиеся с черепно-мозговыми, чревными, грудными травмами.

Множественная и сочетанная травма

Наличие множественной травмы в случае присутствия сознания пострадавшего может приводить к формированию так называемых псевдодоминантных повреждений. Подобное состояние нередко заставляет пациента сосредоточиваться на менее тяжелых повреждениях, отвлекая врача от постановки правильного диагноза.

Предотвратить диагностическую ошибку при получении множественной травмы позволяет неотложное проведение мануального и рентгеновского обследования всего скелета.

В случае отсутствия сознания при получении множественной политравмы в первую очередь проводится обследование на наличие повреждений в области грудной клетки, отделов позвоночника, брюшной полости, черепных и тазовых костей. В то же время поводом к выполнению рентгеновской диагностики конечностей может стать присутствие ссадин, отеков, гематом, нехарактерной для стабильного состояния подвижности конечностей.

Первая неотложная помощь

Тяжелая сочетанная травма относится к повреждениям, при которых стабилизация состояния пострадавшего во многом зависит от скорости предоставления первой неотложной помощи. Для транспортировки пациента в случае получения сочетанной травмы требуются жесткие носилки, что позволяет сократить вероятность закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, а также избежать западения языка или Параллельно область носоглотки очищается марлевыми салфетками либо медицинским отсосом жидкостей. Тяжелая сочетанная травма может потребовать открытия ротовой полости специальным роторасширителем.

Далее при отказе легких производится рот в рот или с помощью аппарата КИ-ЗМ. При немедленной, неотложной, а главное, правильной помощи благодаря выполнению вышеуказанных мероприятий у пострадавшего восстанавливается дыхание, после чего обычно наступает осознанное состояние.

После доставки пострадавшего в отделение сочетанной травмы для стабилизации жизненно важных функций организма требуется введение полиглюкина, преднизолона, гидрокортизона. При наличии тяжелых ранений конечностей с возникновением артериальных кровотечений накладывается жгут.

Сочетанная травма у детей или у человека в крайне тяжелом состоянии, при котором наблюдается низкое артериальное давление, требует введения инсулина, инъекций в вену 40%-й глюкозы без прекращения подачи полиглюкина с гормонами.

При возникновении периферического пульса и стабилизации давления на уровне до 80 мм рт. ст. в случае наличия комбинаций переломов конечностей не рекомендуется тратить время на наложение шин. Вместо этого основное внимание сосредоточивается на предотвращении отказа жизненно важных органов.

Автор записи: Пользователь удален
Вопрос: В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) водитель получил многочисленные ушибы мягких тканей, ушибленные и резаные раны мягких тканей лица. Доставлен в постоянно действующий трас-совый здравпункт сотрудником ГИБДД, который оказал первую медицинскую помощь (ввел раствор аналь-гина 50%-2 мл, кордиамин 2 мл и наложил на раны асептическую повязку, используя И.П.П.).
Осмотревший пострадавшего фельдшер установил: пострадавший бледен, на вопросы отвечает неохот-но, тихо и немногословно. Жалуется на головокружение, шум в ушах, тошноту, мелькание "мушек" перед глазами. Дыхание поверхностное, до 30 дыхательных движений в 1 минуту, АД 90/50 мм рт. ст. При осмот-ре грудной клетки, конечностей достоверных признаков перелома костей не обнаружено. Осмотр живота выявил отсутствие напряжения передней брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины и наличия свободной жидкости в брюшной полости. Экспресс анализ крови показал уровень Нв 134 г/л.
Задание: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения основного диагноза и возможных сопутствую-щих патологий.
Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи и эвакуации пострадавшего
Ответ: На основании обстоятельств полученной травмы со слов сотрудника ГИБДД и пострадавшего и объ-ективных данных можно поставить предположительный диагноз: травматический шок II степени, тор-пидная фаза, на почве многочисленных ушибов мягких тканей, ранений лица и перенесенного стресса.
Дополнительные симптомы
Отсутствие видимых признаков повреждения костей, внутренних органов, неврологической симптома-тики локального характера (что наблюдается при ушибе, сдавлении головного мозга), повреждения костей черепа, и разрыва ткани легких (гемопневмоторакс). При наличии перечисленных симптомов предположи-тельный диагноз наиболее вероятен. Время пребывания пострадавшего в здравпункте в течение 30 минут показало улучшение его общего состояния с учетом проведенных лечебных мероприятий.
3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи:
введение 2%-2 мл промедола;
введение сердечно-сосудистых препаратов (раствора кордиамина 2 мл) и дыхательного аналептика (5% раствора эфедрина гидрохлорида 1 мл).
оксигенотерапия через носовой катетер;
грелки с холодной водой на наиболее травмированные участки тела;
горячее питье (чай, кофе);
поскольку трудно исключить сотрясение головного мозга, пострадавшему показано в/в введение 25% раствора сульфата магния и 40%- раствора глюкозы 40 мл;
транспортировка в положении лежа на спине с повернутой на бок головой в нейрохирургическое отделение.
4. Диагностические и лечебные мероприятия в стационаре:
Ro-графия черепа и органов грудной клетки;
консультация врача - хирурга;
повторный общий анализ крови и общий анализ мочи;
строгий постельный режим;
продолжение лечебных мероприятий по устранению дыхательной недостаточности, нарушений гемоди-намики, функции эндокринных желез, витаминной недостаточности; стимуляция диуреза и устранение пси-хо-эмоциональных нарушений (транквилизаторы, седативные и снотворные препараты), лечение механиче-ских повреждений мягких тканей (перевязки, антибиотикотерапия, физиотерапия).
5. Пункция подкожной гематомы проводится согласно алгоритму.

Комбинированная и сочетанная травма

Сочетанные, комбинированные, и множественные травмы относят к числу наиболее тяжелых повреждений с высокой смертностью, как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.

Сочетанная травма – Это одновременное повреждение разных систем органов (не менее двух анатомических зон) в результате механического воздействия. Например, когда у человека одновременно диагностируются переломы и черепно-мозговая травма или сочетание переломов с повреждением печени.При сочетанной травме всегда повреждается 2 и более органа. Придерживаются условного деления человеческого тела на 7 зон:

голова;
грудная клетка;
живот;
позвоночный столб;
верхние и нижние конечности;

При сочетанной травме одновременно могут быть повреждены:

несколько внутренних органов, но в разных зонах;
внутренние органы и опорно-двигательный аппарат;
опорно-двигательный аппарат, нервы и сосуды.

Причины возникновения

Наиболее распространенные причины (источники) получения сочетанных повреждений и их характер:

Дорожно-транспортное происшествие . Наиболее частые повреждения:

у водителя вследствие сдавливания рулевой колонкой: переломы ребер, грудины, ушиб сердца;
у пассажиров: черепно-мозговая травма, перелом ребер, разрывы легкого, селезенки, печени;
закрытая травма грудной клетки из-за ремней безопасности: переломы ребер множественного характера, разрыв аорты, кровоизлияния;
у пешехода, попавшего под машину: черепно-мозговая травма, разрыв печени, мочевого пузыря, селезенки, бамперный перелом (голеней), перелом тазовых костей.

Падение . В результате, как правило, возникают разрывы внутренних органов (печени, почек, селезенки), переломы рук, ног, позвоночника, черепно-мозговая травма.
Производственная травма . Обычно проявляется в сильном сдавливании тела, в результате которого случаются закрытые травмы грудной клетки и живота, сдавление верхней полой вены, разрывы органов брюшной полости, краш-синдром (длительное раздавливание тканей).
Избиение . Наиболее частые повреждения: перелом ребер, разрыв внутреннего органа (легкого, почек, тонкой кишки, селезенки, печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря).

Клиника

Особенность данного вида травмы заключается в синдроме взаимного отягощения. Он подразумевает, что при тяжелой травме возникает общая патологическая ситуация, которую дополнительно усугубляет и отягощает каждое повреждение, отдельно взятое. Но сама эта патологическая ситуация тоже усугубляет течение каждой отдельно взятой травмы, вследствие чего она протекает намного тяжелее, чем могла, если бы была единичной (изолированной).Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависеть как от локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопотери, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы. Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму классифицируют следующим образом:

Сочетанная травма черепа;

Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

Сочетанная травма внутренних органов.

При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тяжелой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза, позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступают мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие шок, который при сочетанной травме имеется.
Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться симптомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних органов.
Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, отрывах конечностей.

Множественными - называют такие травмы, когда имеются два и более повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.).

Комбинированная травма

Повреждения по комбинированному типу – это такие, которые человек получает в результате воздействия нескольких факторов: одного механического и не менее одного немеханического характера (термического, химического, радиационного).

Примеры комбинированных повреждений: перелом руки, ноги или другой кости в сочетании с ожогом; рана, ожог и радиоактивное поражение и т.п. Комбинированные поражения встречаются обычно в военное время, на производстве или при природных катастрофах: землетрясениях, пожарах и т.д. Обычно они носят групповой характер.

Основные симптомы

Травматическая болезнь. Такое системное нарушение в организме называют еще истощением. При этом состояние человека во многом зависит от здоровья и возраста. Если нарушены жизненно важные органы, то не исключен и летальный исход.
Патологические изменения. Они могут носить локальный или общий характер и зависят от вида травмы, а также общего состояния организма.
Болевой синдром. Как правило, он очень ярко выражен. Может спровоцировать развитие шокового состояния.
Кровопотеря. При травмах комбинированного типа пострадавшие обычно теряют значительный объем крови.
Нарушение дыхания. Острая дыхательная недостаточность наблюдается, например, при пожаре, взрывах, завалах и т.п.
Шоковое состояние. Ситуация, предшествующая травме, и болевой синдром являются для человека сильным стрессом.
Интоксикация. Обычно у пострадавших нарушается метаболизм, начинается распад поврежденных тканей, вследствие чего организм не может бороться с токсинами.

Если же травма нанесла значительный ущерб пострадавшему, применяется термин «политравма ».При политравме человек имеет не менее одного повреждения, опасного для жизни. Для оценки состояния пострадавшего в этом случае применяют расчет по шкале AIS. Расчет дает балльную оценку состояния, где балл «4» оценивается как состояние, опасное для жизни, а «5» – как критическое.

Первая неотложная помощь

Тяжелая сочетанная и комбинированные травмы относятся к повреждениям, при которых стабилизация состояния пострадавшего во многом зависит от скорости предоставления первой неотложной помощи. Обследование проводят одновременно с началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая состояние, спасатель прежде всего должен опираться на следующие параметры: сознание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, артериальное давление), дыхание (число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания, инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекращающих дыхание). Полость рта и глотки очищают марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец. При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают искусственное дыхание либо мешком Амбу, либо «рот в рот» (при отсутствии самостоятельного дыхания). В случае отсутствия пульса на магистральных сосудах- непрямой массаж сердца. При ранении крупных артерий накладывают жгут. Пострадавшему одевают шину-воротник Шанца (в случаях подозрения на травму головы и шейного отдела позвоночника). При некоторой стабилизации АД на уровне 70-80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия) приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких костей не стоит.
На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатыми бинтами, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопластырем.

Для транспортировки пациента в случае получения сочетанной травмы требуются жесткие носилки, что позволяет сократить вероятность закупорки дыхательных путей кровью, рвотными массами, а также избежать западения языка или нижней челюсти.
Госпитализацию пострадавших осуществляют в реанимационное отделение.

Политравма - одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

¦ сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

¦ множественные травмы - несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезенки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);

¦ комбинированные травмы - повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями - механическими, термическими, радиационными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По механизму повреждения:

¦ транспортные происшествия - 70%;

¦ падения с высоты - 25%;

¦ производственные аварии и прочие причины -5%.

Летальность при политравме - 15-40%.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

¦ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объ ема (калибр поврежденного сосуда, количество излившейся крови, уро вень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30-50 мл/мин.). Профуз ные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в тече ние нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

Обязательные симптомы травматического шока - снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы - ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700-800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестает определяться на периферических артериях дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца.

По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. - 1,8-2 л, при 60 мм рт.ст. - 2,5-3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

При наличии возрастных (или приобретенных) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

¦ Мозговая кома - основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.

¦ Острая дыхательная недостаточность - основное нарушение при соче-танной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности - нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих легких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов ребер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

¦ Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах легких с легочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии - сегментарный долевой или тотальный ателектаз легкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства - лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

¦ ведущее (доминирующее) повреждение - повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении дает леталь ность более 20%;

¦ менее тяжелые повреждения - не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

¦ прочие повреждения - травмы, требующие амбулаторного лечения;

¦ осложнения травматического и нетравматического генеза;

¦ сопутствующие серьезные заболевания;

¦ возраст.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

¦ 1-я группа - сочетанная ЧМТ;

¦ 2-я группа - сочетанная травма спинного мозга;

¦ 3-я группа - сочетанная травма груди;

¦ 4-я группа - сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

¦ 5-я группа - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

¦ 6-я группа - сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

¦ 7-я группа - сочетанная травма без ведущего повреждения. Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при ведены ниже.

¦ 1-я группа: тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжелая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

¦ 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

¦ 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжелой степени.

¦ 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

¦ 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

¦ 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесенную другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.).

1. Сочетанная травма головного мозга

Основное повреждение - тяжелая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорно-двигательного аппарата (60%), переломов ребер (40%), ранений мягких тканей (15%), Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10-15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

2. Сочетанная травма спинного мозга

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорнодвигательного аппарата (70%), ребер (20%), ранения мягких тканей (10%).

Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, т.е. дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны.

При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии. Повреждение выше CIV приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Повреждение спинного мозга на уровне ThMV, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и внезапную остановку сердца.

При повреждении спинного мозга ниже Thvll расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.

3. Сочетанная травма груди

Основные повреждения - большой гемоторакс, напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы легких с легочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы ребер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга легкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%).

Главное патофизиологическое нарушение - тяжелая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено.

Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания ее. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

Это один из основных видов травматических повреждений при массовых повреждениях - землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др.

4. Сочетанная травма живота

Основные повреждения - травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов брыжейки, главный результат которых - истечение крови в полость брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства - наружно-внутренние разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложненными переломами ребер, сотрясением головного мозга.

Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов - 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором - выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.

5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших - нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечности, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде легкой черепной травмы, переломов ребер, забрюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление - классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность.

6. Сочетанная травма двух и более полостей (областей)

Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трех областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.

7. Сочетанная травма без основного повреждения

В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно. Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок II, редко III стадии) и относительно легко поддается коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после устранения причин (например, анестезии переломов ребер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций - дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное - уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.

Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов (табл. 13-12).

Таблица 13-12. Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале

При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмы составляет более 80%, 9-12 баллов - от 40 до 80%, 6-9 - 7 до 40%, 3-6 - менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей, углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Пострадавший в сознании

¦ Сдуть воздушный мешок.

¦ Отстегнуть мешок безопасности.

¦ Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее положение пострадавшему.

¦ Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние).

¦ При признаках переломов:

Шейных позвонков - запретить сгибание и повороты головы;

Ребер - полусидячее положение;

Поясничных позвонков - опустить сиденье максимально низко, положение пострадавшего строго на спине;

Переломы верхних конечностей - положить руку вдоль туловища;

Переломы нижних конечностей - устранить поворот стопы кнаружи и в нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповрежденной при помощи кусков бинта, ремня, галстука, платка.

¦ Если есть раны с сильным кровотечением - наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручными средствами.

¦ При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить пострадавшего (!).

Пострадавший без сознания

¦ Сдуть воздушный мешок.

¦ Отстегнуть ремень безопасности.

¦ Опустить спинку сиденья.

¦ Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).

¦ Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом - очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперед челюсть, не поить (!).

¦ При признаках переломов конечностей - иммобилизация (см. выше).

¦ При ранах с кровотечением - наложение тугой повязки.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)

¦ Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые Указывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.

¦ Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограничено.

* Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении ЛЦ вследствие шока и внутренней кровопотери.

¦ 46-5Трудно ли дышать? При переломах ребер пострадавший не может глубо ко вздохнуть, дышит часто и поверхностно.

¦ Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повреждения спинного мозга.

¦ Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объема и интенсивности кровотечения.