Острая перемежающаяся порфирия — диагностика и лечение. Порфирия и ее острые формы

Патогенез Острой перемежающаяся порфирии:

Клинические проявления болезни характеризуются накоплением в нервной клетке токсического вещества 8-аминолевулиновой кислоты. Данное соединение концентрируется в гипоталамусе и тормозит активность мозговой натрий-калий-зависимой аденозинфосфатазы, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны и нарушает функцию нерва.

В дальнейшем развиваются демиелинизация нервов, аксональная нейропатия, что и обусловливает все клинические проявления болезни.

Симптомы Острой перемежающаяся порфирии:

При острой порфирии поражается нервная система по типу тяжелого полиневрита. Он начинается с болей в конечностях, затруднений в движениях, связанных как с болью, так и с симметричными двигательными нарушениями, прежде всего в мышцах конечностей. Если в патологический процесс вовлекаются мышцы запястья, лодыжки, кисти, то могут развиться почти необратимые деформации. При прогрессировании процесса возникает парез в четырех конечностях, в дальнейшем возможны паралич дыхательной мускулатуры и смерть.

Также в процесс вовлекается ЦНС, в результате поражения которой появляются судороги, эпилептиформные припадки, бред, галлюцинации.

У большинства больных повышается артериальное давление, возможна выраженная артериальная гипертония с повышением как систолического, так и диастолического давления.

Врач должен отменить прием некоторых, на первый взгляд, безобидных лекарств, таких как валокордин, белласпон, беллоид, теофедрин, содержащих фенобарбитал, что может обострять болезнь. Обострение данной формы порфирии также наступает под влиянием женских половых гормонов, противогрибковых препаратов (гризеофульвина).

Тяжелые неврологические расстройства часто являются причиной летального исхода, однако в некоторых случаях неврологическая симптоматика идет на убыль, в дальнейшем наступает ремиссия. В связи с такой характерной клинической картиной заболевания его назвали острой перемежающейся порфирией.

Следует отметить, что далеко не у всех носителей патологического гена болезнь проявляется клинически. Нередко у родственников больных, особенно у мужчин, есть биохимические признаки болезни, однако нет и не было никаких клинических симптомов. Это латентная форма острой перемежающейся порфирии. У таких людей при воздействии неблагоприятных факторов может наступить тяжелое обострение.

Диагностика Острой перемежающаяся порфирии:

Дифференциальная диагностика острой перемежающейся порфирии проводится с другими, более редкими, формами порфирии (наследственной копропорфирией, вариегатной порфирией), а также со свинцовым отравлением.

При свинцовом отравлении характерны боли в животе, полиневрит. Однако свинцовое отравление в отличие от острой порфирии сопровождается гипохромной анемией с базофильной пунктацией эритроцитов и высоким содержанием железа сыворотки. Для острой порфирии анемия не характерна. У женщин, страдающих острой порфирией и меноррагиями, возможна хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, сопровождающаяся низким содержанием железа сыворотки крови.

Лечение Острой перемежающаяся порфирии:

Ряд лекарственных средств (в первую очередь глюкоза), используемых при острой перемежающейся порфирии, направлен на уменьшение выработки порфиринов. Рекомендуется диета с высоким содержанием углеводов, внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (до 200 г/сут.).

Значительный эффект в тяжелых случаях дает введение гематина, однако препарат иногда вызывает опасные реакции.

В тяжелых случаях острой порфирии, при нарушении дыхания больные нуждаются в длительной управляемой вентиляции легких.

В случае положительной динамики, а также при заметном улучшении состояния больных в качестве восстановительной терапии применяют массаж, лечебную гимнастику.

В ремиссии необходима профилактика обострений, прежде всего исключение средств, вызывающих обострения.

Прогноз в случае поражения нервной системы достаточно серьезный, особенно при использовании искусственной вентиляции легких.

Если заболевание протекает без тяжелых нарушений, прогноз достаточно хороший. Нередко удается добиться ремиссии у больных с тяжелыми тетрапарезами, психическими нарушениями. Необходимо обследовать родственников больных для выявления биохимических признаков порфирии. Всем больным с латентной формой порфирии следует избегать лекарств и химикатов, вызывающих обострение порфирии.

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) — это наследственное заболевание, относящееся к группе порфирий, в основе которых лежит нарушение биосинтеза гема, что ведет к накоплению в органах и тканях порфобилиногена (ПБГ) и δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК), оказывающих токсическое воздействие на организм и обуславливающих типичную клиническую симптоматику. Заболевание обычно манифестируется в молодом и зрелом возрасте, и из всех видов порфирий именно ОПП выделяется неблагоприятным прогнозом. Примерно один человек из 20 тысяч является бессимптомным носителем патологического гена, а каждый из 100 тысяч страдает ОПП. Трудность диагностики ОПП заключается в том, что она протекает под маской неврологических и психических заболеваний.

ОПП передается по аутосомно-доминантному типу, связанному с мутацией генов 11 хромосомы и генетическим дефектм уропорфириногенсинтетазы, что приводит к резкому увеличению ПБГ, АЛК и дисфункции периферической нервной системы и ЖКТ. У большинства носителей патологического гена, болезнь на протяжении жизни может так и не проявиться, однако различные неблагоприятные факторы способствуют ее манифестации. К ним относятся:

• различные лекарственные препараты;
• ядохимикаты;
• алкогольная интоксикация;
• предменструальный период;
• беременность;
• ограничение потребления пищевых продуктов;
• инфекционные заболевания;
• стрессы.

Под воздействием этих факторов болезнь принимает острое течение, которое делает возможным ее верификацию. Следует отметить, что при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении этого недуга, умирает 60 человек из каждых ста заболевших. В то же самое время, своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют спасти подавляющее большинство больных, сохранив им приемлемое качество жизни.

Симптомы острой перемежающейся порфирии

• длительные, приступообразные боли в брюшной полости;
• тошнота;
• рвота;
• задержка стула;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• повышение артериального давления;
• снижение тонуса мышц;
• боли в конечностях;
• снижение кожной чувствительности;
• дисфагия;
• потеря голоса;
• параличи и парезы;
• паралич дыхания;
• инсомния;
• эмоциональная нестабильность;
• склонность к депрессии;
• истероидный тип личности;
• спутанность сознания;
• зрительные и слуховые галлюцинации;
• судорожные припадки;
• фотосенсибилизация;
• гиперпигментация кожи;
• окраска мочи во все оттенки красного цвета.

Особенно тяжело СПП протекает во время беременности и часто заканчивается летально.

Диагностика

При наличии характерной клинической симптоматики проводятся следующие подтверждающие исследования:

• Реакция мочи с реактивом Эрлиха положительная.
• Определение общих порфиринов, ПБГ и АЛК в моче: уровень повышен.
• Определение общих порфиринов в кале: уровень повышен.
• Молекулярно-генетическое исследование: выявление носительства мутантного гена.

В период реконвалесценции и ремиссии все показатели нормализуются, что в большинстве случаев не позволяет верифицировать заболевание.

Лечение острой перемежающейся порфирии

Начинается с устранения провоцирующих факторов, ограничением в рационе жиров и увеличением количества углеводов. При амбулаторном лечении больные обычно принимают сухой порошок глюкозы. Патогенетическая медикаментозная терапия проводится препаратом Нормосанг в/в в дозе 3-4 мг/кг в сутки в течение от 4 до 8 суток подряд, что приводит к купированию приступа ОПП. В острой фазе ОПП применяется циметидин в дозе 800 мг в день, продолжительность терапии которым определяется индивидуально. Назначаются гемодиализ, плазмаферез, гемоперфузия. Женщинам купируют наступление менструаций. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию неврологической, психотической симптоматики, купирование болевого синдрома, снижение артериального давления, купирование тахикардии. Обязательны: соблюдение личной гигиены, массаж, ЛФК. Чем в более молодом возрасте началось заболевание, тем серьезней прогноз. Всем больным и их ближайшим родственникам рекомендуется носить с собой памятку о наличии у них порфирии, для предотвращения введения провокативных лекарственных препаратов в случае оказания ургентной медицинской помощи.

Генетические патологии являются самыми сложными и тяжелыми, так как полностью избавиться от них невозможно. Одной из таких болезней является острая перемежающаяся порфирия. Это наследственно обусловленное заболевание, при котором в крови увеличивается количество порфиринов. Такой тип патологии считается одним из самых распространенных среди всех видов генетических порфирий.

Во время заболевания происходит накопление токсических веществ в органах человека. Чаще всего диагностируется патология у представительниц слабого пола. Причем спровоцирована она может быть беременностью и родами.

Симптоматика болезни

Если у пациента развивается острая перемежающаяся порфирия, симптомы таковы:

• Онемение некоторых участков кожи.
• Полиневрит (множественные повреждения нервных окончаний).
• Сыпь.
• Покраснение и отечность кожи.
• Пигментация и пузыри на тех участках кожи, которые обычно открыты.
• Микроцист (уменьшение объема мочевого пузыря, при котором отмечается стойкое нарушение его функций).
• Психоз.
• Органические патологические изменения в печени, которые влияют на ее функциональность.
• Малокровие.
• Кома.
• Болевые ощущения в области живота, причем очень сильные. Сопровождаются они дополнительно тошнотой и рвотой.
• Разрушение ногтевых пластин.
• Повышение давления.
• Нарушение мочеиспускания.
• Спутанность сознания, страх, галлюцинации.
• Паралич дыхательных мышц.

Нужно отметить, что первые признаки наблюдаются у больного в возрасте от 20 до 40 лет в виде приступов. Причем они могут повторяться часто или случаться всего раз за всю жизнь. Если приступ патологии развивается, то могут появляться нарушения со стороны ствола мозга, нервов черепа (глазодвигательного и лицевого), вегетативной НС.

Симптомы порфирии проявляются далеко не у всех носителей. Например, 80 % из них вообще могут и не подозревать о проблеме. Особенностью приступов заболевания является то, что при всех ее формах у пациента моча меняет цвет и становится розовой, бурой или даже красной.

Острые формы порфирий встречаются достаточно редко. Симптоматика заболевания выражается по-разному.

Диагностика патологии

В случае с таким заболеванием, как острая перемежающаяся порфирия, диагностика должна быть тщательной. В основном используются лабораторные анализы мочи и крови, которые должны выявить количество порфобилиногены, уровень порфирина в плазме. Если хоть одна проба оказалась патологической, то больному может быть назначено дополнительное обследование.

Например, важно сделать рентгенографию брюшной полости, которая поможет выявить непроходимость кишечника. Кроме того, есть некоторые диагностические критерии, которые помогут поставить диагноз максимально точно:

1. В период приступа: с мочой очень быстро выводится ПБГ и АЛК.
2. Во время ремиссии может быть сделан скрининг на степень снижения активности дезаминазы.

В любом случае диагноз должен быть дифференциальным, чтобы терапия болезни была действительно эффективной. Если обследование было сделано неправильно, а лечение оказалось неэффективным, то пациента ожидает летальный исход (в 60 % случаев).

Важно также, чтобы анализы сдали все члены семьи больного. Это поможет в дальнейшем предупредить развитие порфирии у потомков.

Как развивается заболевание?

Механизм развития патологии достаточно прост. Гем - небелковая часть гемоглобина - под воздействием определенных факторов способен превращаться в высокотоксичное вещество. Оно, в свою очередь, разъедает ткани под кожей.

Вследствие этого покров начинает становиться коричневым, истончаться. С течением времени кожа у больного покрывается ранами и язвами, особенно если он находится под воздействием солнечного света. Дело в том, что ультрафиолет приводит к повреждению и так тонких тканей.

Развиваясь, патологический процесс затрагивает не только эпидермис. Поражаются также и хрящевые ткани носа, ушей. Естественно, это деформирует их. То есть острая перемежающаяся порфирия приносит не только физические, но и моральные страдания, так как человека не может смотреть на свое обезображенное отражение в зеркале.

Причины развития

Острая перемежающаяся порфирия - болезнь сложная и тяжелая. Причины ее развития таковы:

1. Генетическая предрасположенность: патология передается по наследству.
2. Слишком большая скорость
3. Заболевания печени. В особенности это касается гепатита.
4. Сильное отравление химикатами или солями тяжелых металлов.
5. Сидероз клеток Купфера.
6. Очень много железа в крови.
7. Длительное применение тяжелых медицинских препаратов: барбитуратов, гормонов.
8. Хронический алкоголизм.

Какие факторы способны увеличивать риск развития патологии?

Порфирия (что это такое - вам уже известно) может быть спровоцирована:

• Строгой диетой. Она тоже является серьезной нагрузкой на печень, которая обязана работать больше обычного.
• Стрессовым состоянием.
• Приемом большого количества медикаментозных препаратов.
• Частым контактом с опасными химическими веществами.
• Изменением гормонального фона вследствие наступления беременности или менструации у женщин.
• Сложными инфекционными патологиями типа гепатита С.
• Чрезмерным употреблением спиртного.

Для того чтобы патология не беспокоила вновь и вновь, нужно просто исключить все перечисленные выше факторы, а также вести здоровый образ жизни.

Прогноз

Если у больного диагностирована острая перемежающаяся порфирия, прогноз во многом зависит от степени поражения нервных окончаний. Вовремя начатая терапия позволяет устранить признаки в течение 2-4 дней.

Если у больного развилась тяжелая двигательная невропатия, то тут симптомы могут не исчезать месяцами и годами. Чем старше становится человек, тем менее он чувствителен к факторам, вызывающим болезнь. У него уменьшается частота приступов.

Особенности лечения

Если у пациента диагностирована острая перемежающаяся порфирия, лечение должен производить гематолог и эндокринолог. Естественно, терапия должна быть комплексной. Она включает в себя:

• Плазмаферез (очищение крови от токсинов при помощи специального оборудования).
• Защиту от воздействия прямых солнечных лучей.
• Спленэктомию (удаление селезенки).
• Употребление обезболивающих лекарственных препаратов.
• Использование лекарств для снижения артериального давления.
• Применение раствора глюкозы для вливания.
• Употребление таких препаратов, как аденозинмонофосфат и "Рибоксин".
• Использование средств, которые способствуют выведению порфиринов кожи вместе с мочой.

Порфирия (что это такое - описано выше) требует комплексного подхода в лечении. Примерная схема терапии может быть такой:

1. Для начала пациента следует госпитализировать в стационар. Тут нужно постоянно следить за частотой сердцебиения, артериальным давлением, а также другими жизненными показателями.
2. Важно исключить абсолютно все факторы, провоцирующие обострение болезни.
3. Если точная причина патологического состояния еще не определена, то больному можно сделать вливание глюкозы. Однако помогает этот метод лечения только в том случае, если приступ порфирии не сильный.
4. Важно также быстро начать терапию больного при помощи гемина. Улучшение в этом случае может наступить уже после 2-4 процедур.
5. Устранение симптомов тоже является важной частью процесса лечения. Нужно следить за питьевым режимом, чтобы у пациента не случилось обезвоживание. Для устранения боли понадобится парацетамол, а также наркотические анальгетики (отпускаемые по рецепту врача). Для лечения нарушений сердцебиения, а также проблем с давлением можно применять бета-блокаторы. С инфекцией следует бороться при помощи пенициллина или цефалоспоринов.

Общая классификация

Острая перемежающаяся порфирия бывает таких видов:

1. Патология, вызванная дефицитом дегидратазы.
2. Наследственная копропорфирия.
3. Вариегатная порфирия.

Какие лекарства употреблять нельзя?

Острая перемежающаяся порфирия может возникать вследствие воздействия некоторых лекарственных средств. Поэтому необходимо знать, какие из них принимать нельзя, чтобы не спровоцировать приступ.

Итак, если у человека наблюдается острая перемежающаяся порфирия, список запрещенных лекарств необходимо знать наизусть:

• Очень опасные препараты: "Дапсон", "Даназол", "Дифенилгидантон", "Диклофенак", "Карбамазепин", "Мепробамат", "Новобиоцин", "Хлорохин".
• Потенциально опасные: "Клоназепам", "Кетамин", "Клонидин", "Нортриптилин", "Рифампицин", "Теофиллин", "Эритромицин", "Спиронолактон".

Профилактика заболевания

К сожалению, сегодня врачи не могут предложить какой-либо комплекс профилактических мер, которые могли бы предупредить заболевание. Однако некоторые советы можно выполнять для общей поддержки организма:

1. Лучше всего отказаться от курения и употребления спиртного.
2. Важно употреблять те продукты питания, в составе которых содержится значительное количество витаминов, особенно группы В.
3. Следует защищать кожу от прямого воздействия солнечных лучей: очки, закрытая одежда, шляпы или кепки при выходе на улицу обязательны!
4. Лучше избегать всех тех факторов, которые способны вызвать обострение.
5. Важно обратиться за консультацией к диетологу, чтобы он помог выбрать оптимальный режим питания.

Вот и все особенности представленной патологии. Будьте здоровы!

Острая перемежающаяся порфирия - генетически детерминированное заболевание, обусловленное поражением центральной нервной системы, реже - периферической нервной системы, периодическими болями в области живота, повышением артериального давления и выделением мочи розового цвета в связи с большим количеством в ней предшественника порфиринов.

Что провоцирует Острая перемежающаяся порфирия:

Заболевание является генетически детерминированным, передается по аутосомно-доминантному типу.

Чаще болезнь поражает молодых женщин, девушек и провоцируется беременностью, родами. Также возможно развитие заболевания вследствие приема ряда лекарств, таких как барбитураты, сульфаниламидные препараты, анальгин. Наиболее часто обострения отмечаются после операций, особенно если для премедикации использовался тиопентал натрия.

Патогенез (что происходит?) во время Острой перемежающейся порфирии:

В основе болезни лежат нарушение активности фермента уропорфириноген I-синтазы, а также повышение активности синтазы 6-аминолевулиновой кислоты.

Клинические проявления болезни характеризуются накоплением в нервной клетке токсического вещества 8-аминолевулиновой кислоты. Данное соединение концентрируется в гипоталамусе и тормозит активность мозговой натрий-калий-зависимой аденозинфосфатазы, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны и нарушает функцию нерва.

В дальнейшем развиваются демиелинизация нервов, аксональная нейропатия, что и обусловливает все клинические проявления болезни.

Симптомы Острой перемежающейся порфирии:

Наиболее характерным признаком острой перемежающейся порфирии являются боли в животе. Иногда сильным болям предшествует задержка менструаций. Нередко больных оперируют, но не находят причины боли.

При острой порфирии поражается нервная система по типу тяжелого полиневрита. Он начинается с болей в конечностях, затруднений в движениях, связанных как с болью, так и с симметричными двигательными нарушениями, прежде всего в мышцах конечностей. Если в патологический процесс вовлекаются мышцы запястья, лодыжки, кисти, то могут развиться почти необратимые деформации. При прогрессировании процесса возникает парез в четырех конечностях, в дальнейшем возможны паралич дыхательной мускулатуры и смерть.

Также в процесс вовлекается ЦНС, в результате поражения которой появляются судороги, эпилептиформные припадки, бред, галлюцинации.

У большинства больных повышается артериальное давление, возможна выраженная артериальная гипертония с повышением как систолического, так и диастолического давления.

Врач должен отменить прием некоторых, на первый взгляд, безобидных лекарств, таких как валокордин, белласпон, беллоид, теофедрин, содержащих фенобарбитал, что может обострять болезнь. Обострение данной формы порфирии также наступает под влиянием женских половых гормонов, противогрибковых препаратов (гризеофульвина).

Тяжелые неврологические расстройства часто являются причиной летального исхода, однако в некоторых случаях неврологическая симптоматика идет на убыль, в дальнейшем наступает ремиссия. В связи с такой характерной клинической картиной заболевания его назвали острой перемежающейся порфирией.

Следует отметить, что далеко не у всех носителей патологического гена болезнь проявляется клинически. Нередко у родственников больных, особенно у мужчин, есть биохимические признаки болезни, однако нет и не было никаких клинических симптомов. Это латентная форма острой перемежающейся порфирии. У таких людей при воздействии неблагоприятных факторов может наступить тяжелое обострение.

Диагностика Острой перемежающейся порфирии:

Диагностика острой перемежающейся порфирии основывается на обнаружении в моче у больных предшественников синтеза порфиринов (так называемого порфобилиногена), а также 6-аминолевулиновой кислоты.

Дифференциальная диагностика острой перемежающейся порфирии проводится с другими, более редкими, формами порфирии (наследственной копропорфирией, вариегатной порфирией), а также со свинцовым отравлением.

При свинцовом отравлении характерны боли в животе, полиневрит. Однако свинцовое отравление в отличие от острой порфирии сопровождается гипохромной анемией с базофильной пунктацией эритроцитов и высоким содержанием железа сыворотки. Для острой порфирии анемия не характерна. У женщин, страдающих острой порфирией и меноррагиями, возможна хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия, сопровождающаяся низким содержанием железа сыворотки крови.

Лечение Острой перемежающейся порфирии:

Прежде всего следует исключить из употребления все препараты, приводящие к обострению болезни. Не следует назначать больным анальгин, транквилизаторы. При сильных болях показаны наркотические средства, аминазин. При резкой тахикардии, значительном повышении артериального давления целесообразно применять индерал или обзидан, при выраженных запорах - прозерин.

Ряд лекарственных средств (в первую очередь глюкоза), используемых при острой перемежающейся порфирии, направлен на уменьшение выработки порфиринов. Рекомендуется диета с высоким содержанием углеводов, внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (до 200 г/сут.).

Значительный эффект в тяжелых случаях дает введение гематина, однако препарат иногда вызывает опасные реакции.

В тяжелых случаях острой порфирии, при нарушении дыхания больные нуждаются в длительной управляемой вентиляции легких.

В случае положительной динамики, а также при заметном улучшении состояния больных в качестве восстановительной терапии применяют массаж, лечебную гимнастику.

В ремиссии необходима профилактика обострений, прежде всего исключение средств, вызывающих обострения.

Прогноз в случае поражения нервной системы достаточно серьезный, особенно при использовании искусственной вентиляции легких.

Если заболевание протекает без тяжелых нарушений, прогноз достаточно хороший. Нередко удается добиться ремиссии у больных с тяжелыми тетрапарезами, психическими нарушениями. Необходимо обследовать родственников больных для выявления биохимических признаков порфирии. Всем больным с латентной формой порфирии следует избегать лекарств и химикатов, вызывающих обострение порфирии.

Острая перемежающаяся порфирия (называемая также шведской порфирией и пирролопорфирией) представляет собой аутосомно-доминантное забо­левание, обусловленное частичной недостаточнос­тью порфобилиногендезаминазы.

Примерно у 85% больных активность фермента составляет около 50 % нормы во всех тка­нях, включая эритроциты, как и должно быть при гетерозиготности дефекта. Однако в 15 % случаев недостаточность фермента выявляется только в не­эритроидных клетках. У большинства лиц с недо­статочностью порфобилиногендезаминазы клини­ческие симптомы и биохимические сдвиги возни­кают обычно лишь при действии таких внешних факторов, как голодание, лекарственные вещества, кортикостероиды и другие эндо- или экзогенные химические соединения. Основные симптомы - нарушения периферической, автономной или цен­тральной нервной системы.

Эпидемиология

Острая перемежающаяся пор­фирия, по-видимому, наиболее распространенная форма генетических порфирий. С наибольшей ча­стотой она встречается в Скандинавских странах (в Лапландии) и Великобритании, хотя выявлена и среди многих других этнических групп. Ее рас­пространенность в Европе составляет 1-2:100000, а конкретно в Финляндии - 2,4:100 000. Частота сниженной активности порфобилиногендезамина­зы (включая как больных, так и скрытых носителей дефекта) в Финляндии достигает 1:500. Клиниче­ские проявления заболевания возникают после по­лового развития и чаще отмечаются у женщин.

Симптомы перемежающейся порфирии

Наиболее часто возникает разлитая или локализованная в жи­воте, которая может быть начальным признаком острого приступа. Другие симптомы со стороны ЖКТ включают тошноту, рвоту, понос, вздутие живота и непроходимость кишечника. Нередко наблюдаются задержка, недержание мочи и болезненное мочеиспускание. В тяжелых случаях из-за порфобилина (продукта аутоокисления порфобилиногена) моча имеет цвет портвейна. Отмечаются также тахикардия, повышение АД и, реже, лихорадка, потливость, возбуждение и тремор.

Частым признаком острой перемежающейся порфирии является невропатия. Вначале разви­вается слабость проксимальных мышц ног, но за­тем она распространяется на руки и дистальные отделы конечностей. Недостаточность порфобилиногендезаминазы не сопровождается кожными проявлениями.

У гетерозигот концентрация предшественников порфиринов нормальна и клинические симптомы отсутствуют. Однако у них, как и у лиц, ранее перенесших при­ступы острой перемежающейся порфирии, эндо- и экзогенные факторы могут провоцировать обо­стрение заболевания.

Существует не менее пяти групп факторов, провоцирующих острые приступы перемежающейся порфирии.

Эндокринные факторы — симптомы болезни чаще бывают у женщин, особенно при мен­струации, а также перед периодом полового со­зревания.

Калорийность питания: сниженное потребление калорий часто обостряет течение перемежающейся порфирии. Высококалорийная диета снижает экскрецию порфобилиногена и устраняет клинические симптомы.

Лекарственные вещества и чужеродные химические соединения — барбитура­ты, половые стероиды индуцируют синтез цитохрома Р450. Возрастающая в результате потребность в синтезе гема приводит к индук­ции неспецифической 5-аминолевулинатсинтазы в печени.

Стресс, известно, что стресс активирует ген гемоксигеназы и обостряет течение переме­жающейся порфирии. Острые приступы этого заболевания провоцируются случайными ин­фекциями, избыточным потреблением алкоголя и хирургическими .

Лабораторные исследования

Экскреция 5-аминолевулиновой кислоты, порфобилиноге­на между приступами, как и у ряда лиц со скрытой формой заболевания, в той или иной сте­пени повышена. В начале приступа в большинстве случаев экскреция этих предшественников возрас­тает еще больше. Острые приступы могут сопровож­даться повышением концентраций 5-аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена и порфиринов и в сыворотке крови. Порфирины в кале при этом заболевании остаются практически нор­мальными. Для выявления порфобилиногена в моче используется проба Уотсона-Шварца. Эта проба обладает высокой чувствительностью, но не является ни специфической, ни количественной, и ее результаты необходимо подтверждать с помо­щью колоночной хроматографии. Продукция гемо­глобина и билирубина остается нормальной.

Диагностика

Об острой перемежающейся пор­фирии типов I и III в большинстве случаев (око­ло 85%) свидетельствует сниженная активность порфобилиногендезаминазы в эритроцитах, но, чтобы отличить носительство или скрытую форму болезни от ее явной формы, необходимо убедить­ся в повышенной экскреции порфобилиногена, 8-аминолевулиновой кислоты с мочой. Повышен­ный уровень порфобилиногена и 5-аминолевулиновой кислоты в моче обнаруживается также при наследственной копропорфирии и вариантной порфирии, дифференциальный диагноз проводят обычно путем сравнения содержания порфиринов в моче, кале. Диагностика перемежающейся порфирии типа II требует либо определения актив­ности порфобилиногендезаминазы в неэритроидных клетках (где она должна быть сниженной), либо гибридизацииДНК с использованием аллель-специфических олигонуклеотидов к участку мутации.

Лечение перемежающейся порфирии

Лечение при острой перемежающейся порфирии, порфирии, связанной с недостаточ­ностью 5-аминолевулинатдегидратазы, наслед­ственной копропорфирии и вариегатной порфи­рии, практически одинаковы. Между приступами следует обеспечить достаточное питание больных, исключить лекарственные средства, которые могут обострять болезнь, и активно устранять сопутству­ющие заболевания. В упорных тяже­лых случаях вводят внутривенно глюкозу, чтобы больной получал не меньше 300 г углеводов в сутки. Внутривенное введение гемина также снижает экскрецию 5-аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена с мочой, умень­шает продолжительность приступов. Показано, что введение длительно действующих агонистов гонадолиберина (в виде ингаляции в нос или под­кожно), предотвращая овуляцию, значительно сни­жает частоту приступов у больных с циклически­ми обострениями болезни.