Небулайзерная терапия в практике терапевта. Лечение небулайзером при бронхиальной астме. Инструкция, как делать ингаляции в домашних условия Преимущества небулайзерной терапии

Небулайзерная терапия – это лечение ингаляциями через специальные устройства. Применяется при болезнях органов дыхательных путей. Для осуществления процедуры используется небулайзер. Название произошло от латинского "nebula", означает облако. Основное предназначение прибора – превращение жидкого лекарства в аэрозоль, с последующей его доставкой его в нижние дыхательные пути. Небулайзерная терапия приобрела большую популярность в прошлом столетии. Процедуры разрешается делать самостоятельно дома.

Цель

Главное предназначение ингаляций – транспортировка медикаментов в нижние органы дыхания. Устройство распыляет лекарство до аэрозольных частичек разной величины. Более крупные оседают на поверхности ротовой, носовой полости, мелкие проникают в бронхи, легкие. Поскольку препарат действует местно, минуя пищеварительный тракт, снижается вероятность побочных эффектов.

Некоторые лекарства при попадании в органы ЖКТ абсорбируются не полностью, поэтому эффективность снижается. Ингаляционная небулайзерная терапия применяется, когда другие методы неэффективны.

Цели

1. улучшение функционирования дыхательной системы;
2. устранение бронхоспазма;
3. уменьшение отечности;
4. обеззараживание тканей;
5. купирование воспаления;
6. снижение активности гистамина, устранение сильной аллергической реакции;
7. улучшение микроциркуляции в тканях;
8. стимулирование местного иммунитета.

Для осуществления процедуры используются разные виды небулайзеров. Наиболее распространенными являются компрессорные устройства. Ультразвуковые ингаляторы удобны в применении, но имеют ограниченный спектр действия. Работают не со всеми медикаментами. Мэш-небулайзеры считаются самыми лучшими, но стоят они дорого. Не все могут себе позволить дорогостоящий прибор.

Преимущества небулайзерной терапии

Ингаляции через небулайзер считаются самыми эффективными при болезнях нижних органов дыхания. Преимуществ множество:

• возможность применения детям практически с рождения;
• не требуется синхронизация вдоха с впрыскиванием активных компонентов;
• высокая эффективность, быстрый терапевтический результат;
• простота применения;
• возможность проведения в домашних условиях;
• широкий спектр медикаментов;
• экологическая безопасность;
• снижение побочных эффектов;
• малый перечень противопоказаний.

Небулайзер – единственное устройство, позволяющее доставлять медикаменты в альвеолы. Что такое небулайзерная терапия широким массам населения стало известно в конце прошлого столетия, когда ингаляторы начали продаваться в открытом доступе в сети аптек.

Показания и противопоказания

Существуют абсолютные показания, когда устройства должны использоваться обязательно, относительные – когда больной может выбирать методы лечения из нескольких предложенных.

Абсолютные показания

• лекарственное средство не может быть доставлено в органы дыхания другим способом;
• требуется инспираторный поток меньше 30 л за минуту;
• больной неспособен затаить дыхание на 4 секунды;
• человек не может пользоваться портативным ингалятором;
• нарушено сознание.

Относительные

• используется большая дозировка;
• личные предпочтения пациента;
• простата применения, удобство;
• имеются хронические болезни ЖКТ, при которых прием лекарств в виде таблеток, сиропов нежелательный.

Небулайзерная терапия у детей, взрослых назначается при:

• ХОБЛ;
• астме;
• дистресс-синдроме;
• муковисцидозе;
• первичной легочной гипертензии;
• ВИЧ-инфекции;
• пневмонии;
• сложных бронхитах, ларингитах, ларинготрахеитах;
• туберкулезе;
• хроническом синусите, гайморите;
• бронхолегочной дисплазие новорожденных;
• идиопатическом альвеолите;
• бронхиолите.

Основные противопоказания

• склонность к кровотечениям;
• тяжелые патологии сердца;
• индивидуальная непереносимость.

Кроме этого, не рекомендуется дышать лекарствами при склонности к носовым кровотечениям, высокой температуре тела более 37,6 градусов Цельсия.

Видео

Алгоритм действий

Ингаляции проводят в лечебных, профилактических целях. Во втором случае использовать небулайзер разрешается в любой момент, как только возникнет острая необходимость.

Правила

• делают ингаляцию через 60 минут после еды;
• по завершению в течение 2-х часов нельзя выходить на улицу в любую погоду;
• 60 минут после ингаляции запрещается пить, употреблять пищу, разговаривать при лечении болезней горла;
• до лечения не следует использовать антисептики, употреблять отхаркивающие средства.

Раствор готовят непосредственно перед применением. Иногда допускается хранение лекарства в течение суток в холодильнике. Медикаменты разводят физраствором либо используют в чистом виде. Для определения точного количества средства используют шприц. В емкость ингалятора заливают не больше 5 мл медикамента.

Техника проведения небулайзерной терапии

С помощью компрессорных устройств нужно следовать следующему алгоритму:

1. принять удобную позу;
2. держать ингалятор нужно вертикально, при изменении угла наклона снижается эффективность процедуры;
3. при болезнях горла, бронхов, трахей надо использовать мундштук, вдыхать через рот;
4. заболевания носа лечат дыхательными процедурами с использованием канюль;
5. если применение мундштука, канюль является невозможным, пользуются маской;
6. воздух при вдохе задерживают на 2 секунды, затем выдыхают, маленьким детям нужно просто ровно дышать;
7. глубокое, частое дыхание провоцирует головокружение, если ингаляции нужно делать дольше 2 минут, делают перерывы на 15 секунд;
8. максимальная продолжительность ингаляций для детей – 5 минут, взрослых – 15 минут;
9. дыхательные процедуры делают до тех пор, пока в камере ингалятора не останется лекарства;
10. после применения антибиотиков, гормональных средств следует прополоскать рот водой либо содовым раствором.

Препараты для небулайзерной терапии

Специалисты назначают медикаменты с разным механизмом действия:

• бронхолитики;
• муколитики;
• противовоспалительные средства;
• антисептики;
• антибиотики;
• иммуностимуляторы;
• протеолитические ферменты;
• увлажняющие средства.

В некоторых случаях разрешается смешивать в камере устройства лекарственные препараты для небулайзерной терапии с разным механизмом действия.

Применение в педиатрии

В детском возрасте наиболее часто ингаляции прописывают при сложных формах бронхитов, ларинготрахеитов от кашля. Показанием является скопление жидкости в бронхах, легких, затруднение ее выведения, сильный кашлевый приступ, бронхоспазм. В обязательном порядке небулайзерная терапия в педиатрии применяется при бронхиальной астме. При болезнях дыхательной системы назначают комплексное лечение с препаратами разного действия.

От кашля назначают муколитики, бронхолитики, антибактериальные препараты. При фарингите прописывают антибиотики. Для купирования воспалительного процесса, устранения отека назначают гормональные средства. Чаще всего в педиатрии используется:

• Вентолин ;
• Пульмикорт ;
• Лазолван;
• Декасан;
• Муколван;
• физраствор.

Лечение ингаляциями при различных заболеваниях

Алгоритм проведения дыхательной процедуры идентичен. При болезнях горла, нижних дыхательных путей используют мундштук, носа – канюли либо маску. Длительность, частота процедур зависит от применяемого лекарства.

Небулайзерная терапия приводит к осложнениям, появлению побочных эффектов, если осуществляется неправильно . Нежелательные последствия возникают при передозировке препаратами, длительном лечении, игнорировании противопоказаний, неправильном подборе лекарств. Дыхательные процедуры через компрессорные ингаляторы не проводят при обычной простуде, легком течении вирусных заболеваний.

В современной медицине, для лечения болезней органов дыхания, более широко стали использовать ингаляционную терапию. Это стало возможно в связи с внедрением ингаляторов, которые могут распылять лекарственные препараты до мелких частиц.
Эти ингаляторы называются – небулайзеры (от латинского слова“nebula”–туман).

Небулайзеры распыляют жидкие лекарственные формы до состояния аэрозоля (мелких частиц, размером 2-4 мкм). Это позволяет обеспечить поступление медикаментов вплоть до мелких бронхов и альвеол.

В связи с этим раскрываются широкие возможности для лечения.
С помощью небулайзерной терапии можно снять спазм мускулатуры бронхов, достичь муколитического, противовоспалительного, антибактериального эффектов.

more—>Чаще всего небулайзерная терапия применяется при бронхиальной астме, обструктивных бронхитах, пневмониях с обстуктивным синдромом. Также эта терапия нашла применение в , фарингитах, ринитах.

Основная цель небулайзерной терапии – добиться максимального терапевтического эффекта от лекарственных препаратов в дыхательных путях при минимальных побочных явлениях.

Теперь кратко об самих небулайзерах.

Небулайзеры бывают 3-х типов:

• Компрессорные . Распыление аэрозоля происходит с помощью потока сжатого воздуха или кислорода через небулайзерную камеру. Образуется размер частиц до 5 мкм. Это считается самым оптимальным для проникновения частиц в самые дальние отдели респираторного тракта.
• Ультразвуковые . Распыление возникает в связи с действием высокочастотной вибрации пьезоэлектрических кристаллов прибора.
• Меш-небулайзеры (мембранные ингаляторы или электронно-сетчатые). В них использованы технологии вибрирующей сетки (vibrating mesh technology).Суть заключается в просеивании жидкости через мембрану с очень маленькими отверстиями и смешивании получившихся частиц с воздухом.

Каждый из этих типов устройств имеет свои плюсы и минусы.

Например, компрессорные небулайзеры позволяют применять все виды лекарств , есть возможность регулировать размеры частиц. Но они издают шум, имеют большой вес.

Ультразвуковые небулайзеры не издают шума, делают частицы аэрозоля однородными, снабжают большими объемами лекарственных средств. Но в этих ингаляторах нельзя применять антибиотики и гормоны (ультразвук разрушает эти препараты). Также нельзя регулировать размер частиц.

Меш-небулайзеры относят к третьему поколению небулайзеров. Они сочетают все достоинства компрессорных и ультразвуковых ингаляторов. Их недостаток — высокая цена.

Проведение небулайзерной терапии имеет ряд преимуществ.

Преимущества небулайзерной терапии:

• Доставка препарата прямо в очаг поражения (вплоть до нижних отделов дыхательных путей), в связи, с чем можно достичь быстрого лечебного эффекта.
• Отсутствует риск получить ожог слизистых оболочек дыхательных путей (в отличие, от масляных или паровых ингаляторов).
• Не надо синхронизировать дыхание во время ингаляции, как при использовании дозатора баллончика. Поэтому ингаляции через небулайзер можно применять у детей с раннего возраста.
• Можно проводить ингаляции у больных находящихся в тяжелом состоянии.
• Не раздражаются дыхательные пути растворителями и несущими газами (как это бывает при использовании дозирующих аэрозольных ингаляторов).
• Можно четко дозировать и использовать высокие дозы лекарств.

Небулайзерная терапия решает такие задачи:

• Снижает явления бронхоспазма.
• Улучшает дренажную функцию дыхательных путей.
• Уменьшает отек слизистой оболочки.
• Проводит санацию бронхиального дерева.
• Уменьшает активность воспалительного процесса.
• Доставляет лекарственные средства в альвеолы.
• Воздействует на местные иммунные реакции.
• Защищает слизистую оболочку от действия аллергенов
• Улучшает микроциркуляцию.

Какие лекарственные средства можно использовать в небулайзере?

Для небулайзерной терапии используют растворы в ампулах и в специальных пластиковых контейнерах — небулах . Для одной ингаляции необходимо от двух до пяти мл раствора. Первоначально вводят два мл физиологического раствора, а потом необходимое количество лекарства (в зависимости от возраста больного). Нельзя использовать в качестве растворителя дистилированую, кипяченую, водопроводную воду, гипертонические и гипотонические растворы (могут вызвать бронхоспазм).

Для ингаляций через небулайзер можно применять такие лекарства:

1. Муколитики : лазолван, амброгексал, флуимуцил, амбробене.
2. Бронходилятаторы : вентолин, беродуал, беротек, саламол.
3. Глюкокортикоиды : пульмикорт,фликсотит.
4. Кромоны (стабилизируют мембраны тучных клеток): кромогексал.
5. Антибиотики : флуимуцил с антибиотиком, гентамицин 4%, тобрамицин.
6. Антисептики : диоксидин 0.25 % раствор (0.5 % диоксидина разведенный на половину с физ. раствором 0.9%), фурациллин 0,02%, декасан.
7. Солевые и щелочные растворы : 0,9% натрия хлорид, минеральная вода «Боржоми», «Лужанская», «Нарзан», «Поляна квасова».
8. Также можно применять: магния сульфат 25% (1мл. препарата развести 2мл. физ.раствора), ротокам (2.5 мл. развести в 100 мл. физ.раствора, применять по 2-4 мл. 3 раза в день), интерферон лейкоцитарный, лаферон,
   лидокаин 2%, противогрибковые средства Амбизом.

Дозирование препаратов для детей .

• Лаферон , лаферобион — 25-30 тыс. МЕ/кг в сутки (разделить на три приема).
• Вентолин — разовая доза 0,1 мг/кг массы тела (0,5мл на 10 кг.). При обструктивном синдроме можно через каждые 20мин. 3раза, потом три раза в день.
• Амбробене (в 1 мл 7,5 мг) — до двух лет – 1мл. 2раза, с двух до пяти лет -1 мл 3 раза, с пяти до двенадцати лет по 2 мл. 2-3 раза.
• Флуимуцил 10% р-р. — по 0,5 -1 ампуле 2 раза в день.
  — Беродуал до шести лет 10 капель на ингаляцию 3 раза в день, старше шести лет 10-20 капель 3 раза в день.
• Беротек — до шести лет 5 капель раствора 3раза в день, шесть – двенадцать лет 5-10 капель 3раза в день, старше двенадцати лет 10 капель 3 раза в день.
• Атровент – до одного года 5-10 капель 3 раза в день, старшим детям 10-20 капель 3 раза в день.
• Пульмикорт — начальная доза составляет у детей в возрасте старше 6 мес. 0,25–0,5 мг/сут. При необходимости дозу можно повысить до 1 мг/сут (в 1мл — 0,5 мг препарата).
• Флютиказон (Фликсотид) небулы 0,5 и 2мг по 2 мл. Взрослым и подросткам старше 16 лет: 0,5-2 мг два раза на день, 4-16 лет: 0,05-1,0 мг два раза на день. Начальная доза препарата должна соответствовать тяжести заболевания. Препарат можно смешивать с вентолином и беродуалом.

Какие средства нельзя использовать для ингаляций через небулайзер.

• Любые масла;
• Растворы, в которые входят масла;
• Растворы и суспензии, в которых есть взвешенные частицы;
• Настои и отвары трав.

• Папаверин
• Платифиллин
• Теофилин
• Эуфиллин
• Димедрол (у вышеперечисленных препаратах нет субстрата действия на слизистой оболочке).
• Системные глюкокортикостероиды — преднизолон, дексазон, гидрокортизон (достигается их системное действие, а не местное).

Противопоказания для использования небулайзерной терапии:

• Пневмпторакс;
• Легочное кровотечение;
• Сердечная недостатостность;
• Сердечная аритмия;
• Непереносимость медикаментов используемых для ингаляций.

Для проведения ингаляций нужно знать:

• Рекомендуемый курс лечения ингаляциями через небулайзер — от 7 до 15 процедур.
• Продолжительность ингаляции не должна быть более 8-10 мин.
• Перед процедурой не рекомендуется полоскать рот растворами антисептиков, принимать отхаркивающие средства.
• После ингаляции гормональными препаратами, необходимо прополоскать рот кипяченой водой (ребенку можно дать еду или питье).
• Периодически необходимо прерывать ингаляцию на короткое время, так как частое дыхание может вызвать головокружение.

В заключение хочется сказать, что небулайзерная терапия является наиболее перспективным методом лечения органов дыхания.
Раньше эта терапия возможна была только в стационаре, теперь небулайзер можно купить в любой аптеке для амбулаторного лечения. Небулайзер необходимо приобрести тем семьям, где есть больной ребенок с бронхиальной астмой или часто болеющие дети с обструктивным бронхитом. При этом, нужно учитывать, какой ингалятор выбрать. «Золотым стандартом» считаются компрессорные небулайзеры. Но если не надо применять гормональные препараты (пульмикорт, фликсотид) или антибиотики (флюимуцил с антибиотиком) то можно приобрести и ультразвуковой небулайзер.

Как правило, на прием к пульмонологу человек приходит с тяжелыми : , ограничение возможности свободного вдоха и выдоха, хрипение в груди, другие.

После дополнительной консультации у доктора аллерголога – иммунолога (тестирование на аллергены, спирография, пиктография) ставится диагноз с указанием степени тяжести и вида бронхиальной астмы, назначается симптоматическая и .

Ведущая роль в начале лечения, а именно, ликвидации приступа астмы принадлежит небулайзерной терапии, поскольку только с помощью распыления противовоспалительного лекарственного вещества непосредственно на участки воспаленных клеток дыхательных путей можно добиться быстрого снижения гиперреактивности бронхов . А также разжижить и , обеспечить максимальное поступление кислорода в альвеолы.

Для человека с диагнозом бронхиальная астма компрессорный небулайзер – это аппарат первой необходимости, поскольку всю жизнь при любой вирусной, бактериальной, грибковой инфекции, воздействии внешних аллергенов возможно повторение критического состояния приступа, и главное спасение от него – новый курс лечения с помощью бронхорасширяющих, противовоспалительных, антимикробных лекарственных средств.

Почему именно небулайзерная терапия?

Основные задачи ликвидации – снижение бронхообструкции и достижение в легких хорошего газообмена. Этого можно добиться поступлением лекарства непосредственно к слизистым оболочкам дыхательных путей. Небулайзер превращает лечебные суспензии и растворы в тончайшие частицы аэрозоли, и под компрессорным давлением доставляет их в очаги воспаления.

Преимущества небулайзерной симптоматической терапии при бронхиальной астме:

• Быстрое проникновение лекарственных веществ внутрь клеток обусловливает моментальное устранение удушья.
• Обеспечивается применение высоких доз, а так же комбинации лекарственных препаратов, необходимых для начальной симптоматической, затем базисной терапии астмы и ликвидации обострений в процессе дальнейшей жизни .
• Лекарственные вещества не оказывают негативного влияния на почки, печень, другие органы.
• Небулайзер оптимально приспособлен для лечения малышей, пожилых людей, а также лиц, в крайне тяжелых состояниях: надев маску, больной может не контролировать вдох и выдох, лекарство поступает по мере надобности.
• Портативность: кроме стационарного лечения бронхиальной астмы, при необходимости, небулайзер можно использовать дома , во время путешествия (карманный).
• С аппаратным дыханием производится непрерывное поступление лекарства.
• Небулайзерная терапия считается наиболее безопасной для сердечно-сосудистой системы, нежели инъекции и таблетки. Лекарства не содержат фреон.

В критическом состоянии больного человека (потеря сознания, астматический статус) возможно подключение небулайзера к кислородному аппарату с функцией искусственной легочной вентиляции.

Показания к использованию небулайзера

Важно запомнить, не следует постоянно дышать через этот ингаляционный аппарат. Лекарственная небулайзерная терапия назначается врачом индивидуально и только в случаях:

• Симптоматической начальной терапии,
• базисного лечения,
• затем ухудшения (обострения астмы),
• и планового (ежегодного) лечения аллергенами по программе АСИТ.

Все остальное время небулайзером не пользуются, а поступление жизненно важных лекарственных веществ внутрь бронхиол обеспечивается при помощи аэрозолей для ингаляций дозированных (компактных ингаляторов ).

Нельзя при бронхиальной астме дышать через небулайзер средствами, не прописанными врачом, запрещено увеличение дозировки назначенного лекарства. Самолечение опасно образованиями бронхоспазма, отека легких, либо интоксикации.

Основные цели, достигаемые с помощью небулайзерной терапии

При стационарных условиях лечения бронхиальной астмы (или аллергии по АСИТ) в определенное время (обычно с 6 утра и 18 ч. вечером) больные проходят процедуры дыхания через небулайзер. Длительность сеанса зависит от тяжести состояния: 5, 7, 10 минут. У детей: 2, 3, 5 минут. Курс небулайзерной терапии при астме: от 5 до 14 дней.

Врач может назначить: бронхолитики, глюкокортикостероиды, кромоны, антибиотики.

При помощи лекарственных ингаляций достигается длительная стойкая ремиссия бронхиальной астмы, улучшение качества жизни:

• Снижается вероятность бронхоспазма.
• Увеличивается дренажная функция органов дыхания.
• Снижается отечность слизистых бронхов.
• Улучшается микроциркуляция сосудов.
• Повышаются защитные барьеры слизистых в отношении аллергенов.
• Корректируется иммунный ответ на внедрение чужеродных организму белков микробов и аллергенов.
• Происходит санация ветвей бронхов.
• После проведения лечения острого приступа бронхиальной астмы в стационаре человеку предлагается план дальнейшего амбулаторного лечения.

Лечение небулайзером в домашних условиях

Для самостоятельного лечения нужен компрессорный небулайзер, разбивающий лечебные суспензии на сверхмалые частицы, но не разрушающий лекарственные компоненты основного действующего вещества .

Прежде чем открывать лекарство и помещать его в стаканчиковый распылитель, обязательно нужно проверить исправность прибора, затем уточнить срок годности препарата.

Правила пользования небулайзером при лечении бронхиальной астмы:

• Наполнять емкость для распыления строго согласно рецепту.
• Лекарство разводится исключительно физраствором, вода может вызвать бронхоспазм.
• За час – полтора до процедуры и после не следует кушать (исключая экстренные ситуации).
• Ингаляции проводить сидя, полулежа.
• Детям и немощным людям при остром приступе можно использовать маску, всем остальным дышать через мундштук.
• В процессе ингаляции нужно расслабить тело, дышать без напряжения, медленно.
• Вдох через рот при бронхиальной астме не должен быть форсированным, а плавный выдох делается спустя 2 секунды задержки, с максимальным освобождением легких от воздуха.
• С целью снижения остроты приступа изначально в распылитель наливаются бронхоспазмолитики: Беродуал (1:1 с физраствором), либо Сальбутамол, Вентолин, Фенотерол.
• При необходимости спустя 15 – 20 минут для новой процедуры используют противовоспалительное средство: Бенакорт, Пульмикорт.
• Стягивающие элементы одежды надо удалить.
• Выход на улицу после процедуры разрешен не раньше, чем через час.
• Запрещено применение лекарств через небулайзер в алкогольном опьянении.
• В помещении нельзя курить. Так же исключите табак на весь курс лечения.
• При высокой (38,3 и более) температуре тела ингаляции делать недопустимо.
• Противопоказаниями использования небулайзера в домашних условиях являются болезни сердца, сосудов, диабет, гнойные инфекции, эпилептические припадки.
• Запрещено использовать для приготовления растворов измельченные таблетки.

При астме нельзя дышать через небулайзер отварами лекарственных трав, растворами с крупными взвешенными частицами, эфирными маслами, это приведет к отеку дыхательных путей (либо пневмонии).

Смесей для небулайзера без разрешения доктора (никакой врач и не позволит) использовать при бронхиальной астме недопустимо.

Небулайзерная терапия

Тактика симптоматического лечения бронхиальной астмы определяется пульмонологом, аллергологом – иммунологом индивидуально с учетом степени тяжести заболевания..

Алгоритмы действия для купирования обострений

Дозировка определяется врачом.

• Легкий приступ астмы. Однократное проведение ингаляции с помощью небулайзера лекарства бронхоспазмолитика. Возможно повторение спустя 4 часа.
• При средней тяжести (и тяжелом) приступе – 2 – 3 дозы на протяжении часа (через 20 минут), повторение спустя 4 – 6 часового промежутка времени.

Если улучшения не наблюдается, необходимо больного госпитализировать.

Список бронхоспазмолитиков

Ингаляции этими препаратами при бронхиальной астме позволяют блокировать приступы удушья и проводить лечебную терапию:

• Ипратропиума бромид для ингаляций небулайзером. Является блокатором М холирецепторов. Разводят физраствором.
• Сальбутамола сульфат. Фенотерол гидробромид – селективные антагонисты b2-адренорецепторов.
• Беродуал. Комбинированный препарат. Сочетание Ипратропия бромида и Фенотерола.
• При отсутствии улучшения врач может назначить глюкокортикостероиды: Будесонид, Беклазон, Кромогексал.

Проведение ингаляционного лечения бронхиальной астмы небулайзером обусловливает снижение регулярности и частоты приступов, исчезновению острых симптомов , уменьшению количества и объема доз аэрозольных препаратов системного лечения астмы.

Как использовать небулайзер?

Прежде всего, следует позаботиться о чистоте распылителя небулайзера, рук, а так же сохранении стерильности лекарства. Просмотрите видео о том, как пользоваться небулайзером:

Физраствор достают из бутыли стерильным шприцем, флаконы с Беродуалом для ингаляций небулайзером (и другие препараты) снабжены дозирующими капельными пипетками . Некоторые лекарственные вещества (Пульмикорт) продаются в специальных небулах, у которых перед применением аккуратно откручивают верхушку.

В некоторых случаях запрещено использовать лекарственное средство из небулы (ампулы), открытой 12 – 24 часа назад.

• Собирают аппарат строго по инструкции. Нужно убедиться, что фильтр установлен, и у всех деталей небулайзера плотное сочленение.
• Стаканчик полотно закручивают, соединяют с воздуховодной трубкой, подключают ее к компрессору ингаляционного прибора.
• Для процедуры используют не менее 3 – 4 мл лекарственной жидкости для распыления. Сначала в емкость наливают 2 мл физраствора, затем бронхолитик, после чего перемешивают в стаканчике небулайзера круговыми движениями.
• Человек удобно усаживается, на 2 секунды включает аппарат для проверки выделяемого дисперсного тумана, выключает.
• Если бронхиальная астма у ребенка, для проведения небулайзерной процедуры нужно устраивать его к себе на колени.
• В рот вставляет мундштук (либо надевает пластиковую маску), ровно дышит на протяжении времени, рекомендуемого врачом. Очень глубоко, либо излишне быстро дышать нельзя.
• После процедуры лучше прилечь на часок.
• Если через небулайзер вводились кортикостероиды, обязательно нужно прополоскать горло, рот, умыть лицо (при использовании маски).
• После каждого сеанса прибор разбирают, а воздушную трубку, распылительную емкость, мундштук тщательно моют.
• Для дезинфицирования деталей небулайзера можно применять мыло, содовый раствор, перекись водорода (3%), Мирамистин. Затем обсушить и убрать в старильную салфетку (пакет) до следующей процедуры.

Брохиальную астму лечат не только бронхолитиками, врач обязательно выписывает ингаляционные аэрозоли пролонгированного действия с кортикостероидами, а также дозированное средство для скорой помощи (к примеру, Беродуал).

При выборе небулайзера нужно учитывать размер рассеиваемых аэрозольных молекул: если у человека астма, наиболее подходящими являются приборы с преобразованием лекарства в 2 – 5мкм частицы.

При бронхиальной астме выделяются периоды ремиссий и обострений. Ухудшение самочувствия может быть однократным, либо длиться неделю, а то и более. Провоцирующими факторами являются контакты с аллергенами, физические усилия, резкие ароматы, перемена климатических условий, стрессы. Небулайзерная терапия предназначена для снижения риска возникновения обострений, а также самой тяжелой острой фазы – астматического статуса. Своевременное лечение помогает лучше адаптироваться к неблагоприятным внешним условиям. Предотвращает необратимую обструкцию органов дыхания.

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АБ – антибиотик (антибиотико-)

БА – бронхиальная астма.

КГС - глюкокортикостероиды

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

ОАК – общий анализ крови

ОБ – острый бронхит

ОФВ 1 - объем форсированного выхода за 1 с.

ПСВ – пиковая скорость выдоха.

ФБС - фибробронхоскопия

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

Введение. Что такое небулайзер?

Термин НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ буквально ворвался в русскоязычную медицинскую литературу и лексикон врачей сравнительно недавно – в первые годы этого века. Так что же это такое – новое направление в медицине с современными технологиями, изменение терминологии или обобщение опыта прошлого с выработкой конкретных рекомендаций?

С термином «ингаляционная терапия» знаком каждый врач еще со студенческой скамьи. Задача ингаляционного способа доставки всем тоже хорошо известна и понятна - создать максимально высокую терапевтическую концентрацию препарата в дыхательных путях при минимальной концентрации в общем кровотоке, и соответственно не подвергая его активному метаболизму и инактивации.

Большинство врачей помнят физкабинеты или ингалятории в больницах и санаториях, снабженные шумными паровыми ингаляторами с компрессорами. Однако набор терапевтических препаратов, которые могут использоваться в таких ингаляторах, невелик из-за высокой температуры раствора, кроме того, величина частиц такого аэрозоля не позволяла говорить об их доставке в мелкие и даже средние бронхи. Впоследствии появились бесшумные ультразвуковые ингаляторы с высокой степенью дисперсности, однако они не способны к распылению суспензий и пьезоэлемент приводит к значительному нагреву раствора, что вместе с воздействием ультразвука инактивирует ряд препаратов. Кроме того, уже более 30 лет активно используются и совершенствуются дозированные «карманные» ингаляторы. Современные компрессорные ингаляторы широко стали использоваться сравнительно недавно – в последнее десятилетие прошлого века, и именно с их появлением связано активное использование термина НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ. В эти же годы пересматривается патогенез бронхиальной астмы, появляется новое поколение стероидных противовоспалительных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов), налаживается выпуск бронхолитических препаратов для стационарного ингалятора. Именно термин НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ (вместо ингаляционная) позволяет подчеркнуть доставку лекарственного вещества не через дозированный или паровой ингалятор.

В дальнейшем, в данном методическом пособии в качестве небулайзера будут рассматриваться лишь компрессорные ингаляторы.

Если говорить обобщенно, то небулайзер – это прибор, состоящий из:

· компрессора, который под давлением подает воздух;

· аэрозольной камеры (камеры небулайзера), соединенной с компрессором через трубку, в которой и происходит образование аэрозоля;

· сменных мундштука, маски или носовых канюль.

В данном руководстве не будут детально рассматриваться строение и физические принципы работы небулайзеров. Они детально описаны в других литературных источниках. Цель руководства – ответить на наиболее часто задаваемые практическими врачами и их пациентами вопросы, конкретизировать применение небулайзерной терапии при различных заболеваниях органов дыхания, развеять, увы, некоторые заблуждения.

Какие существуют основные типы небулайзеров?

Существуют следующие типы небулайзеров:

· Прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе); бывают двух видов:
1) обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Его основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазы вдоха и выдоха больного, вследствие чего значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь небольшая (≈7%) часть попадает в легкие больного. Требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
2) небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. Характеризуется тем, что в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной.

· Управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме. Также продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к повышению общего потока и, таким образом, к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%), повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). К их недостаткам относятся зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.

· Синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1. Их основные недостатки – большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.

Как выбрать небулайзер?

1. Если встает вопрос о приобретении небулайзера для медицинского учреждения, то необходимо приобретение по меньшей мере двух типов – прямоточного (позволяет использовать у детей и пациентов со сниженным инспираторным объемом вследствие выраженной обструкцией) и активируемых вдохом (или синхронизированные) - при их использовании на выдохе образуется меньше аэрозоля и соответственно происходит значительная экономия лекарства.

2. Выбор небулайзера для использования в домашних условиях определяется клинической ситуацией, которую необходимо предварительно обсудить с врачом. Для пациентов, с различными хроническими проблемами со стороны дыхательных путей, использующих дорогостоящие препараты, лучше выбрать небулайзеры с переменным режимом доставки аэрозоля.

3. Необходимо учитывать комплектность небулайзера: мундштук, носовые канюли и маски разных размеров.

· Мундштуки (взрослые и детские) оптимальны для подачи лекарств глубоко в легкие, используются при ингаляциях взрослыми пациентами, а также детьми от 5 лет.

· Маски удобны для лечения верхних дыхательных путей и позволяют орошать все отделы полости носа, глотки, а также гортань и трахею. При использовании маски большая часть аэрозолей оседает в верхних дыхательных путях. Маски нужны при использовании небулайзерной терапии у детей до 3 лет, так как невозможно проводить ингаляции у таких пациентов через мундштук – дышат дети преимущественно через нос (это обусловлено анатомией детского организма). Необходимо использовать маску соответствующего размера. Использование плотно прилегающей маски уменьшает потери аэрозоля у маленьких детей. Если ребенок старше 5 лет, лучше использовать мундштук, чем маску.

· Носовые канюли (трубочки) нужны для доставки лекарственного аэрозоля в полость носа. Они могут быть использованы в комплексном лечении острых и хронических ринитов и риносинуситов

4. Следует обратить внимание на средний размер частиц аэрозоля (менее 5 мкм), а также на скорость потока рабочего газа (не менее 4 л/мин).

6. При выборе марки небулайзера важно поинтересоваться, входят ли дополнительные («запасные») камеры в комплект, можно ли приобрести их отдельно.

7. Если предполагается использовать небулайзер вдали от источников питания имеет значение портативность с наличием автономного питания. В ряде случаев важен уровень шума при работе компрессора.

Ниже приводятся примерные схемы лечения различной пульмонологической патологии, которые могут и должны корректироваться лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимо помнить, что все нижеприведенные препараты имеют свои противопоказания к назначению и побочные эффекты, которые изложены в соответствующих справочниках или руководствах и в данных рекомендациях не приведены.

· Как и все лекарственные средства, препараты для введения через небулайзер должны назначаться лечащим врачом в строго рекомендованных дозах.

· Пробная небулизация должна состояться в стационаре или в амбулаторных условиях под контролем врача.

· Дозы лекарственного препарата, предписываемые при небулизации, выше, чем при ингаляциях с использованием дозированных ингаля­торов.

· Пациент должен быть предупрежден об опасности использования высоких доз, а если бронходилатационный ответ на привычные дозы небулизируемых растворов падает, больной должен немедленно обратиться за по­мощью.

Нижеперечисленные препараты, приведенные обычным шрифтом, зарегистрированы в Республике Беларусь (по состоянию на январь 2008 года). Остальные возможные препараты приведены курсивом. Коммерческие названия препаратов указаны в скобках.

Бронхиальная астма (БА)

В патогенезе бронхообструкции при БА решающую роль имеют три компонента (в различной степени выраженности) – спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой бронхиального дерева, гипер- и дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи). Небулайзерная терапия может быть направлена на все три компонента.

· Как правило, легкое течение БА не требует применения небулайзера.

· БА средней степени тяжести может лечиться с применением небулайзера, особенно в периоды обострения и для купирования приступов.

· БА тяжелого течения должна лечиться с применением небулайзерной терапии из-за резкого снижения дыхательного потока и, соответственно, недостаточной эффективности дозированных ингаляторов.

· Пациенты должны иметь четкие указания от врача о методике использования небулайзера и о пикфлоуметрическом мониторинге.

Лечение БА с использованием небулайзера проводится по трем направлениям:

· Купирование приступа БА.

· Базисная терапия БА в амбулаторных условиях.

· Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

Купирование приступа бронхиальной астмы

Для купирования приступа БА b 2 -агонисты назначаются через небулайзер в следующих дозах в зависимости от тяжести приступа:

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,5 мг или Вентолин) 2,5-5 мг.

При приступах БА, сопровождающихся выраженной гиперкренией, целесообразно применение:

· комбинации бронхолитиков (фенотерола 0,5-1,5 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг). Или готовой формы - Беродуал (1-2 мл/20-40 капель)

При низкой эффективности или плохой переносимости b 2 -агонистов возможно моно-применение холиноблокатора (на основании доказанной эффективности при спирометрических тестах)

· ипратропиума бромида 0,5-1,0 мг.

При низкой эффективности проводимой бронхолитической терапии возможна дополнительная ингаляция ИГКС

· будесонид (Пульмикорт ) – 1,0-1,5 в один или два приема (через 30 минут после первой ингаляции.

При неполном эффекте возможно повторить ингаляцию бронхолитиками до трех раз в течение часа. В случае отсутствия эффекта добавить системные стероиды (преднизолон).

Терапия БА в амбулаторных условиях.

Небулайзерная терапия БА легкого течения не имеет у взрослых доказанных преимуществ в лечении перед ДАИ. Небулайзерная терапия БА среднетяжелого и, особенно, тяжелого течения может состоять из трех компонентов, воздействующих на все элементы бронхобструкции: бронхолитической терапии, стероидных противовоспалительных препаратов (ИГКС), мукорегулирующей терапии. Указаны рекомендуемые дозы для среднетяжелого течения астмы, в скобках приведены для тяжелого.

Бронхолитическая терапия состоит из регулярного применения вышеуказанных бронхолитиков, возможно комбинирование небулайзерной терапии с применением аналогичных препаратов через ДАИ (например, утром и вечером через небулайзер, днем через ДАИ).

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,0 (1,5 - 2,0) мг или сальбутамол (Сальгим, Сальбутамол, Вентолин) 2,5 (5,0)мг – 2-3 (4-6) раза в день. Или

· Беродуал (1-2 мл/20-40 капель) - 2-3 (4-6) раза в день.

Противовоспалительная терапия через небулайзер проводится ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5 (1,0-1,5) – два раза в день.

Мукорегулирующая терапия БА проводится при нарушении муко-цилиарного клиренса (обильная густая мокрота) амброксолом.

Мукосольван

Ингаляционное применение растительных препаратов и ацетилцистеина в амбулаторных условиях при БА противопоказано.

Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

В стационарных условиях, в т.ч. бригадой скорой помощи при тяжелом приступе БА, небулизация должна начинаться с 5 мг сальбутамола или в комбинации b 2 -агониста плюс 0,5 мг холиноблокатора (ипратропиума бромида). Если ответ (по оценке физикальных данных, динамики ПСВ, общего состояния пациента) расценивается как хороший, то производится повторная небулизация каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток.

В случае неудовлетворительного ответа необходимо внутривенное введение ГКС и эуфиллина, повторную ингаляцию вышеуказанными дозами можно повторить через 4-6 часов. При отсутствии эффекта от лечения тяжелого приступа в течение 6 часов состояние должно быть расценено как астматический статус. При переводе пациента на ИВЛ возможно включение (ряд современных аппаратов уже снабжены небулайзером в контуре) небулайзера в контур аппарата.

При выраженном отеке слизистой бронхиального дерева возможно ингаляционное применение адреналина (допустимо в условиях интенсивной терапии).

· Адреналин 1% - 0,2-0,3 мл в 5-6 мл. изотонического раствора.

При астматическом статусе возможно ингаляционное применение прямых муколитиков

· N-ацетилцистенина (Флуимуцил) до 1,2 г в сутки.

При этом необходимо помнить о необходимости дополнительных санаций (если больной находится на ИВЛ) после применения прямых муколитиков.

Пациенты с тяжелыми астматическими атаками во время небулизации долж­ны получать кислород, если это возможно, поскольку у них b 2 -агонисты мо­гут усиливать артериальную гипоксемию.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

В патогенезе бронхообструкции при ХОБЛ решающую роль имеют два основных компонента – спазм гладкой мускулатуры бронхов и гипер- и (или) дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи. Отек слизистой бронхиального дерева - непостоянный компонент и имеет различную степень выраженности в зависимости от формы и стадии болезни. Определенное значение имеет бактериальное воспаление в развитии обострений и тяжелом течении ХОБЛ. Однако, инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована.

Лечение ХОБЛ с использованием небулайзера проводится в зависимости от стадии и степени тяжести и состоит из пяти направлений.

· Бронхолитическая терапия - базисная терапия, обязательная при лечении всех больных ХОБЛ.

· Антибактериальная терапия (при необходимости).

· Терапия ИГКС (при необходимости).

Для пациентов с тяжелым хроническим бронхитом и гиперкапнией кислород, как правило, является опасным и, по­тому, для небулизации препарата используют воздух.

Бронхорасширяющая терапия ХОБЛ.

Бронхорасширяющая терапия при ХОБЛ зависит от степени тяжести и стадии болезни (обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия). Преимущественно среднетяжелое, и особенно, тяжелое течение требует применения небулайзерной терапии. При ОФВ 1 <35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b 2 -агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.

· Ипратропиум бромида (Атровент) 0,25-1,0 мг (1-4 мл. раствора) 2-4 раза в день в зависимости от степени тяжести (выраженности обструкции) – монотерапия рекомендована только при легком течении ХОБЛ по потребности или среднетяжелом вне обострения.

· Комбинация бронхолитиков (сальбутамола 2,5-5,0 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг) – 2-4 раза в сутки. Или готовая форма - Беродуал (раствор беродуала для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида) - 1-2 мл./20-40 капель - 2-4 раза в сутки, при тяжелых обострениях до 6 раз.

Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов - кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.

Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект. Продолжительный прием препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день. Возможно сочетание в пределах суточных дозировок с энтеральным применением.

Ацетилцистеин (АСС) свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Особое значение имеет у пациентов пожилого и старческого возраста. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 2-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 2 раза в сутки.

При сочетании необходимости муколитической терапии и инфекционного процесса в ТБД целесообразно применение комбинированного препарата ацетилцистеина и тиамфеникола (антибиотика широкого спектра действия) -

· Флуимуцил-антибиотик ИТ – по 2,5 мл готового раствора два раза в день.

Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Однако препарат ингаляционно не применяется.

Антибактериальная терапия .

У больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Наиболее эффективным методом определения участия бактериальной инфекции в обострении ХОБЛ играет клинический анализ мокроты (клеточный состав) – увеличение количества гранулоцитов более 60%. При снижении ОФВ1 ниже 40% инфекционный процесс считается достоверным. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Для ингаляционного применения применяют аминогликозидные антибиотики. При инфекции ТБД, вызванной синегнойной палочкой – колистин, Диоксидин.

· Гентамицин по 40 мг (2 мл) ингаляционно два раза в день.

· Колимицин – 0,5-1,0 млн МЕ 1-2 раза в день.

· Диоксидин (Диоксидин, Хиндиокс) – 100-300 мг два раза в день.

В тяжелых случаях инфекционного поражения и низкой эффективности ингаляционного применения антибиотиков показано комбинированное применение АБ (с другими способами введения). Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Во всех случаях АБ желательно применение амбраксола (см. выше). При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.

Терапия ИГКС (при необходимости).

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию : 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 1-2 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1 или увеличение ОФВ 1 , по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС. Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5-1,0 – два раза в день.

Применение преднизолона (5 мг ингаляционно два раза в день или дексаметазона 2 мг один раз в день ингаляционно) возможно, но данных по доказанности клинической эффективности не представлено.

При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 минут - отхаркивающее, затем, после отхождения мокроты, - проти­вовоспалительное или дезинфицирующее.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия при ХОБЛ.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия направлена на улучшение эвакуации из ТБД секрета. Проводится 1-3 раза в сутки преимущественно в утренние часы. Используются слабощелочные минеральные воды или физиологический раствор хлорида натрия. Увлажняют слизистую оболочку на всем её протяжении, смягчая катаральные явления, увеличивают жидкую часть бронхиального секрета.

· «Боржоми», «Нарзан» (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации) по 5-6 мл на ингаляцию. После ингаляции необходимо применение дыхательной гимнастики с элементами форсированного выдоха, целесообразно сочетать с вибромассажем (самомассажем).

С осторожностью применять гипертонические растворы из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и усугубления бронхообструкции. Применяется при крайне вязкой скудной мокроте.

· NaCl2-3 % 4-5 мл утром через небулайзер.

Пневмония

Небулайзерная терапия при пневмонии показана в случае присоединения острого бронхита или обострения хронического (см. выше). В других случаях не целесообразна, кроме ингаляционного применения Амбраксола, и в тяжелых случаях, требующих применения иммуномодуляторов.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день.

· Лейкинферон – 1 мл лейкинферона в 5 мл физиологического раствора. Сочетают с внутримышечным введением. Первая неделя с интервалом в 2 дня – утром ингаляционно, вечером введение препарата внутримышечно. В последствии в течение 1-2 недель используют только внутримышечный способ введения препарата 2 раза в неделю.

При угрозе (или начале) абсцедирования при тяжелом течении пневмонии показано применение антиферментных препаратов.

· Контрикал по 5000-10000 ЕД 1–2 раза в день до начала разрешения пневмонии.

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).

Лечение БЭБ с использованием небулайзера проводится в зависимости от распространенности и степени тяжести и состоит из трех направлений.

· Ингаляционная бронхо-санационная терапия.

· Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

· Антибактериальная терапия (периодически по показаниям).

И направлена на улучшение дренажа в пораженных отделах. Все три направления ингаляционной терапии описаны в разделе ХОБЛ (см. выше). При легком течении БЭБ терапия проводся только в периоды обострений. При среднетяжелом и тяжелом течении ингаляционная бронхо-санационная терапия должна проводиться ежедневно при необходимости с добавлением периодически муколитиков и использованием позиционного дренажа.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 1-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 1-2 раза в сутки.

В силу частого использования антибиотиков при БЭБ, применение рекомендуемых выше АБ, должно быть основано на данных чувствительности к ним.

При диффузном гнойном бронхите и тяжелом течении БЭБ возможно применение антиферментных препаратов

· Контрикал по 10000 ЕД 1 раз в день 3-7 раз в неделю на протяжении 2-6 недель

Течение БЭБ часто осложняется ХОБЛ, ингаляционная терапия которого описана выше.

Другие состояния.

Методика индуцированной мокроты.

Данная методика применяется для получения мокроты для различных видов исследования (в первую очередь для обнаружения и идентификации возбудителя – специфического и неспецифического).

· Используется 4% раствор гидрокарбоната или хлорида натрия 5-10 мл через небулайзер с последующим откашливанием через 10-30 минут после трех форсированных выдохов.

Применять с осторожностью у пациентов с хроническим поражение ТБД из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и появления (усугубления) бронхообструкции.

Больные подлежащие оперативному вмешательству, находящиеся на ИВЛ.

Профилактическая небулайзерная иммуномодулирующая терапия снижает частоту послеоперационных пневмоний в 2,5 раза и смертность в 1,4 раза, а также уменьшает объем поражения легочной ткани . Небулайзерная иммуномодулирующая терапия

· Т-активином проводится по следующей схеме: 4 дня до операции, 3 дня после операции, а также в день операции однократно в сутки в вечерние часы в дозе 200 микрограмм.

· При наличии очагов хронической инфекции, даже находящихся в санированном состоянии – необходимо дополнить небулайзерной терапией гентамицином. Накануне операции, в день операции и один день после (в случае ИВЛ после операции и более одного дня) - 40 мг. гентамицина в две-четыре ингаляции.

Применение антибиотика ингаляционно не представляет собой альтернативу антибиотикотерапии с другими способами доставки, а лишь дополняет ее и позволяет значительно снизить частоту инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей.

Аналогичные курсы иммуномодулирующей и антибактериальной небулайзерной терапии показаны пациентам, длительно находящимся на ИВЛ.

Подготовка к фибробронхоскопии (ФБС).

Традиционным для методик анестезии и подавления кашлевого рефлекса при подготовке к бронхоскопии является

· ингаляция 4 мл 2% лидокаина через маску (при поверхностном дыхании и задержкой дыхания на вдохе на 2 секунды) непосредственно перед процедурой.

Интервал между ингаляцией и началом бронхоскопии не более 5 минут. Для этих целей желательно оборудовать эндоскопическое отделение (кабинет) небулайзером. Объем лидокаина, используемого непосредственно в процессе ФБС, должен быть снижен.

Проведение адекватного бронхиоло-альолярного лаважа невозможно без ингаляции лидокаина. Используется 6 мл 2% лидокаина через загубник при углубленном дыхании непосредственно перед процедурой.

При проведении бронхоскопии пациентам с бронхообструктивной патологией необходимо назначение бронхолитических препаратов (предпочтительно использовать атровент) за 30 минут до ФБС для профилактики бронхоспазма во время или после бронхоскопии.

Заключение

Данные рекомендации, по выбору патологии и рекомендуемым дозам, ориентированы на взрослых пациентов, но при коррекции дозировок принципиально могут использоваться и в педиатрической практике. Возможности ингаляционной терапии других более редких или специфических заболеваний дыхательных путей, не вошедших в данные рекомендации (туберкулез органов дыхания, муковисцидоз, респираторный дистресс синдром и другие) изложены в соответствующих протоколах лечения.

С позиций до­казательной медицины небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания - это перспективное направление в лечении больных в современных условиях. Однако, для получения ожидаемого эффекта от лечения необходимо: использование адекватных ингаляционных устройств, специальных лекарственных форм для ингаляции, пра­вильное проведение процедур при постоянном контроле их эффективности со сторо­ны врача, рациональная эксплуатация оборудования, сотрудничество врача и пациента.

Литература

1. Авдеев С.Н. «Использование небулайзеров в клинической практике»// Рус. мед. журнал / Пульмонология. – 2001, - Т. 9, № 5. – С. 189-201.

2. Авдеев С.Н. «Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей»// Рус. мед. журнал – 2002; - Т. 10, № 5. – С. 255-261.

3. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей // Пульмоно­логия. - 1998. -№ 2. - С. 81-86.

4. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при ожогах //Рос. мед. журн. -1997. -Т. 5, № 24. - С. 45-51

5. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система)/Пульмонология, приложение. - М.,1999.

6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г.Чучалина - М.: Атмосфера, 2002. - 160 с.

7. Гуревич Г.Л. / Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания.// Минск: УП «Универсалпресс», 2003.

8. Ершов А.А., Черкавский О.П. Небулайзерная иммуномодулирующая терапия как метод профилактики послеоперационной пневмонии у онкологических больных. //Рос. мед. журн. -2003. -Т. 15, № 24.

9. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой: Метод. Рекомендации / Каф. Клинич. фармакологии и внутренних болезней МГМСУ. - М., 2001. - 46 с.

10. Жилин Ю.Н. Небулайзерная терапия с применением ингалятора «БОРЕАЛ»: Метод, рекомендации для врачей. - М, 2001. - 16 с.

11. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В.Ерохина и Л.К.Романовой. - М.:Медицина, 2000. - 496 с.

12. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы // Рос. мед. журн. -1999.-Т. 7, №17.-С. 4-13.

13. Коровкин B.C. Лечение болезней бронхов и легких: Справочник. - Мн.: Бела­русь, 1996. - 175 с.

14. Лаптева И.М. Небулайзерная терапия в пульмонологии// Мед. Новости. -2002.-№7.-С. 59-61.

15. Овчаренко С. И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ.- 2002.- Т. 10, № 4.

16. Овчаренко С.П., Передельская О.А., Аксельрод А.С., Морозкина Н.В. Опыт применения небулайзерной терапии в лечении больных тяжелой формой бронхи­альной астмы //Клинич. Медицина. - 2002. - № 2. - С. 63-66.

17. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств: Ежегод. Сб. . М.: ООО РЛС - 2006. - Вып. 13. - 1457 с.

18. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Российские медицинские вести, 1997; 2 (4): 9 – 18.

19. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. - 10-е изд., перераб., Испр. и доп. - М.: А

Небулайзерная терапия - один из наиболее эффективных видов лечения бронхолегочных заболеваний. Еще совсем недавно из-за высокой стоимости и сложности использования небулайзеры применялись только в медицинских учреждениях, однако, в последние годы они стали стремительно распространяться в качестве домашних приборов. Задача настоящей статьи дать общее представление о небулайзерах и небулайзерной терапии.

Что такое небулайзер?

Небулайзер (от лат. nebula - туман) - медицинский прибор, обеспечивающий преобразование жидкого лекарственного препарата в аэрозоль с заранее известным размером частиц.

Преимущества небулайзерной терапии

• Целенаправленная доставка препарата в очаги поражения (в верхние, средние и нижние дыхательные пути), благодаря чему достигается быстрый лечебный эффект.
• Отсутствуют риски получения ожогов слизистых оболочек (в отличие, например, от паровых и масляных ингаляторов).
• Не требуется синхронизация дыхания с дополнительными движениями (например, нажатием на дозатор баллончика), поэтому небулайзер может успешно применяться для лечения детей с рождения.
• Возможность проведения ингаляций у тяжелых больных.
• Отсутствуют раздражающие дыхательные пути растворители и несущие газы (в отличие от дозирующих аэрозольных ингаляторов).
• Возможны четкое дозирование и использование высоких доз лекарственных препаратов.

Показания к применению небулайзеров

Небулайзерная терапия необходима в следующих случаях:

• обострение и тяжелое лечение бронхиальной астмы и других хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) (хронических бронхит, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз);
• постоянная ингаляционная терапия при ХОБЛ;
• необходимость быстрого получения лечебного эффекта при применении больших доз лекарств;
• использование лекарственных препаратов, не имеющих индивидуальных ингаляторов;
• неспособность пациента самостоятельно использовать другие устройства для ингаляционной терапии;

• при легком течении ХОБЛ (бронхиальной астмы, хронических бронхитов, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе);
• для лечения пожилых пациентов и детей;
• для повышения эффективности лечения и облегчения течения ринита, фарингита, синусита, ларингита, трахеита, бронхита;
• для профилактики возникновения пневмонии у послеоперационных пациентов, находящихся на длительном пастельном режиме, у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, курильщиков;
• для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей и профилактики респираторных заболеваний.

Какие небулайзеры бывают?

По принципу действия различают 3 типа небулайзеров:

1) Компрессорные небулайзеры. Аэрозольная смесь в них создается при помощи струи воздуха, формируемой компрессором. Такие небулайзеры наиболее распространены на сегодняшний день, отличаются высокой надежностью, сравнительно низкой ценой и широким диапазоном применяемых лекарственных препаратов . К недостаткам компрессорных небулайзеров можно отнести относительно большие размеры, высокий уровень шума, а также невозможность ингаляции в лежачем положении.

2) Электронно-сетчатые (мэш) небулайзеры. Аэрозольная смесь в них формируется за счет просеивания жидкого лекарственного средства через вибрирующую металлическую сетку-мембрану с микроскопическими отверстиями. Электронно-сетчатая технология очень эффективна и впервые позволила создавать небулайзеры карманного формата. Такие небулайзеры характеризуются сверхкомпактными размерами, широким спектром применяемых лекарственных средств, бесшумностью, а также возможностью использования в горизонтальном положении . Единственным их недостатком является сравнительно высокая стоимость.

3) Ультразвуковые небулайзеры. Создают аэрозольную смесь при помощи ультразвуковых колебаний, передаваемых генератором сначала воде, а затем раствору с лекарственным препаратом. Под воздействием высокочастотных колебаний лекарственный раствор выплескивается (подобно воде в фонтане) и превращается в мелкодисперсный аэрозоль. Характеризуются бесшумностью, имеют ограничения по спектру применяемых лекарственных препаратов (ряд препаратов не могут сохранить молекулярную структуру при обработке ультразвуком).

Какие лекарственные препараты используются в небулайзерах?

При ингаляции с помощью небулайзера рекомендуется использовать специально предназначенные для этого растворы лекарственных препаратов. Необходимо учитывать, что ультразвуковые небулайзеры имеют ограничения на применение целого ряда лекарственных препаратов.

н/д - нет данных

Перед применением лекарственных препаратов обязательно проконсультируйтесь со специалистом. Только специалист способен правильно подобрать лекарственный препарат и его дозировку.

• Все растворы, содержащие эфирные масла.
• Суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары, настои, настойки трав.
• Эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные средства, как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.