Этиология пиелонефрита

Инфекция может проникать в почку тремя путями:

1) гематогенным;

2) восходящим, или уриногенным, путем;

3) восходящим по стенке мочевых путей.

Основной путь — гематогенный. Ранее считали, что инфекция в почку может попасть по лимфатическим путям, например из кишечника. В настоящее время клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что при пиелонефрите по расширенным почечным лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки, но не проникновение микроорганизмов в нее. Возбудители пиелонефрита эвакуируются из почки по лимфатическим сосудам, попадая в общий кровоток, а затем поступают снова в почки (лимфогематогенный путь инфицирования почки). При нарушенном лимфооттоке из почки (например, при педункулите) происходит задержка и размножение микроорганизмов в почечной паренхиме, т.е. создаются условия для развития пиелонефрита.

Гематогенным путем инфекция попадает в почку при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариес, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит).

В интактных почках после введения в ток крови экспериментального животного кишечной палочки, протея и синегнойной палочки воспалительного процесса не возникает, т.е. кроме бактериемии, необходимы предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение оттока мочи из почки и расстройства крово- и лимфообращения в ней. Исключение составляют лишь высокопатогенные виды плазмокоагулирующих стафилококков, которые способны вызвать острый гематогенный пиелонефрит и в здоровых почках.

Ранее существовало мнение о том, что при наличии бактериемии здоровые почки могут выделять бактерии с мочой (физиологическая бактериурия). Современными исследованиями этот факт не подтверждается: здоровые почки бактерий в мочу не пропускают.

Микроорганизмы, осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают дегенеративные изменения эндотелия с нарушением его проницаемости, вплоть до полного разрушения, проникают в просвет канальцев, а затем выводятся с мочой. Именно поэтому значительная бактериурия в первые 2 сут заболевания пиелонефритом может быть его единственным симптомом.

В последующие дни вокруг бактериальных тромбов развивается воспалительный процесс с образованием лейкоцитарных инфильтратов в межуточной ткани.

Итак, основными путями проникновения бактериальной флоры в почку является гематогенный и уриногенный (восходящий). При уриногенном пути микроорганизмы также попадают в общий кровоток, возвращаясь в почку. Пути инфицирования почки представлены на схеме 1.

Схема. 1. Пути инфицирования почки

Для возникновения пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микроорганизмов в почку, необходимы предрасполагающие общие и местные факторы.

Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов ключевым является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вяло текущие воспалительные процессы любой локализации. Дефектность иммунологической реактивности способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабо вирулентной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит наблюдается в 4-5 раз чаще, нередко осложняется некрозом почечных сосочков (некротический папиллит), что связано со снижением устойчивости тканей к инфекции и ухудшением кровоснабжения сосочков. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития.

Из местных факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита, самыми частыми являются нарушения уро- и гемодинамики и лимфооттока. Главными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала. Примерно в 7-10 раз чаще пиелонефрит возникает у больных с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, рвение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних отделов кочевых путей наблюдается при осложненной беременности, гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием воспалительным инфильтратом, либо развившимся ретроперитонеальным Морозом (болезнь Ормонда).

При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцевом аппарате почки с развитием лоханочно-почечных рефлюксов. Кроме того, при переполнении лоханки мочой давление в ней становится выше, чем в податливых тонкостенных почечных венах, вследствие чего они сдавливаются. Венозный стаз приводит к расстройству крово- и лимфообращения в почке.

В результате венозного полнокровия и возникающего отека стромы повышаются внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей, это способствует снижению сопротивляемости ткани почки инфекции, быстрому размножению бактерий.

Среди местных предрасполагающих факторов особое значение имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдается у детей с хроническим циститом, инфравезикальной обструкцией (склероз шейки мочевого пузыря, стеноз или клапан мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка, фимоз), у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, стриктурой мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.

Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография, цистография, и особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием госпитальной инфекции, высокоустойчивой к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться инфицированием мочевых путей с последующим развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию мочевых путей у 100% больных.

Существует множество различных классификаций пиелонефрита. Разработанная в урологической клинике Российского государственного медицинского университета классификация пиелонефрита проста и достаточно полно отражает различные стадии и формы инфекционно-воспалительного процесса в почке (см. схему 2).

Схема 2. Классификация пиелонефрита

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией. Острый пиелонефрит может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вторичным, если он возникает на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово- и лимфообращения в почке. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако чаще им болеют лети, а также женщины молодого и среднего возраста. Острый пиелонефрит составляет 10-15% всех заболеваний почек.

В зависимости от морфологической картины различают две стадии острого пиелонефрита: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25-30% больных.

К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосочковым некрозом (некротический папиллит).

Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и невыявляемые обычными методами исследования нарушения уродинамики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекций.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

Возбудителями пиелонефрита являются различные бактерии, преимущественно Е. соli, вульгарный протей, стафилококк, псевдомонас, реже — клебсиелла, стрептококк, Acrobacter aerogenes и пр. В связи с широким применением в медицинской практике антибиотиков вид возбудителей пиелонефрита с каждым годом изменяется.

Те бактерии, которые находили раньше у больных пиелонефритом, теперь стали сравнительно редкими и наоборот. Сейчас чаще находят как в посевах почечной ткани, так и в моче больных пиелонефритом смешанную инфекцию. Различная чувствительность бактерий к применяемым антибактериальным препаратам приводит к видовому изменению флоры, что способствует дальнейшему развитию пиелонефрита.

По данным литературы последних лет, видовой состав микрофлоры мочи взрослых больных таков: кишечная палочка высевается в 30%, протей - в 17,2%, стафилококк - в 14,2%, псевдомонас - в 12%, стрептококк - в 6,5%, клебсиелла - в 0,7%, прочие редкие виды бактерий - в небольшом проценте случаев. Наиболее частое обнаружение в моче больных пиелонефритом кишечной палочки не означает еще, что она является первичным возбудителем болезни, поскольку часто происходит последующая смена возбудителя. По наблюдениям А. М. Войно-Ясенецкого (1978), возбудителями, вызвавшими острый гнойный пиелонефрит, у 50% больных был белый стафилококк, а у 42% - кишечная палочка.

Важным условием возникновения и развития пиелонефрита является следующее обстоятельство: он возникает тогда, когда локализации микроорганизмов в интерстициальной ткани почки содействуют общие и местные факторы, т. е. при определенном состоянии организма. Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие к этому условия, а они могут быть различными. В. С. Рябинский (1963), Е. Kass (1966), Th. Stamey (1972) установили, что после внутривенного введения бактерий в почечной паренхиме содержится только 0,0001-0,00001 того количества, которое было введено подопытному животному.

Это говорит о том, что невозможно вызвать в почке воспалительный процесс, если почка и мочевые пути не изменены. Среди предрасполагающих факторов для возникновения и развития пиелонефрита особую роль отводят общему состоянию организма, его иммунным механизмам. Несомненно, что ослабление защитных сил организма, связанное с авитаминозом, нейрогуморальными расстройствами, заболеваниями печени и сосудистой системы, простудой, нарушением нервной трофики у так называемых спинальных больных, служит фоном, на котором может развиться пиелонефрит.

Установлено, что возникновению пиелонефрита способствует латентно протекающий интерстициальный абактериальный нефрит. Он предрасполагает к развитию бактериального воспаления в интерстициальной ткани почки. Интерстициальный нефрит может быть вызван, помимо бактерий, различными химическими, физическими, токсико-аллергическими и комбинированными факторами.

Как возникновению, так и развитию пиелонефрита часто предшествуют функциональные расстройства уродинамики: нарушения сократительной способности цистоидов верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики, обусловленные чаще всего гормональной дискоординацией, что преимущественно имеется у женщин [Пытель Ю. А., Золотарев И. И., 1974]. Условиями, предрасполагающими к развитию пиелонефрита, являются дизэмбриологические процессы в почке, незрелость нефронов, создающих в ней ишемические очаги, а также различные аномалии мочевой системы, пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс. В генезе пиелонефрита несомненна роль метаболических расстройств, которые благоприятствуют фиксации микроорганизмов в почечной ткани.

Инфекция может проникнуть в почку не только гематогенным путем, но и по стенке мочеточника и его просвету в случае нарушенной уродинамики, путем пузырно-мочеточникового рефлюкса. При гематогенном пути микроорганизмы заносятся в почку из инфекционного очага, расположенного в отдаленных от нее органах и тканях. При уриногенном пути инфицирование почки осуществляется из мочевых и половых органов; при этом весьма существенную роль играют лоханочно-почечные рефлюксы, особенно когда имеется препятствие к нормальному пассажу мочи.

Возможно также комбинированное занесение инфекции в почку гематогенным и уриногенным путями. В таких случаях микроорганизмы проникают из нижних мочевых путей и половых органов по венозному или лимфовенозному руслу в общий круг кровообращения с последующим занесением в почку. В почке, пройдя клубочки, микробы проникают в капиллярную сеть, оплетающую канальцы, а оттуда в интерстициальную ткань, где и возникают воспалительные очаги. Инфекция, находящаяся в лоханке, также легко проникает в результате пиеловенозных рефлюксов в ток крови, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, оседает в ней, вызывая пиелонефритический процесс.

Возбудители инфекции именно в этой почке находят наиболее благоприятные условия как для оседания, так и развития в ней воспалительного процесса, поскольку предшествовавшие пиелоренальные рефлюксы сделали почку весьма лабильной к микробному инфицированию [Пытель А. Я., 1959]. Из нижних мочевых путей инфекция может проникнуть и по просвету мочеточника, что чаще всего происходит при пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Однако и при этом основным механизмом занесения инфекции в почечную паренхиму является гематогенный путь, обусловленный пиеловенозным рефлюксом.

Лимфогенный путь вторжения инфекции в почку сейчас отвергается. Лимфатические сосуды не являются путями проникновения микроорганизмов в почку, а служат коллекторами для выведения инфекции из почки.

Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Возможность прохождения микроорганизмов через почечный фильтр без его повреждения в настоящее время отрицается. Пиелонефриту обычно предшествует и сопутствует бактериурия. Она отсутствует в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или выключенный гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что имеется пиелонефрит или что он разовьется. Бактериурия может исчезнуть, не вызвав в почке воспалительных изменений. В то же время наличие одной только бактериурии не следует рассматривать как безвредное явление.

Помимо обычной бактериальной флоры, вызывающей пиелонефрит, его обострения и рецидивы могут зависеть от жизнедеятельности протопластов и L-форм бактерий. Под протопластами понимают бактерии, потерявшие клеточную оболочку и вследствие этого обладающие повышенной осмотической лабильностью. При пиелонефрите инфекция может поддерживаться протопластами весьма длительное время.

Установлено, что после исчезновения из почечной ткани жизнеспособных микробов бактериальные антигены сохраняются длительное время. Очаги скопления антигена могут быть причиной прогрессирующих изменений в почечной паренхиме. Местные иммунные реакции имеют место и могут играть весьма важную роль в патогенезе персистирующего пиелонефрита. Иммунодефицитные состояния облегчают развитие микробно-воспалительного процесса в почке.

К. А. Великанов и соавт. (1977) установили, что у больных хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии показатели иммунологических реакций организма существенно не отличаются от таковых у здоровых людей. Наоборот, в активной и латентной фазах заболевания отмечаются четкая корреляция между тяжестью течения воспалительного процесса и уровнем иммуноглобулинов, повышенное содержание IgG. Это свидетельствует о значительном нарушении иммунного равновесия организма. М. С. Игнатова и соавт. (1978), исследуя у больных пиелонефритом параметры системного и местного иммунитета, также показали особую роль гуморального иммунитета в механизме формирования и обратного развития микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме.

В возникновении пиелонефрита немалое значение приобретает педункулит - воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки. При этом в одних случаях вследствие сдавления склерозирующим педункулитом отводящих лимфатических путей, проходящих сквозь клетчатку почечного синуса, нарушается лимфатический отток из почки, что способствует оседанию в ней микроорганизмов, приносимых кровью, в других - педункулит осложняет течение ранее возникшего пиелонефрита, особенно когда возникают приступы обструкции верхних мочевых путей [Пытель А. Я., 1959].

Острый пиелонефрит может перейти в хронический. Причинами этого являются:

а) наличие в почке затихшего, но потенциально активного воспалительного очага и местных причин в паренхиме почки, поддерживающих его;

б) рано прерванное, недостаточное лечение.

Не менее существенная роль в переходе острой фазы пиелонефрита в хроническую принадлежит изменениям биологических свойств микроорганизмов: под воздействием антибиотиков и химиопрепаратов происходит трансформация возбудителей воспаления в L-формы бактерий и протопласты, постепенное возвращение к своей обычной форме существования и патогенности.

Выше было указано, что пиелонефриту, особенно первичному, может предшествовать интерстициальный нефрит, патогенез которого обусловлен не только одной бактериальной инфекцией. Имеется много сообщений о том, что длительное применение фенацетина, злоупотребление им способствует развитию пиелонефрита. Будет правильным полагать, что длительный прием фенацетина в больших дозах действительно может содействовать развитию интерстициального нефрита и тем самым является фактором, предрасполагающим к бактериальному пиелонефриту.

В развитии острого пиелонефрита исключительно большое значение имеют различные обструктивные факторы в мочевых путях, заболевания предстательной железы и семенных пузырьков, женских гениталий, новообразования и воспалительные процессы в тазу. Занос микроорганизмов в почку в большинстве случаев осуществляется гематогенным путем независимо от локализации первичного очага. Восходящий путь инфицирования почки возможен при нарушенной уродинамике верхних мочевых путей и наличии пузырно-мочеточниково-почечного рефлюкса.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.

Самым частым из неспецифических воспалительных заболеваний мочеполовых органов, составляющих около 2/3 всех урологических заболеваний, является пиелонефрит. К неспецифическим воспалительным заболеваниям относят также пионефроз, паранефрит, забрюшинный фиброз (болезнь Ормонда), цистит, парацистит, уретрит, простатит, везикулит, эпидидимит, орхит, баланит, баланопостит и кавернит.

Под пиелонефритом понимают инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в интерстициальной ткани и канальцах почки, одновременно или последовательно поражающий паренхиму и лоханку почки. В конечной стадии он распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким образом, пиелонефрит представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита.

Существовавший ранее термин «пиелит» в настоящее время применяют для обозначения начальной фазы развития заболевания при восходящем пути инфицирования почки, когда на первом этапе поражается чашечно-лоханочная система. Однако воспалению лоханки всегда сопутствует аналогичный процесс в паренхиме, и наоборот. Вместе с тем при пиелонефрите может преимущественно поражаться паренхима почки или лоханка (в последнем случае течение заболевания более благоприятное).

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах. У детей пиелонефрит занимает 2—3-е место по частоте после заболеваний органов дыхания. Он является причиной госпитализации 4-5% всех детей, леченных в стационаре. Острый пиелонефрит наблюдается у 3-5% беременных. Пиелонефрит чаще возникает у тех детей, матери которых во время беременности перенесли острый пиелонефрит (10% случаев). Среди взрослого населения он встречается у 100 человек, у детей - у 480-560 на 100 000 населения.

По данным патологоанатомической статистики, пиелонефрит обнаруживается в 8-20% всех вскрытий. Однако этот диагноз при жизни устанавливается лишь у 1/4 части больных. В 60-75% случаев заболевание развивается в возрасте 30-40 лет, особенно часто у женщин после дефлорации, при беременности, в послеродовом периоде. У детей пик диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2-3 лет. С возрастом частота пиелонефрита возрастает в основном у девочек.

Женщины молодого возраста страдают пиелонефритом в 4-5 раз чаще, чем мужчины. Это связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала у женщин: он значительно короче, чем у мужчин, находится вблизи влагалища, что способствует более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь. Именно поэтому асимптоматическая бактериурия у девочек наблюдается в 10 раз чаще, чем у мальчиков. Вульвовагинит является одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек. Асимптоматическая бактериурия при снижении защитных сил организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного инфекционного заболевания также может привести к острому пиелонефриту.

У 5-10% беременных асимптоматическая бактериурия в сочетании со снижением тонуса мочевых путей в результате гормональных сдвигов и сдавления мочеточников беременной маткой осложняется возникновением острого пиелонефрита или обострением хронического.

Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте связан преимущественно с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, стриктурой мочеиспускательного канала, различными аномалиями развития почек и мочевых путей. Увеличение частоты пиелонефрита у мужчин пожилого возраста связано с наличием доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы, затрудняющей отток по мочевым путям.

Этиология

Несмотря на то что пиелонефрит является инфекционным заболеванием, специфического возбудителя его не существует. Причиной пиелонефрита могут выступать как микробы, постоянно обитающие в организме (эндогенная инфекция), так и попадающие из внешней среды (экзогенная инфекция). Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную и паракишечную палочку, а также бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана этиологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.

Стафилококк чаще выделяют из мочи больных, недавно перенесших различные гнойно-воспалительные заболевания (панариций, мастит, фурункул, ангина, пульпит, синусит, отит и др.). Кишечную палочку чаще обнаруживают в моче больных пиелонефритом, возникшим после переохлаждения или желудочно-кишечного заболевания. Бактерии группы протея, синегнойную палочку обнаруживают в моче больных пиелонефритом, которым ранее производили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства или инструментальные исследования почек и мочевых путей (госпитальная микрофлора).

Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия, повышенный титр антибактериальных антител, изменения pH мочи) могут превращаться в L-формы и протопласты вследствие потери своей оболочки. Такие микроорганизмы не растут на обычных питательных средах, более устойчивы к внешним воздействиям. Однако при возникновении благоприятных для них условий они вновь превращаются в соответствующие вегетативные формы, вызывая рецидив заболевания. Пиелонефрит, вызванный протопластными формами микроорганизмов, труднее поддается лечению, что часто способствует переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных штаммов микроорганизмов как возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении различит инструментальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиелография и др.).

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

это бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани.

Этиология и патогенез.

Среди микробных возбудителей пиелонефрита чаще выявляется кишечная палочка, реже другие виды бактерий: клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококк, стафилококк.

У 10-25 % больных хроническим пиелонефритом находят смешанную флору в моче.

Инфицирование почки и собирательной системы происходит в основном восходящим (у 80 % больных) и гематогенным путями.

В возникновении и развитии пиелонефрита важное значение имеют снижение иммунной защиты макроорганизма; наличие экстра- или интраренальной обструкции мочевых путей, способствующей стазу мочи; изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции; патогенность микробных возбудителей, в частности адгезивные и ферментативные свойства, и их устойчивость к антибактериальным препаратам; обменные заболевания: сахарный диабет, цистинурия, гипокалиемия и др.; наличие экстраренальных очагов инфекции, вульвовагиниты, дегидратация, септицемия, дефекты при катетеризации мочевых путей и пр.; дисбактериоз кишечника с повышением количества условно-патогенной микрофлоры и транслокацией микроорганизмов из кишечника в мочевые органы. Каждый из перечисленных факторов может иметь самостоятельное значение в возникновении пиелонефрита, однако чаще заболевание развивается при сочетанием воздействии некоторых из них.

В соответствии с длительностью течения:

Острый пиелонефрит – длится у ребенка около 2 месяцев, достаточно часто сопровождается осложнениями требующими хирургического лечения. Небольшое воспаление, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Хронический пиелонефрит – длится на протяжении 6 месяцев и дольше. Протекает с периодами обострений и ремиссий.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит.

Первичный пиелонефрит– развивается у ребёнка вследствие изменения флоры кишечника. Причиной изменения микрофлоры является кишечная инфекция. При кокковом инфицировании, гриппе и ангине также возникают риски образования первичной формы болезни у ребёнка. Виновником пиелонефрита может выступать цистит в возрасте до 10 лет.

Вторичный пиелонефрит – развивается вследствие врожденных аномалий: нарушения в строении почек, неправильного расположение мочевого пузыря и мочеточников. Вторичный пиелонефрит, как правило, возникает до года. У грудного ребёнка при этом наблюдаются нарушения оттока мочевой жидкости. Вместе с мочой в нижние пути и почку проникают бактерии, провоцирующие воспалительный процесс. В первый год жизни может диагностироваться недоразвитие почек. Данная патология приводит к увеличению нагрузки на почечную ткань каждый год жизни. Вторичный пиелонефрит удается диагностировать на протяжении 1-2 года жизни ребёнка.

Клиника острого пиелонефрита

При остром пиелонефрите начало болезни, как правило, острое, с повышением температуры тела до 38-40 °С, ознобом, головной болью, иногда рвотой.

Болевой синдром. У детей старшего возраста могут быть односторонние или двусторонние боли в пояснице с иррадиацией в паховую область, тупые или коликообразные, постоянные или периодические.
Дизурические расстройства. Нередко отмечаются болезненные и частые мочеиспускания(поллакиурия), а также полиурия с понижением относительной плотности мочи до 1015-1012.
Синдром интоксикации. Общее состояние ухудшается, нарастают вялость, бледность кожных покровов.

У одних детей можно наблюдать напряжение стенки живота, болезненность в подвздошной области и по ходу мочеточников, у других - положительный симптом Пастернацкого.

Мочевой синдром. Опеределяются нейтрофильная лейкоцитурия и бактериурия, реже — небольшая микрогематурия и протеинурия,

В анализах крови - лейкоцитоз, повышенная СОЭ, небольшая нормохромная анемия. Редко встречаются тяжелые формы пиелонефрита, сопровождающиеся явлениями сепсиса, маловыраженными местными проявлениями, нередко осложняющиеся острой почечной недостаточностью, а также стертые формы острого пиелонефрита с неяркими общими и местными симптомами и выраженными мочевыми признаками (лейкоцитурия, бактериурия, макрогематурия и протеинурия).

У новорожденных симптомы болезни слабо выражены и малоспецифичны. Заболевание проявляется в основном диспепсическими расстройствами (анорексия, рвота, понос), малой прибавкой или снижением массы тела, лихорадкой. Реже наблюдаются желтуха, приступы цианоза, менингеальные симптомы, признаки дегидратации. Лейкоцитурия, бактериурия, небольшая протеинурия выявляются у всех детей, в 50-60 % случаев наблюдается гиперазотемия.

У большинства детей до 1 года острый пиелонефрит развивается постепенно. Наиболее постоянными симптомами являются повышение температуры тела, аноексия, срыгивания и рвота, вялость, бледность, нарушения мочеиспускания и мочеотделения. Мочевой синдром ярко выражен. Гиперазотемия в грудном возрасте наблюдается значительно реже, чем у новорожденных, преимущественно у детей, у которых пиелонефрит развивается на фоне врожденной патологии мочевой системы.

Клиника хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит является следствием неблагоприятного течения острого пиелонефрита, который продолжается более 6 мес или в этот период наблюдается два или более обострения. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают рецидивирующий и латентный хронический пиелонефрит. При рецидивирующем течении наблюдаются периодически повторяющиеся обострения с более или менее длительными бессимптомными периодами. Клиническая картина рецидива хронического пиелонефрита мало отличается от таковой при остром пиелонефрите и характеризуется различным сочетанием общих (лихорадка, боли в животе или пояснице и др.), местных (дизурия, поллакиурия и др.) и лабораторных (лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, протеинурия и др.) симптомов заболевания. Латентное течение хронического пиелонефрита наблюдается приблизительно в 20 % случаев. В его диагностике исключительно важное значение имеют лабораторные методы исследования, так как у больных отсутствуют общие и местные признаки заболевания.

— Болевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП) . Боль в поясничной области — самая частая жалоба больных хроническим пиелонефритом (ХП) и отмечается у большинства из них. В активную фазу заболевания боль возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почки, иногда — из-за воспалительных изменений в самой капсуле и паранефрии. Нередко боль сохраняется и после стихания воспаления в связи с вовлечением капсулы в процесс рубцевания, происходящий в паренхиме. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Характерна асимметрия болевых ощущений, иногда они распространяются на подвздошную область.

— Дизурический синдром при хроническом пиелонефрите (ХП) . При обострении хронического пиелонефрита (ХП) часто наблюдается поллакиурия и странгурия. Индивидуальная частота мочеиспускания зависит от водного и пищевого режима и может существенно отличаться и у здоровых лиц, поэтому у больных пиелонефритом имеет значение не абсолютное число мочеиспусканий в сутки, а оценка их частоты самим больным, а также учащение в ночное время. Обычно больной пиелонефритом мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью внизу живота, ощущением неполного мочевыделения, — это указывает на признаки поражения мочевого пузыря. Дизурия особенно характерна для вторичного пиелонефрита на фоне заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, солевого диатеза, а ее появление нередко предшествует другим клиническим признакам обострения вторичного хронического пиелонефрита (ВХП). При первичном пиелонефрите дизурия встречается реже — примерно у 50% больных. При вторичном хроническом пиелонефрите (ВХП) — дизурия встречается чаще — до 70% больных.

— Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП).
Изменения некоторых свойств мочи (необычный цвет, помутнение, резкий запах, большой осадок при стоянии) могут быть замечены самим больным и послужить поводом для обращения к врачу. Правильно проведенное исследование мочи дает очень большую информацию при заболеваниях почек, в т.ч при хроническом пиелонефрите (ХП).

При хроническом пиелонефрите (ХП) протеинурия Величина протеинурии обычно не превышает 1 г/л., гиалиновые цилиндры обнаруживаются крайне редко. В периоды обострений хронического пиелонефрита (ХП) протеинурия выявляется у 95% больных.

Цилиндрурия нетипична для пиелонефрита, хотя в активную фазу, как уже говорилось, нередко обнаруживают единичные гиалиновые цилиндры.

Лейкоцитурия — прямой признак воспалительною процесса в мочевыделительной системе. Причина ее при хроническом пиелонефрите (ХП) — проникновение лейкоцитов в мочу из очагов воспаления в интерстицию почки через поврежденные канальцы а также воспалительные изменения эпителия канальцев и лоханки.

Более важно, чем остальное, определение и оценка плотности мочи. К сожалению, многие врачи игнорируют этот показатель. Вместе с тем, гипостенурия — очень серьезный симптом. Снижение плотности мочи — показатель нарушения концентрирования мочи почками, а это почти всегда отек мозгового слоя, следовательно, воспаление. Поэтому при пиелонефрите в фазе обострения всегда приходится сталкиваться со снижением плотности мочи. Сплошь и рядом этот симптом выявляется как единственный признак пиелонефрита. На протяжении ряда лет может не быть патологического осадка, гипертензии, может не быть других симптомов, а наблюдается только низкая плотность мочи.

Гематурия при хроническом пиелонефрите (ХП)

Причинами почечной гематурии являются воспалительные процессы в клубочках, строме, сосудах, повышение давления в почечных венах, нарушение венозного оттока.

При хроническом пиелонефрите (ХП) действуют все указанные факторы, но, как правило, макрогематурии у больных хроническим пиелонефритом (ХП) не наблюдается за исключением тех случаев, когда имеют место осложнения пиелонефрита (некроз почечных сосудов, гиперемия слизистой оболочки мочевых путей при пиелоцистите, ее повреждение конкрементом).

Микрогематурия в активную фазу хронического пиелонефрита (ХП) может определяться у 40% больных, причем у половины из них она небольшая — до 3-8 эритроцитов в поле зрения. В латентную фазу хронического пиелонефрита (ХП) в общем анализе мочи гематурия обнаруживается всего у 8% больных, еще у 8% — в количественных пробах.

Таким образом, гематурию нельзя отнести к основным признакам хронического пиелонефрита (ХП).

Бактериурию считают вторым (после лейкоцитурии) по значимости диагностическим признаком пиелонефрита. С микробиологической точки зрения об инфицировании мочевых путей можно говорить в том случае, если в моче, мочеиспускательном канале, почках или предстательной железе обнаруживаются патогенные микроорганизмы. Представление о наличии бактериурии могут дать колориметрические тесты — ТТХ (трифенилтетразолий хлорида) и нитритный тест, однако диагностическое значение имеют бактериологические методы исследования мочи. На наличие инфицирования указывает выявление роста более 10 5 организмов в 1 мл мочи.

Бактериологическое исследование мочи имеет большое значение в распознавании хронического пиелонефрита (ХП), оно позволяет выявить возбудителя хронического пиелонефрита (ХП), проводить адекватную антибактериальную терапию и контролировать эффективность лечения.

Основной метод определения бактериурии — посев на твердые питательные среды, дающий возможность уточнить вид микроорганизмов, их количество в 1 мл мочи и чувствительность к лекарственным препаратам.

— Интоксикационный синдром при хроническом пиелонефрите (ХП). При рецидивирующем течении пиелонефрита, его обострения (аналогично острому пиелонефриту) сопровождаются резкой интоксикацией с тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма (количество мочи, как правило, больше, чем у здорового человека, потому что нарушено концентрирование. А раз выделяется больше мочи, то, следовательно, и потребность в жидкости больше).

В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, нарушение сна, потливость, неопределенные боли в животе, тошнота, плохой аппетит, иногда потеря веса. Отдельные симптомы имеют место почти у всех больных. Длительный субфебрилитет, головная боль, аустенизация, ознобы чаще наблюдается у больных ПХП.

Могут наблюдаться изменения гемограммы: СОЭ увеличивается, появляется лейкоцитоз, но при этом температура тела не поднимается. Поэтому, когда бывает высокая температура (до 40 С) и имеется мочевой синдром, не надо торопиться эту лихорадку относить на счет пиелонефрита. Надо наблюдать очень бурную картину пиелонефрита, чтобы им объяснить эту температуру.

— Синдром артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите (ХП);

— Синдром хронической почечной недостаточности при хроническом пиелонефрите (ХП).

Диагностика

Критерии диагностики:

1. интоксикация, лихорадка;

2. лейкоцитурия, незначительная протеинурия;

З.бактериурия 105 микробных тел в 1 мл мочи и выше;

4. УЗИ почек: кисты, камни, врожденные пороки развития;

5. нарушение концентрационной функции почек.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи. Главным лабораторным признаком у маленького ребенка является бактериальная лейкоцитурия. В моче обнаруживаются бактерии и лейкоциты. Протеинурия при этом незначительна. Эритроцитурия возникает не во всех случаях и имеет различную степень тяжести.

3. Бак.посев мочи.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Анализ мочи по Нечипоренко

Для анализа берут среднюю порцию утренней мочи в чистую сухую баночку (первая порция мочи обычно из мочевыводящих путей, потому для исследования берут мочу из средней порции). Из этого объема для анализа берут 1 мл. Этот объем помещают в счетную камеру и подсчитывают количество форменных элементов. В норме содержание форменных элементов в этом анализе составляет 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, гиалиновых цилиндров встречается до 20.

Необходимость проведения данной группы анализов возникает при наличии сомнительных результатов, полученных в общем анализе мочи. Для уточнения данных, количественной оценки форменных элементов мочевого осадка и проводят анализы мочи по Нечипоренко и Аддису-Каковскому.

Эритроциты, как и лейкоциты, появляющиеся в моче, могут иметь почечное происхождение, могут появляться из мочевыделительных путей. Причинами появления эритроцитов почечного происхождения могут быть повышение проницаемости гломерулярной мембраны для эритроцитов при гломерулонефрите (такая гематурия сочетается с протеинурией). Кроме того, эритроциты могут появляться при опухолях почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей. Кровь в моче может появляться при повреждении конкрементами слизистой мочеточников, мочевого пузыря. Гематурия может выявляться только лабораторными методами (микрогематурия), а может определяться визуально (при макрогематурии моча цвета мясных помоев). Наличие лейкоцитов позволяет предположить воспаление на уровне почек (острое или хроническое воспаление – пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) или уретры (уретрит). Иногда уровень лейкоцитов может повышаться и при гломерулонефрите. Цилиндры представляют собой «слепок» канальцев, образующийся из слущенных клеток эпителия канальцев. Их появление является признаком хронических заболеваний почек.

Проба Зимницкого

Одним из основных методов функционального исследования почек является проба Зимницкого. Целью проведения этой пробы является оценка способности почек к разведению и концентрации мочи. Для проведения этой пробы моча должна быть собрана за сутки. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой.

Для проведения анализа необходимо собирать мочу отдельными порциями с указанием времени через каждые 3 ч, т. е. всего 8порций. Проба позволяет оценить суточный диурез и количест-во мочи, выделяемой в течение дня и за ночь. Кроме того, в каждой порции определяют удельный вес мочи. Это необходимо для определения функциональной способности почек.

Суточный диурез в норме составляет 800-1600 мл. У здорового человека количество мочи, выделенной в течение дня, преобладает над ее количеством, выделенным за ночь.

В среднем каждая порция мочи составляет 100–200 мл. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009-1,028. При почечной недостаточности (т. е. неспособности почек к разведению и концентрации мочи) отмечаются следующие изменения: никтурия – повышенное выделение мочи в ночное время по сравнению с дневным, гипоизостенурия – выделение мочи с пониженной относительной плотностью, полиурия – количество выделяемой за сутки мочи превышает 2000 мл.

УЗИ почек

Скорость клубочковой фильтрации (по креатинину крови). Снижение.

Определение креатинина, остаточного азота, мочевины с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

рост, см х Коэффициент
СКФ, мл/мин. = ————————————-

креатинин крови, мкмоль/л

Коэффициент: новорожденные 33-40

препубертатный период 38-48

постпубертатный период 48-62

Основными рентгенологическими симптомами острого пиелонефрита являются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашек, их шеек и мочеточника на стороне поражения. Наиболее ранний рентгенологический признак хронического пиелонефрита - гипотония чашек, лоханок и мочеточника на стороне поражения.

Цистография — пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции.

Нефросцинтиграфия – очаги поражения паренхимы почек.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать от цистита, интерстициального нефрита. Для обоих заболеваний характерным и часто единственным симптомом служит лейкоцитурия. При пиелонефрите она нейтро-фильная, при интерстициальном нефрите - лимфо-цитарная (преобладание лимфоцитов в уроцитограмме). Патологическая, истинная, бактериурия (100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше), высокий титр антибактериальных антител (1:160 и выше) являются характерными признаками пиелонефрита. При интерстициальном нефрите бактериурия не выявляется, титр антител в сыворотке крови к стандартному штамму E.coli определяется не выше, чем в разведении 1:10, 1:40. Пиелонефрит необходимо дифференцировать от хронического гломерулонефрита, туберкулеза почек, вульвита или вульвовагинита. Для уточнения происхождения лейкоцитурии проводят параллельное определение содержания лейкоцитов в средней порции мочи и в отделяемом из влагалища. Окончательно локализацию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы помогает установить комплексное обследование каждого ребенка нефрологом и гинекологом.

Прогноз. Острый первичный пиелонефрит при правильном и своевременно начатом лечении часто заканчивается полным выздоровлением (в 80-90 % случаев). Смертельные исходы (10-20 %) отмечаются главным образом среди новорожденных. Переход острого пиелонефрита в хронический чаще возможен при вторичном пиелонефрите, но нередко (40 %) рецидивы наблюдаются и при первичном заболевании.

Прогноз хронического пиелонефрита менее благоприятный. У большинства больных пиелонефрит длится несколько десятилетий, начинаясь в детстве. Тяжесть его может усугубляться рядом осложнений, из которых наиболее частыми являются некроз почечных сосочков, мочекаменная болезнь и артериальная гипертензия. Хронический пиелонефрит занимает третье место (после врожденных заболеваний почек и гломерулонефрита) среди причин, ведущих к развитию хронической почечной недостаточности и летальному исходу.

Лечение.

Направлено на ликвидацию почечной инфекции, повышение реактивности организма, восстановление уродинамики при вторичном пиелонефрите.

Антибактериальная терапия в 3 этапа:

1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;

Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:

 «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам; Амоксициллина/клавуланат*40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину) в 2-3 приема внутрь

 Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.Цефотаксим Дети до 3 мес – 50 мг/кг/8 чДети старше 3 мес - 50-100 мг/кг/24 ч 2-3 раза в сутки

Тяжелое течение:

 Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;  Карбапенемы: имипенем, меропенем; Гентамицин Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 чДети старше 3 мес - 3-5 мг/кг/24 ч 1-2 раза в сутки

 Цефалоспорины IV поколения (цефепим).

При эффективности лечения наблюдаются:

 клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;

 эрадикация микрофлоры через 24-48 ч;

 уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).

1. Производные 5-нитрофурана:

 Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;

 Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.

2. Нефторированные хинолоны:

 Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;

 Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.

3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.

Антибактериальное лечение должно проводиться с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Как правило, назначают левомицетин детям до 3 лет по 0,15-0,3 г 4 раза в сутки; ампициллин - по 100-200 мг/кг в сутки; ген-тамицин - по 0,4 мг/кг 2 раза в сутки; оксациллин детям до 3 мес - по 200 мг/кг в сутки, до 2 лет - по 1 г в сутки, старше 2 лет - по 2 г в сутки; эрит-ромицин детям до 2 лет - по 5-8 мг/кг 4 раза в сутки, старше 2 лет - по 0,5-1,0 г в сутки. Из хи-миопрепаратов используют фурагин по 0,05-0,1 г 3 раза в сутки, уросульфан по 0,5 г 2-4 раза в сутки, невиграмон 0,25-1,0 г в сутки в 3-4 приема, 5-НОК по 0,05-0,1 г 4 раза в день. При назначении препаратов учитывают состояние функций почек.

Важна санация очагов инфекции, при вторичном пиелонефрите - своевременное восстановление уродинамики с помощью оперативного вмешательства, а также мероприятия по ликвидации обменных нарушений. Больной должен состоять на диспансерном учете в течение всего периода клини-ко-лабораторной ремиссии до выздоровления, о котором можно говорить при длительном сохранении полной ремиссии (не менее 3 лет). В последние годы большое значение придают нормализации микрофлоры кишечника (бифидумбактерин и другие препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника).

Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная - обычно проводится в первые 1-3 дня;

Пиелонефрит – неспецифическое воспалительное заболевание почек, распространяющееся на лоханку и чашечки, а также на паренхиму (ее интерстициальную ткань). В нашей статье мы разберемся подробнее, что такое пиелонефрит этиология и патогенез которого имеют свои особенности в зависимости от характера течения заболевания.

Общие сведения о пиелонефрите

Воспаление почек у детей, по частоте обращений за медицинской помощью, стоит на втором месте после заболеваний органов дыхательной системы. Причем, девочки заболевают в шесть раз чаще пиелонефритом, а асимптоматическая бактериурия у них регистрируется чаще, чем у мальчиков. При снижении иммунитета, асимптоматическая бактериурия может привести к острому воспалению почек. Заражение, в большинстве случаев, обусловлено анатомическим расположением мочевыводящих путей, инфицирование которых происходит быстрее.

Среди беременных женщин, число заболевших почечным воспалением, составляет порядка 2,5%. Как правило, это обуславливается гормональными изменениями, приводящими к снижению тонуса мочевыводящих путей, а также давлением матки на мочеточники, ввиду увеличения ее размеров. Таким образом, на протяжении беременности, создаются благоприятные условия для возникновения острого воспалительного процесса и обострения уже имеющегося хронического заболевания.

У женщин в пять раз чаще встречается заболеваемость острым и хроническим пиелонефритом, чем у мужчин. Это обусловлено расположением и строением мочеиспускательного канала, способствующим более легкому проникновению инфекции в мочевыводящие каналы и мочевой пузырь. Так происходит инфицирование восходящим путем. Среди мужчин чаще встречается вторичный пиелонефрит. То есть возникающий, как следствие, осложнение уже имеющегося заболевания. Например, воспаление почек может возникнуть на фоне хронического простатита, камней в почках и т.д. Однако мужчины пожилого возраста болеют пиелонефритом чаще, нежели молодые. Это характеризуется нарушенным оттоком урины вследствие аденомы простаты.

Пиелонефрит может быть как самостоятельным заболеванием почек, может возникать после оперативного вмешательства, и как осложнение других заболеваний:

сахарный диабет;
мочекаменная болезнь;
опухоли мочеполовой системы;
заболевания женских половых органов;
аденома предстательной железы.

Этиология пиелонефрита

Справка: Этиология направление в медицине. Рассматривает, изучает причины и условия возникновения тех или иных заболеваний.

Острый пиелонефрит этиология которого отличается от хронического течения заболевания, развивается при наличии неспецифической инфекции. Он может быть вызван микроорганизмами, постоянно обитающими в организме человека и инфекцией, попавшей из окружающей среды. Вызвать воспалительный процесс могут бактерии, вирусы, грибки и простейшие. Это могут быть:

Кишечная палочка;
Энтерококки;
Протей;
Стафилококки;
Стрептококки и др.

Обратите внимание! У 50% заболевших пиелонефритом обнаруживается смешанная патогенная микрофлора. Если заболевание проходит длительно, антибактериальная терапия повторяется часто, то возможно присоединение грибка (например, самый распространенный случай - Кандида).

У женщин гестационный пиелонефрит (научное название воспаления почек беременных), в 23% случаев вызван энтерококком и в 65% случаев энтеробактериями:

Кишечная палочка;
Протей;
Клебсиелла.

В посевах мочи беременных, больных пиелонефритом, отмечается рост кишечной палочки. А у родильниц основным возбудителем является энтерококк, затем чуть реже встречается стафилококковая инфекция, синегнойная палочка и др. При этом, исследование мочи при первой вспышки заболевания показывает присутствие только одного возбудителя, а при длительном процессе присоединяется еще несколько. Таким образом, лечить хронический пиелонефрит, этиология которого отличается, нужно другими способами, чем острый.

Обратите внимание! Очень часто микрофлора полости матки у больных пиелонефритом идентична микрофлоре мочи.

Среди общего числа заболевших воспалением почек, в 20% случаев фиксируются микробные ассоциации. Большинство таких больных фиксируется в стационаре и с катетером. Кроме этого, в течении болезни может происходить смена возбудителя инфекции, появляются устойчивые к антибактериальной терапии микроорганизмы (как правило, при бессистемном и бесконтрольном приеме антибиотиков).

Внимание! Пиелонефрит, который развивается в условиях больничного стационара, в течение нескольких первых суток замещается внутрибольничными штаммами бактерий. В результате воспаление почек, проходящее в стационаре, лечится дольше и имеет отрицательный прогноз.

Инфекционное заражение происходит:

Гематогенно. Наиболее часто возникающий случай;
Урогенно. По стенке или просвету мочевых путей;
Лимфогенно. По току лимфы (является спорным).

Предрасполагающие факторы для возникновения пиелонефрита:

Нарушение оттока урины из почки;
Нарушение кровообращения и обращения лимфы в почке;
Интактные почки.

Внимание! Для возникновения очага воспаления в почках, достаточно одно проникновения патогенной микрофлоры в орган.

Патогенез пиелонефрита

Справка: Под патогенезом понимают механизм зарождения заболевания и его развития и проявлений, на различных уровнях (от уровня молекул до всего организма в целом).

Пиелонефрит патогенез имеет характерный для воспалительного процесса. Микроорганизмы, в большинстве случаев, с током крови попадают в сосудистые петли клубочков почек, вызывая воспалительно-дегенеративный процесс в эндотелии, и далее проникают в просвет канальцев. Бактериальные тромбы окружаются лейкоцитарным инфильтратом в межуточной ткани. Инфильтрат может изменяться в зависимости от проводимого лечения и общего состояния организма. Если процесс лечение идет хорошо, то инфильтраты замещаются соединительной тканью, постепенно рубцующейся. А если болезнь агрессивно развивается, то инфильтраты превращаются в множество гнойников.

Урогенный (восходящий) путь заражения возникает при пузырно-мочеточникового лоханочного рефлюкса. Происходит попадание зараженной мочи из мочевого пузыря обратно в лоханку. Далее, при повышении давления в лоханке почки, в результате пиелолимфатического или пиеловенозного рефлюкса, патогенная микрофлора проникает в общий ток крови. Далее процесс развивается аналогично гематогенному инфицированию.

Предрасполагающие факторы возникновения болезни острого характера условно разделены на общие и местные. К общим относятся:

Наличие каких либо заболеваний;
Факторы снижающие иммунитет (переутомление, переохлаждение и др.).

К местным факторам относятся:

Нарушенный пассаж мочи;
Наличие преграды в мочеточниках, из-за чего моча попадает обратно в почки;
Хирургическое или инструментальное вмешательство в почки и др.

Не смотря на наличие условной классификации заболевания, большинство практикующих урологов считает, что первичного пиелонефрита не существует, а возникновению патологического процесса предшествовало кратковременное нарушение уродинамики. А если заболевание возникло на фоне уже имеющегося заболевания почек, то пиелонефрит считается вторичным, или обструктивным.

По клиническому течению можно выделить пиелонефрит острый (гнойный или серозный), хронический и рецидивирующий. При остром и хроническом течении характерны полиморфность и очаговость морфологических изменений. Двустороннее воспаление почек протекает неравномерно, или процесс бывает односторонним. Кроме этого поражение одной почки может протекать очагово (вместе с воспалением рядом обнаруживаются здоровые участки ткани).

Характерно для острого пиелонефрита увеличение почки в размерах и утолщение капсулы, а при декапсуляции орган кровоточит. В разрезе почки просматриваются участки желтоватой окраски клиновидной формы, сужающиеся к гилюсу. В межетоной ткани, под микроскопом, видны многочисленные инфильтраты с тенденцией к абсцессу. Гной и микроорганизмы проникают в канальцы. Корковое вещество с милиарными абсцессами в клубочках (апосистемный нефрит), нагноение мозгового вещества почки. Скопления лейкоцитов, под микроскопом, находят в прямых канальцах и их окружающей ткани, это приводит к некрозу сосочков (что характерно для хронического пиелонефрита). Мелкие гнойники могут сливаться в более крупные очаги.

Признаки заболевания

Основными признаками заболевания являются:

лихорадка;
озноб;
боль в области поясницы;
дизурия;
Потливость;
Повышение температуры до 39-40 градусов;
Изменение цвета и мутность мочи;
Неприятный запах мочи.

Хронический пиелонефрит периодически обостряется с признаками острого процесса, и является результатом недолеченного острого воспаления почек. Это происходит, когда воспаление сняли, а микробы полностью не уничтожили в почке, либо не был восстановлен нормальный отток мочи.

Внимание! В последние несколько лет тенденция к латентному и малосистемному течению заболевания. Это в значительной степени затрудняет диагностирование как хронической формы, так и острой формы пиелонефрита.