Диагностическая лапароскопия. Основные виды осложнений после лапароскопических операций Осложнения разделяют на три группы

Лапароскопия (из др. греч. «лапаро» — чрево, «скопия» — смотрю) относится к современному малотравматичному виду оперативного лечения патологий внутренних органов. Этот вид оперативного лечения является отличной альтернативой традиционным операциям, так как является максимально щадящим для пациента. Однако относиться легкомысленно к какому-либо оперативному вмешательству не стоит: ведь любая медицинская манипуляция может иметь неприятные осложнения. Что же надо знать о лапароскопии, в чем ее слабые и сильные стороны, и какими могут быть осложнения после лапароскопии.

Лапароскопия относится к минимально инвазивным хирургическим процедурам. Для проведения лечения хирург может проникать в брюшную полость через маленькие (около 5-10 мм) отверстия с помощью специального инструмента – лапароскопа.

Лапароскоп напоминает жесткую трубочку, снабженную микрокамерой и источником света, а также подключенным к монитору. Цифровые матрицы в современных моделях лапароскопа обеспечивают высокоточное изображение при операции. Благодаря своей грамотной конструкции лапароскоп позволяет обследовать брюшную полость пациента и рассмотреть на мониторе то, что находится внутри нее. Хирург во время лапароскопической операции контролирует увеличенное в десятки раз операционное поле. В результате обнаруживается даже минимальная патология (в т.ч. крошечные спайки в отделе маточных труб).

При сравнении лапароскопии с обычной операцией, этот вид вмешательства имеет очевидные «плюсы», состоящие в:

• минимальной травматичности, что уменьшает риск возникновения спаечной болезни и ускоряет восстановление после операции;
• минимальный риск инфицирования послеоперационной раны;
• возможности детального обследования брюшной полости;
• отсутствии необходимости грубых швов на месте разрезов;
• минимальной кровопотере;
• небольшом сроке госпитализации.

Лапароскопические операции могут использоваться и для диагностики, и для лечения. Лапароскопия намного безопаснее обычных операций и намного легче воспринимается пациентами.

Однако и лапароскопия не обходится без традиционных операционных атрибутов в виде анестезии, разрезов и использования хирургического инструментария, которые иногда могут приводить к различным осложнениям.

При кажущейся простоте, лапароскопические вмешательства имеют некоторые особенности и ограничения. К таким «но» относятся нюансы, связанные с:

• возможностью проведения лишь при использовании специального профессионального оборудования и полностью оснащенной операционной;
• огромной ролью человеческого фактора: лапароскопию имеет право проводить лишь специально обученный хирург-профессионал.

Показания для лапароскопии в гинекологии

Лапароскопические операции чаще производятся на брюшной или тазовой области. С помощью подобной методики выполняют операции по холецистэктомии (удалению камней из желчного пузыря), гастрэктомии (удалению части или всего желудка), герниопластики (грыжесечения), операции на кишечнике.

Особенно часто используют лапароскопию для диагностики или лечения в гинекологии. Этот вид малоинвазивных вмешательств используют почти в 90% случаев гинекологических операций.

Часто лапароскопия позволяют стать счастливыми матерями женщинам, давно распрощавшимися с надеждой на материнство.

Показаниями для лапароскопии чаще всего являются случаи диагностики или лечения:

• экстренных гинекологических состояний (разрыве кисты, их непроходимости или внематочной беременности и др.);
• хронических тазовых болях;
• спаечной болезни;
• миоматозного маточного поражения;
• аномалий развития матки;
• эндометриоза;
• патологий яичника (в т.ч. кист, апоплексии, склерокистоза или );
• перекрута кисты или самого яичника;
• перевязки труб;
• опухолевых новообразований (кист в т.ч.);
• бесплодии невыясненной этиологии и при неэффективной гормональной терапии;
• перед ЭКО;
• проведения или яичников;
• контроля результатов лечения.

Необходимость использования лапароскопии для диагностики и восстановления женского здоровья полностью оправдана еще и тем, что этот метод максимально соответствует принципу органосохраняющих операций, позволяющих женщине впоследствии стать матерью.

Эндохирургические осложнений в гинекологии

Намного реже, чем при обычных операциях, лапароскопия также иногда может иметь непредвиденные последствия, угрожающие здоровью, а то и жизни пациентки. В разных странах осложнения после подобных вмешательств учитывают и оценивают по-разному. Например, в США к осложнениям приравнивается пребывание пациентки в стационаре после вмешательства дольше одних суток.

Немецкие врачи ведут учет лишь случаев, связанных с ранениями или повреждениями в ходе лапароскопии (кишечника, мочевого пузыря или кишечника). А французские врачи делят осложнения на малые, большие и потенциально летальные. В последнее время беспокойство некоторых западных ученых вызывает факт увеличения урологических осложнений после лапароскопических вмешательств в гинекологии.

Противопоказания к лапароскопии

Как и любая операция, лапароскопия также имеет свои противопоказания. Они делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями для лапароскопии в гинекологии являются случаи:

• состояния комы или шока;
• тяжелых сердечно-легочных патологий;
• выраженного истощения организма;
• не поддающихся коррекции нарушений свертываемости крови;
• тяжелой степени бронхиальной астмы или гипертонии;
• острой почечно-печеночной недостаточности;
• злокачественных опухолей яичников или фаллопиевых труб;
• невозможности придания больному позы Тренделенбурга (наклона операционного стола головным концом вниз): при травмах мозга, наличии пищеводных отверстий или скользящих диафрагмальных грыж;
• грыжах (диафрагмы, передней брюшной стенки, белой линии живота).

Относительными (то ситуативными и действующими до тех пор, пока данные проблемы здоровья не будут устранены) противопоказаниями к лапароскопии являются нарушения здоровья в виде:

• беременности более 16 недель;
• разлитого перитонита;
• поливалентной аллергии;
• сложного спаечного процесса в малом тазу;
• опухолей яичника более 14 см в диаметре;
• миомы более 16 недель;
• выраженных нарушений в анализах крови и мочи;
• ОРВИ (и не менее месяца после нее).

Что входит в подготовку к лапароскопии

От правильной подготовки к лапароскопии во многом зависит позитивный результат операции.

Лапароскопия может проводиться планово или экстренно. При экстренных случаях нет времени и возможности проводить полную подготовку к вмешательству. В подобных ситуациях важнее спасти жизнь женщине.

Перед плановой лапароскопией обязательно проводятся исследования:

• крови (биохимического, общего, на свертываемость, резус-фактор, глюкозу, на опасные заболевания (сифилис, гепатиты, ВИЧ );
• мочи (общего анализа);
• мазка из влагалища;
• флюорографии;
• гинекологического УЗИ .

Перед вмешательством также берется заключение терапевта о возможности использования наркоза. Анестезиолог выясняет у пациентки о наличии аллергии и переносимости наркоза. При необходимости перед вмешательством возможно использование легких транквилизаторов.

Обычно перед лапароскопическим вмешательством пациент не должен есть около 6-12 часов.

Суть лапароскопии

После лапароскопии пациентов обычно выписывают в тот же день, когда была операция, или на следующий.

После общего наркоза хирург производит маленькие разрезы (около 2-3 см) около пупка. Затем с помощью иглы Вереша в живот вводится газ двуокиси углерода.

Газ улучшает просмотр органов и освобождает место для лечебных манипуляций.

В брюшную полость через разрез вводится лапароскоп. Изображения внутренних органов видны хирургу через проекцию на мониторе.

Помимо лапароскопа в разрезы могут вводиться и другие хирургические инструменты. Также дополнительно во влагалище может вводиться манипулятор для перемещения матки в необходимом направлении. После окончания лапароскопии газ выпускается из брюшной полости, а затем накладываются швы и повязки.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациентки часто чувствуют болезненность в области разрезов, тошноту или рвоту, боль в горле от использования трубки для эндотрахеального наркоза. Однако подобные явления проходят довольно быстро.

Другими ощущениями пациенток после лапароскопии могут быть вздутие или боль в животе, а также боль в плечах в течение 1-7 дней. При этом обычно назначают обезболивающие препараты.

Нередко у женщин в первые дни после лапароскопии имеются кровянистые влагалищные выделения. Вскоре это явление проходит.

Восстановление самочувствия после лапароскопии обычно занимает около 5-7 дней.

Причины осложнений после лапароскопии

Хотя лапароскопия относится к максимально безопасным методам оперативных вмешательств, но любая операция имеет свои факторы риска. Для благополучного завершения лапароскопии должно «срастись» немало важных факторов, ведь мелочей в хирургии просто не существует.

Одним из главных условий успеха лапароскопических операций является высокое мастерство хирурга.

Зарубежные ученые просчитали, что для получения высокой квалификации в области лапароскопической хирургии, специалисту необходима серьезная лапароскопическая практика. Для этого хирург должен производить на протяжение 5-7 лет не менее 4-5 лапароскопий в неделю.

Рассмотрим, каковы причины возможных осложнений при лапароскопии. Чаще всего подобные неприятности могут произойти в случаях:

1. Нарушения пациентом врачебных рекомендаций до или после операции.
2. Врачебных нарушений (например, правил санации брюшной полости).
3. Присоединения воспалительных процессов.
4. Проблем, связанных с дачей наркоза.

Лапароскопические операции относят к сложным из-за отсутствия возможности контролировать состояние внутренних органов (как это бывает при открытых операциях) и выполнении многих манипуляций «вслепую».

Основным факторами, способствующими появлению осложнений, являются моменты:

1. Технологической сложности операции. Если в момент вмешательства выходит из строя хоть один прибор из оптической системы, это чревато неверными действиями хирурга. Нередко при поломке оборудования приходится переходить к открытым операциям.
2. Сужения поля зрения при пользовании лапароскопом, что не позволяет видеть происходящее за пределами аппарата.
3. Невозможности использования тактильных ощущений, по которым хирург отличает патологически измененные ткани.
4. Погрешности в зрительном восприятии из-за сложности перехода от обычного трехмерного зрения к двухмерному (через окуляр лапароскопа).

Основные виды осложнений и их причины

По сравнению с обычными, лапароскопические операции имеют более легкие и реже встречаемые осложнения.

Рассмотрим основные осложнения, которые могут случиться после проведения лапароскопии.

Осложнения дыхательной и сердечно-сосудистой систем

Подобные осложнении могут быть связаны с:

• ограниченными движениями легких из-за искусственно созданного диафрагмального давления и угнетения центральной нервной системы;
• негативным воздействием углекислоты на миокард и уровень давления;
• угнетением дыхания из-за ухудшения движения диафрагмы из-за ее перерастяжения в момент операции;
• снижением венозного кровообращения из-за скопления крови в венах таза и нижних конечностей;
• ишемией брюшной полости и снижением легочного объема из-за искусственного сдавливания средостения;
• негативным влиянием вынужденного положения больного.

Подобные нарушения в момент лапароскопии способны приводить к серьезным осложнениям типа пневмонии, риска инфаркта или остановки дыхания..

Возможно также развитие пневмо- или гидроторакса из-за проникновения в легкие газа или жидкости через диафрагмальные дефекты.

Профилактика

Предупредить сердечно-легочные нарушения входит в задачу реаниматологов и анестезиологов. В момент операции и сразу после нее должен поводиться мониторинг давления, газов крови, пульса и кардиограммы сердца. Хотя углекислый газ снижает риск травм органов, но он способен воздействовать на давление. Поэтому «сердечникам» используется самый низкий уровень давления углекислого газа.

Если операция длилась более 1 часа, часто производится рентген грудной клетки для исключения и выявления легочных осложнений.

Тромботические осложнения

Образование тромбов связанно с нарушениями кровосвертываемости (тромбофлебиты, флеботромбозы) в тазу и в нижних конечностях. Особенно опасной патологией является тромбоэмболия легочных артерий.

Склонны к тромботическим осложнениям чаще женщины в пожилом возрасте и пациенты с сердечно-сосудистой патологией (с пороками сердца, гипертонией, атеросклерозом, ожирением, варикозной болезнью, перенесенными инфарктами).

Подобные осложнении связаны с такими предрасполагающими факторами:

• положением на операционном столе пациента (с приподнятым головным концом);
• продолжительностью операции;
• искусственным повышением внутрибрюшного давления из-за накачивания газа в брюшную полость (пневмоперитонеума).

Профилактика

Для предупреждения данных осложнений используются методы:

1. Введения гепарина (противосвертывающего препарата) по 5000 ЕД через каждые 12 часов после окончания операции (или фраксипарина раз в сутки).
2. Наложения эластичного бинта на нижние конечности перед и после операции или другого вида пневмокомпрессии ног в момент операции.

Осложнения, связанные с созданием пневмоперитонеума в момент лапароскопии

Пневмоперитонеумом называют введение в брюшную полость газа (искусственное создание коллапса). Это необходимо для проведения лапароскопии, но может нести угрозу для больного. В результате неприятности для здоровья пациента может причинить и сам газ, и механическое повреждение органов при его введении. Последствиями этих нарушений могут быть явления:

• Попадания газа в подкожную клетчатку, сальник или связку печени больного. (Это легко устранимо и особой угрозы здоровью не представляет).
• Попадания газа в венозную систему (газовая эмболия). Это опаснейшее состояние, которое требует немедленных врачебных мероприятий. При возникновении газовой эмболии используют методы:

1. Прекращение введения газа и введение кислорода.
2. Срочный поворот больного на левый бок с поднятием ножного конца стола.
3. Аспирационные и реанимационные мероприятия для выведения газа.

Механические повреждения сосудов и органов, ожоги в момент лапароскопии

Повреждения сосудов могут встречаться при данной операции не чаще 2% случаев. Это связано с тем, что периодически хирург вынужден вводить инструменты в полость организма «вслепую».

Ожоги внутренних органов связаны с минимальным обзором операционного поля. Этому же способствуют и дефекты инструментов. Незамеченный ожог может закончиться некрозом тканей или перитонитом.

Травмы сосудов могут быть разной сложности. Например, повреждение сосудов передней брюшной стенки не угрожает жизни пациента, но впоследствии может приводить к гематомам с риском нагноения. А вот травмы крупных сосудов (полой вены, аорты, подвздошных артерий и др.) очень серьезно и требует принятия срочных мер по спасению жизни. Травмироваться сосуды могут при введении хирургических инструментов (скальпель, троакар, игла Вереша и др.)

Профилактика

Ранения магистральных сосудов могут привести к гибели больного. Поэтому существует ряд мер, снижающих риск таких осложнений и заключающихся в:

1. осмотре брюшной полости перед лапароскопией;
2. использовани открытой лапароскопии (без введения газа) при всех сложных случаях;
3. соблюдении правил безопасности при электрокоагуляции сосудов, проверке электроизоляции инструментов;
4. переходу к открытой операции и привлечению специалистов для устранения проблемы (реаниматолог, сосудистый хирург и др.);
5. использованию специальных защитных колпачков для стилетов, тупого сердечника для иглы Вереша, проведения специальных проб перед введением инструментов.

Другие осложнения после лапароскопии

Кроме вышеуказанных типичных осложнений, изредка при данной процедуре случаются и осложнения, процент которых невысок:

• Нагноение вокруг троакарной ранки. Может иметь место из-за нарушения асептики в момент операции, низкого иммунитета и поведения самого больного. Иногда сами пациенты нарушают предписания врача в первые сутки после операции.

Для предупреждения подобных осложнений важно соблюдение постельного режима и аккуратного обращения катетера в ране, не допуская его выпадения. При выпадении катетера высок риск инфицирования вокруг троакарной раны. Соблюдение режима важно для дальнейшего нормального заживления раны.

• Метастазирование в области троакарных отверстий. Это осложнение возможно при удалении органа, пораженного раковыми клетками. Поэтому перед лапароскопией проводятся анализы на исключение онкологии. Также при всех манипуляциях в момент лапароскопии используются герметические пластиковые контейнеры для помещения туда удаленного органа или его части. Минусом таких контейнером является их дороговизна.
• Грыжи. Грыжи относятся к редким отдаленным последствиям лапароскопии. Для профилактики этого хирург обязательно ушивает все послеоперационные отверстия более 1 см в диаметре. Дополнительно врач использует обязательный метод пальпации для выявления невидимых ранок.

Как и ни какое другое, лапароскопию нельзя назвать вмешательством, гарантированным ото всех осложнений. Однако альтернативой к данному щадящему вмешательству является классическая операция, осложнения у которой выше в разы. Если же лапароскопия производится высококвалифицированным хирургом и анестезиологом, по всем правилам, с соблюдением четкого плана операции, то осложнения при данной манипуляции сводится к нулю. Бояться лапароскопии не стоит, так как при любых непредвиденных обстоятельствах в момент ее проведении, хирург может легко исправить ситуацию, перейдя к традиционному оперативному вмешательству.

Лапароскопия - это малоинвазивная, без послойного разреза передней брюшной стенки, операция, которая проводится посредством специального оптического (эндоскопического) оборудования в целях осмотра органов брюшной полости. Внедрение ее в практику существенно расширило возможности врачей общехирургического, гинекологического и урологического профилей. Накопленный к настоящему времени огромный опыт показал, что реабилитация после лапароскопии, по сравнению с традиционным лапаротомическим доступом, протекает значительно легче и короче по длительности.

Применение метода в гинекологической области

Лапароскопия в гинекологии приобрела особенно большое значение. Она используется как для диагностики многих патологических состояний, так и в целях хирургического лечения. По разным данным во многих отделениях гинекологического профиля около 90% всех операций осуществляются лапароскопическим доступом.

Показания и противопоказания

Диагностическая лапароскопия может быть плановой или экстренной.

Показания

К плановой диагностике относятся:

1. Образования опухолевидного характера неясного происхождения в области яичников (более подробно о лапароскопии яичников можно прочесть в нашей ).
2. Необходимость проведения дифференциальной диагностики опухолевидного образования внутренних половых органов с таковым кишечника.
3. Необходимость проведения биопсии при синдроме или других опухолях.
4. Подозрение на ненарушенную эктопическую беременность.
5. Диагностика проходимости маточных труб, совершаемая в целях установления причины бесплодия (в случаях невозможности ее проведения посредством более щадящих методик).
6. Уточнение наличия и характера аномалий развития внутренних половых органов.
7. Необходимость определения стадии злокачественного процесса для решения вопроса о возможности и объеме оперативного лечения.
8. Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей при с другими болями неясной этиологии.
9. Динамический контроль эффективности лечения воспалительных процессов в органах малого таза.
10. Необходимость контроля над сохранением целостности маточной стенки при проведении гистерорезектоскопических операций.

Экстренная лапароскопическая диагностика проводится в случаях:

1. Предположения о возможной перфорации стенки матки кюреткой при проведении диагностического выскабливания или инструментального аборта.
2. Подозрения на:

— апоплексию яичника или разрыв его кисты;

— прогрессирующую трубную беременность или нарушенную эктопическую беременность по типу трубного аборта;

— воспалительное тубоовариальное образование, пиосальпинкс, особенно с деструкцией маточной трубы и развитием пельвиоперитонита;

— некроз миоматозного узла.

1. Нарастания симптоматики на протяжении 12 часов или отсутствия в течение 2-х суток положительной динамики при лечении острого воспалительного процесса в придатках матки.
2. Острого болевого синдрома в нижних отделах живота неясной этиологии и необходимости проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, перфорацией дивертикула подвздошной кишки, с терминальным илеитом, острым некрозом жировой подвески.

После уточнения диагноза, диагностическая лапароскопия нередко переходит в лечебную, то есть осуществляется , яичника, наложение швов на матку при ее перфорации, экстренная при некрозе миоматозного узла, рассечение спаек брюшной полости, восстановление проходимости фаллопиевых труб и т. д.

Плановые операции, кроме некоторых из уже названных - это пластика или перевязка маточных труб, плановая миомэктомия, лечение эндометриоза и поликистозных яичников (об особенностях лечения и удаления кист яичника найдёте в статье ), гистерэктомия и некоторые другие.

Противопоказания

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными.

Основные абсолютные противопоказания:

1. Наличие геморрагического шока, который часто встречается при разрыве маточной трубы или, значительно реже, при апоплексии яичника, и другой патологии.
2. Некорригируемые нарушения свертываемости крови.
3. Хронические заболевания сердечнососудистой или дыхательной систем в стадии декомпенсации.
4. Недопустимость придания пациентке положения Тренделенбурга, которое заключается в наклоне (во время проведения процедуры) операционного стола таким образом, чтобы его головной конец был ниже ножного. Этого нельзя делать при наличии у женщины патологии, связанной с сосудами головного мозга, остаточных последствий травмы последнего, скользящей грыжи диафрагмы или пищеводного отверстия и некоторых других заболеваний.
5. Установленная злокачественная опухоль яичника и фаллопиевой трубы, за исключением случаев необходимости контроля эффективности проводимой лучевой или химиотерапии.
6. Острая почечно-печеночная недостаточность.

Относительные противопоказания:

1. Повышенная чувствительность одновременно к нескольким видам аллергенов (поливалентная аллергия).
2. Предположение о наличии злокачественной опухоли придатков матки.
3. Разлитой перитонит.
4. Значительный , который развился в результате воспалительных процессов или предыдущих хирургических вмешательств.
5. Опухоль яичника, диаметр которой больше 14 см.
6. Беременность, срок которой превышает 16-18 недель.
7. размером свыше 16 недель.

Подготовка к лапароскопии и принцип ее выполнения

Операция проводится под общим наркозом, поэтому в подготовительном периоде пациент осматривается оперирующим гинекологом и анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами, в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний или сомнительных вопросов в плане диагностики основной патологии (хирургом, урологом, терапевтом и т. д.).

Кроме того, дополнительно назначаются лабораторные и инструментальные исследования. Обязательные анализы перед лапароскопией те же, что и при любых операционных вмешательствах - общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включающее содержание в крови глюкозы, электролитов, протромбина и некоторых других показателей, коагулограмма, определение группы и резус-фактора, гепатиты и ВИЧ.

Проводится флюорография грудной клетки, электрокардиография и органов малого таза повторно (при необходимости). Вечером накануне операции не разрешается прием пищи, а утром в день операции - пищи и жидкости. Кроме того, вечером и утром назначается очистительная клизма.

Если лапароскопия осуществляется по экстренным показаниям, число обследований ограничивается общими анализами крови и мочи, коагулограммой, определением группы крови и резус-фактора, электрокардиограммой. Остальные анализы (содержание глюкозы и электролитов) проводятся только при необходимости.

Запрещается за 2 часа до экстренной операции прием пищи и жидкости, назначается очистительная клизма и, по возможности, проводится промывание желудка через зонд в целях предотвращения рвоты и регургитации желудочного содержимого в дыхательные пути во время вводного наркоза.

На какой день цикла делают лапароскопию? В период менструации кровоточивость тканей повышена. В связи с этим плановая операция, как правило, назначается на любой день после 5 – 7-го дня от начала последней менструации. Если же лапароскопия проводится в экстренном порядке, то наличие менструации не служит для нее противопоказанием, но учитывается хирургом и анестезиологом.

Непосредственная подготовка

Общий наркоз при лапароскопии может быть внутривенным, но, как правило - это эндотрахеальный наркоз, который может комбинироваться с внутривенным.

Дальнейшая подготовка к операции проводится поэтапно.

• За час до перевода пациентки в операционную, еще в палате, по назначению анестезиолога проводится премедикация - введение необходимых препаратов, способствующих предотвращению некоторых осложнений в момент введения в наркоз и улучшающих его течение.
• В операционной, женщине устанавливаются капельница для внутривенного введения необходимых препаратов, и электроды монитора, в целях постоянного контроля функции сердечной деятельности и насыщения крови гемоглобином в ходе наркоза и оперативного вмешательства.
• Проведение внутривенного наркоза с последующим внутривенным введением релаксантов для тотального расслабления всей мускулатуры, что создает возможность введения в трахею интубационной трубки и повышает возможность обзора брюшной полости во время лапароскопии.
• Введение интубационной трубки и подсоединение ее к наркозному аппарату, с помощью которого осуществляются искусственная вентиляция легких и подача ингаляционных анестетиков для поддержания наркоза. Последний может проводиться в сочетании с внутривенными препаратами для наркоза или без них.

На этом подготовка к операции завершается.

Как делают лапароскопию в гинекологии

Сам принцип методики заключается в следующем:

1. Наложении пневмоперитонеума - нагнетание газа в брюшную полость. Это позволяет увеличить объем последней путем создания в животе свободного пространства, что обеспечивает обзор и дает возможность беспрепятственно манипулировать инструментами без значительного риска повреждения соседних органов.
2. Введении в брюшную полость тубусов - полых трубок, предназначенных для проведения через них эндоскопических инструментов.

Наложение пневмоперитонеума

В области пупка производится кожный разрез длиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от диаметра тубуса), за кожную складку приподнимается передняя брюшная стенка и в брюшную полость под небольшим наклоном в сторону малого таза вводится специальная игла (игла Вереша). Через нее нагнетается около 3 – 4-х литров углекислого газа под контролем давления, которое не должно превышать 12-14 мм ртутного столба.

Более высокое давление в полости живота сдавливает венозные сосуды и нарушает возврат венозной крови, повышает уровень стояния диафрагмы, которая «поджимает» легкие. Уменьшение объема легких создает значительные трудности для анестезиолога в плане адекватного проведения их искусственной вентиляции и поддержания сердечной функции.

Введение тубусов

Игла Вереша удаляется после достижения необходимого давления, и через этот же кожный разрез в брюшную полость под углом до 60 о вводится главный тубус с помощью помещенного в него троакара (инструмент для прокола брюшной стенки с сохранением герметичности последней). Троакар извлекается, а через тубус в полость живота проводится лапароскоп с подсоединенным к нему световодом (для освещения) и видеокамерой, посредством которой через оптико-волоконное соединение увеличенное изображение передается на экран монитора. Затем в еще двух соответствующих точках делаются кожные размеры такой же длины и таким же образом вводятся дополнительные тубусы, предназначенные для манипуляционных инструментов.

Различные манипуляционные инструменты для лапароскопии

После этого осуществляется ревизия (общий панорамный осмотр) всей брюшной полости, позволяющая выявить наличие в животе гнойного, серозного или геморрагического содержимого, опухолей, спаечного процесса, наслоений фибрина, состояние кишечника и печени.

Затем пациентке наклоном операционного стола придается положение Фовлера (на боку) или Тренделенбурга. Это способствует смещению кишечника и облегчению манипулирования при проведении детального целевого диагностического осмотра органов малого таза.

После проведения диагностического осмотра решается вопрос о выборе дальнейшей тактики, которая может заключаться в:

• осуществлении лапароскопического или лапаротомического оперативного лечения;
• проведении биопсии;
• дренировании брюшной полости;
• завершении лапароскопической диагностики удалением газа и тубусов из полости живота.

На три коротких разреза накладываются косметические швы, которые впоследствии рассасываются самостоятельно. Если наложены не рассасывающиеся швы, их снимают через 7-10 дней. Сформировавшиеся на месте разрезов рубчики со временем становятся практически незаметными.

В случае необходимости диагностическая лапароскопия переводится в лечебную, то есть, проводится хирургическое лечение лапароскопическим методом.

Возможные осложнения

Осложнения при проведении диагностической лапароскопии встречаются крайне редко. Наиболее опасные из них возникают при введении троакаров и введении углекислого газа. К ним относятся:

• массивное кровотечение в результате ранения крупного сосуда передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты или нижней полой вены, внутренней подвздошной артерии или вены;
• газовая эмболия в результате попадания газа в поврежденный сосуд;
• десерозирование (повреждение наружной оболочки) кишечника или его перфорация (прободение стенки);
• пневмоторакс;
• распространенная подкожная эмфизема со смещением средостения или сдавлением его органов.

Послеоперационный период

Шрамы после лапароскопической операции

Отдаленные негативные последствия

Наиболее частые негативные последствия лапароскопии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах - это спайки, которые могут стать причиной , нарушения функции кишечника и спаечной кишечной непроходимости. Их формирование может происходить в результате травматично проведенных манипуляций при недостаточном опыте хирурга или уже имеющейся патологии в полости живота. Но чаще это зависит от индивидуальных особенностей самого организма женщины.

Еще одним серьезным осложнением в послеоперационном периоде является медленное кровотечение в полость живота из поврежденных мелких сосудов или в результате даже незначительного разрыва капсулы печени, который может возникнуть во время панорамной ревизии брюшной полости. Такое осложнение возникает только в случаях, если повреждения не были замечены и не устранены врачом в процессе операции, что встречается в исключительных случаях.

К другим последствиям, не представляющим собой опасности, относятся гематомы и незначительное количество газа в подкожных тканях в области введения троакаров, которые рассасываются самостоятельно, развитие гнойного воспаления (очень редко) в области ран, формирование послеоперационной грыжи.

Период восстановления

Восстановление после лапароскопии происходит, как правило, быстро и протекает гладко. Активные движения в постели рекомендуются уже в первые часы, а ходьба - через несколько (5-7) часов, в зависимости от самочувствия. Это способствует профилактике развития пареза кишечника (отсутствие перистальтики). Как правило, через 7 часов или на следующий день пациентку выписывают из отделения.

Относительно интенсивная болезненность в животе и поясничной области сохраняется только первые несколько часов после операции и обычно не требует применения обезболивающих средств. К вечеру того же дня и на следующий день возможны субфебрильная (до 37,5 о) температура и сукровичные, а впоследствии слизистые без примеси крови выделения из половых путей. Последние могут сохраняться в среднем до одной, максимум 2-х недель.

Когда и что можно есть после операции?

Как результат последствий наркоза, раздражения брюшины и органов брюшной полости, особенно кишечника, газом и лапароскопическими инструментами у некоторых женщин в первые часы после процедуры, а иногда и на протяжении всего дня могут возникать тошнота, однократная, реже повторная рвота. Возможен также парез кишечника, который иногда сохраняется и на следующий день.

В связи с этим через 2 часа после операции при отсутствии тошноты и рвоты разрешается прием только 2 – 3-х глотков негазированной воды, постепенно добавляя ее прием до необходимого объема к вечеру. На следующий день при отсутствии тошноты и вздутия живота и при наличии активной перистальтики кишечника, что определяется лечащим врачом, можно употреблять обычную негазированную минеральную воду в неограниченном количестве и легко перевариваемые продукты питания.

Если описанные выше симптомы сохраняются на следующий день, пациентке продолжается лечение в условиях стационара. Оно заключается в голодной диете, стимуляции функции кишечника и внутривенном капельном введении растворов с электролитами.

Когда восстановиться цикл?

Очередные месячные после лапароскопии, если она была сделана в первые дни после менструации, как правило, появляются в обычный срок, но при этом кровянистые выделения могут быть значительно обильнее, чем обычно. В некоторых случаях возможна задержка менструации до 7-14 дней. Если же операция проведена позже, то этот день считается первым днем последней менструации.

Можно ли загорать ?

Пребывание под прямыми солнечными лучами не рекомендуется на протяжении 2-3 недель.

Когда можно забеременеть ?

Сроки возможной беременности и попытки ее осуществления ничем не ограничены, но только в том случае, если операция носила исключительно диагностический характер.

Попытки осуществить беременность после лапароскопии, которая проводилась по поводу бесплодия и сопровождалась удалением спаек, рекомендованы через 1 месяц (после очередной менструации) на протяжении всего года. Если же было произведено удаление миомы - не ранее, чем через полгода.

Лапараскопия является малотравматичным, относительно безопасным и с низким риском осложнений, косметически приемлемым и экономически выгодным методом оперативного вмешательства.

Длительное время не была широко распространена: не было достаточно хорошей специальной аппаратуры, использовались для этой цели лишь цисто и торакоскопы. Несовершенство методики приводило к многочисленным ошибкам, осложнениям и нередко к дискредитации самого метода. Быстрое развитие физики, оптической промышленности способствовало усовершенствованию лапароскопов. Лапароскопия стала широко применяться только с 60-х годов.

Лапароскопию в настоящее время с успехом применяют в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости и ранений передней брюшной стенки. Лапароскопия при закрытой травме живота способствует раннему выявлению этой сложной в диагностическом отношении патологии и своевременному оказанию оперативного пособия, что отмечают учёные.

Показана больным с сочетанными повреждениями, у которых в связи с отсутствием сознания на основании клинических данных невозможно установить причину тяжелого состояния (мозговая кома, постгеморрагический коллапс, алкогольная интоксикация). В этих условиях лапароскопия - менее травматичный метод объективной диагностики, чем диагностическая лапаротомия. Шок не является причиной отказа от лапароскопии, так как исследование помогает выяснить источник кровотечения. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой исследование следует проводить под наркозом, используя для наложения пневмоперитонеума минимальное количество газа.

Лапароскопия может дать очень важные дополнительные сведения для установления правильного диагноза и выбора метода лечения. Естественно, ее не нужно применять, если диагноз внутрибрюшной катастрофы клинически очевиден, и при положительных результатах лапароцентеза. В сомнительных случаях лапароскопия, наоборот, крайне необходима, так как позволяет выявить повреждения органов брюшной полости или дает возможность отказаться от операции. Лапароскопия - более сложный, требующий известных навыков, но более достоверный диагностический метод, чем лапароцентез.

Лапароскопию должны осуществлять в лечебных учреждениях специально подготовленные лица. Для хирурга, который осваивает технику лапароскопии, основные трудности заключены не только в ее выполнении, но и в правильной оценке лапароскопической картины. При определенном навыке и при условии постоянной готовности инструментов к работе исследование занимает не более 10- 20 мин. Лапароскопия противопоказана при множественных рубцах передней брюшной стенки, выраженном вздутии кишечника и терминальном состоянии больного.

Успешному проведению лапароскопии больным с сочетанной травмой способствует выбор вида оптимального обезболивания. Лапароскопию при закрытой травме живота производят как под местной анестезией, так и под наркозом. Достижения современной анестезиологии позволили в целом улучшить ее результаты. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при сочетанной травме использование одной лишь местной анестезии с потенцированием ее анальгетиками и препаратами фенотиазинового ряда не всегда эффективно (болезненность, плохая релаксация, стресс) и затрудняет исследование. В связи с этим по возможности необходимо применять наркоз. Однако следует помнить, что больные с сочетанной закрытой травмой живота поступают в основном с явлениями гипоксии и гемодинами- ческими нарушениями, которые становятся более выраженными, иногда угрожающими, после введения газа в брюшную полость (ограничение подвижности диафрагмы, уменьшение объема грудной полости). В связи с этим при выборе оптимального вида обезболивания рекомендуется подходить в каждом случае индивидуально, учитывая тяжесть состояния больного.

Приступая к инструментальным методам исследования, целесообразно начинать с лапароцентеза, проводимого всегда под местной анестезией, и только после получения недостаточно точных результатов осуществлять лапароскопию.

Техника лапароскопии несложна и состоит из следующих основных моментов:

1. наложение пневмоперитонеума;
2. введение троакара, а затем оптической трубки в брюшную полость;
3. осмотр органов брюшной полости.

Наложение пневмоперитонеума перед лапароскопией - ответственный момент, поскольку этим в брюшной полости создается своеобразный «воздушный пузырь». При изменении положения тела больного изменяется и местоположение «воздушного пузыря».

Для наложения пневмоперитонеума учёный предложил специальную иглу с тупым концом и боковым отверстием.

Иглу обычно вводят слева в точку на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ось подвздошной кости.

При этом необходимо помнить о наиболее частом осложнении лапароскопии - эмфиземе сальника, встречающейся у 4,1%. Не влияя существенно на состояние больного, она значительно затрудняет исследование. Поэтому многие современные лапароскопы имеют дополнительный канал в троакаре для добавочного введения газа в брюшную полость во время исследования. Используя лапароскопические троакары для лапароцентеза, целесообразно накладывать пневмоперитонеум через упомянутый канал троакара. За счет большего, чем у иглы, диаметра троакар отталкивает сальник, кишку, не нарушая их целости.

Что касается других осложнений, то, по данным учёных лапароскопия в 0,43% случаев осложняется предбрюшинной и в 0,57% подкожной эмфиземой. Предбрюшинная эмфизема возникает при неполном проколе брюшной стенки и инсуффляции газа через кожух троакара. Подкожная эмфизема может возникать в результате «ретроградного» поступления остатков воздуха из брюшной полости в подкожную жировую клетчатку. Мы подобных осложнений не наблюдали, их можно избежать при тщательном проведении операции.

До настоящего времени нет единого мнения относительно того, какой газ и в каком количестве необходимо вводить в брюшную полость, какую аппаратуру лучше всего использовать для наложения пневмоперитонеума. В принципе большинство авторов полагают, что чем больше газа введено в брюшную полость, тем лучше условия для осмотра внутренних органов. Вопрос об определении объема введенного в брюшную полость газа, по мнению учёных, практического значения не имеет, так как во время процедуры неизбежна постоянная утечка и резорбция газа, поэтому необходимо в процессе исследования периодически инсуффлировать газ.

Применяются различные газы, в том числе и обычный воздух, профильтрованный через вату, который вводится шприцем Жане.

Для пневмоперитонеума мы употребляли кислород, закись азота, углекислый газ, однако никаких преимуществ по сравнению с введением воздуха не наблюдали. В связи с этим в последние годы с помощью баллона Ричардсона мы нагнетаем воздух, фильтруемый через раствор фурацилина.

Вопрос о количестве вводимого газа следует решать индивидуально в зависимости от выбора метода обезболивания, субъективных ощущений пострадавшего, внешней формы и степени упругости живота.

До инсуффляции основной массы газа в брюшную полость надо ввести пробную порцию - до 500 мл. Если указанная доза не вызывает симптомов нарушения дыхания или резкого ухудшения состояния больного, то вводят необходимое (2-5 л) количество газа для проведения лапароскопии. При появлении указанных выше угрожающих симптомов следует отказаться от дальнейшего введения газа в брюшную полость и лапароскопии вообще, так как резкое ухудшение состояния больного может быть связано с поступлением газа в грудную клетку через разрыв диафрагмы.

Введение троакара и оптической трубки. Выбор места введения троакара на передней брюшной стенке зависит от цели исследования, необходимости осмотра того или иного органа, наличия послеоперационных рубцов.

Однако в связи с необходимостью осмотра всех органов брюшной полости выбирают наиболее удобное место - вблизи пупка.

После прокола брюшной стенки, удаления стилета троакара и наложения пневмоперитонеума в брюшную полость через кожух вводят оптическую трубку лапароскопа. Кожух троакара и конец оптической трубки лапароскопа ориентируют параллельно брюшной стенке, продвигая трубку в направлении мечевидного отростка.

После введения оптической трубки лапароскопа в брюшную полость в связи с запотеванием оптических систем из-за разницы между комнатной температурой и температурой тела изображение органов бывает нечетким, размытым. Через 1-2 мин оптическая система нагревается и появляется отчетливое изображение.

Осмотр органов брюшной полости важно выполнять в определенной последовательности. Сначала мы осматриваем печень и продолжаем осмотр по ходу часовой стрелки.

Встречаются такие повреждения внутренних органов, которые по локализации не могут быть обнаружены при лапароскопии, так как в брюшной полости существуют так называемые слепые зоны - места, не доступные для осмотра через лапароскоп.

Для того чтобы расширить границы обзора брюшной полости, можно использовать лапароскопический манипулятор, который вводят в брюшную полость через манипуляционный троакар.

Манипулятор помогает осмотреть через лапароскоп «слепые» зоны в брюшной полости, приподнять край печени, убрать большой сальник, покрывающий петли тонкого кишечника, печень, желчный пузырь, селезенку, желудок, сместить или придавить петли тонкого кишечника, матку, придатки, а также различные патологические образования. Кроме расширения зоны осмотра, манипулятор можно применять для выявления нарушения целости паренхиматозных органов и временного сдавления кровоточащих мест.

В качестве манипулятора используют полый металлический стержень с пуговчатым рабочим концом, заканчивающимся канюлей или ручкой. Диаметр манипулятора составляет 3,5 мм, длина - 450 мм. Такая длина позволяет детально обследовать внутренние органы из любой точки на брюшной стенке.

Применение манипулятора при лапароскопии у больных с закрытой травмой живота особенно необходимо при сочетанных повреждениях, когда любое изменение положения тела для расширения границ осмотра брюшной полости чревато тяжелыми последствиями (шок, нарушение гемодинамики).

Учёные в экспериментах на трупах получены следующие данные видимости различных органов при лапароскопии: париетальная брюшина - 100%, печень - 94%, большой сальник - 93%, диафрагма - 90%, тонкая кишка - 82%, сигмовидная ободочная кишка - 81%, слепая кишка - 80%, восходящая ободочная кишка - 72%, дно мочевого пузыря - 67%, нисходящая толстая кишка - 56%, желчный пузырь - 55%, селезенка - 11%, червеобразный отросток - 5%.

Наиболее частый и достоверный признак повреждения органов живота, выявляемый при лапароскопии, - гемоперитонеум.

При массивном кровотечении (750 мл - 3 л) кровь распространяется по всей брюшной полости, при меньшем (500-750 мл) она собирается в отлогих местах живота (боковые каналы, малый таз).

Кровь в брюшной полости (менее 500 мл) скапливается преимущественно в полости малого таза или в одном из межкишечных пространств. Иногда следы крови обнаруживаются на петлях кишечника, диафрагмальной поверхности печени, париетальной брюшине. Даже минимальное скопление крови в отлогих местах живота указывает на кровотечение в брюшную полость. К сожалению, иногда при скоплении большого количества крови в брюшной полости выявить источник кровотечения не удается.

При разрывах полых органов к крови примешивается содержимое поврежденного органа, которое влияет на цвет и запах крови. Так, при повреждении тонкой кишки кровь часто приобретает желтоватый оттенок и характерный запах кишечного содержимого.

Во время лапароскопии у больных с подозрением на повреждение мочевого пузыря, когда уже использованы другие диагностические методы, введение через катетер в мочевой пузырь метиленового синего позволяет диагностировать не только повреждение пузыря, но и локализацию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости указывает на внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря, а прокрашивание около - пузырной и предбрюшинной клетчатки - на внебрюшинное.

Подобная методика возможна и при подозрении на повреждение желудка, в который вводят метиленовый синий, одновременно проводя и лапароскопию. Появление метиленового синего в свободной брюшной полости позволяет установить разрыв желудка.

При различных повреждениях почек задняя париетальная брюшина в области боковых каналов на значительном протяжении отслаивается кровью, при этом выявляются четкие границы темно-красного цвета в центре гематомы и алого по периферии. Если гематома содержит жидкую кровь, то при изменении положения тела больного через оптическую трубку отчетливо видно ее перемещение.

При обнаружении забрюшинной гематомы методом лапароскопии можно определить уровень ее распространения относительно позвоночного столба и костных выступов таза.

Небольшие, расположенные под капсулой гематомы печени определяют по более темному цвету (вплоть до аспидного).

Лапароскопия позволяет диагностировать интрамуральные гематомы на стенке кишки, которые клинически определить невозможно в связи со скудной симптоматикой в первые часы после травмы.

Обнаружив при лапароскопии признаки, указывающие на повреждение органов брюшной полости и диктующие необходимость экстренной операции, не следует обязательно устанавливать топический диагноз, так как это увеличивает время исследования и не оказывает существенного влияния на тактику лечения.

Если при лапароскопии не обнаруживается признаков повреждения органов брюшной полости (при соответствующей клинической картине), можно сделать вывод об отсутствии патологии и отказаться от диагностической лапаротомии.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия - один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии.

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России гинекологом Д.О. Оттом. В дальнейшем отечественные и зарубежные учёные развивали и внедряли лапароскопию для диагностики и лечения различных заболеваний брюшной полости. Впервые лапароскопическую гинекологическую операцию выполнил в 1944 г. R. Palmer.

СИНОНИМЫ ЛАПАРОСКОПИИ

Перитонеоскопия, вентроскопия.

ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

ЦЕЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ

Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

ПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания для выполнения лапароскопии.

• Плановые показания:

1. опухоли и опухолевидные образования яичников;
2. генитальный эндометриоз;
3. пороки развития внутренних половых органов;
4. боли внизу живота неясной этиологии;
5. создание искусственной непроходимости маточных труб.

• Показания к экстренной лапароскопии:

1. внематочная беременность;
2. апоплексия яичника;
3. ВЗОМТ;
4. подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
5. дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и в первую очередь от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащённости операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

• Абсолютные противопоказания:

1. геморрагический шок;
2. заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
3. некорригируемая коагулопатия;
4. заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
5. острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;
6. рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

• Относительные противопоказания:

1. поливалентная аллергия;
2. разлитой перитонит;
3. выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
4. поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);
5. подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.

• Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

1. имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
2. степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;
3. неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Общее обследование перед проведением лапароскопии такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием к выполнению лапароскопии (сердечнососудистая, лёгочная патология, травматические и сосудистые заболевания головного мозга и т.д.).

Большое значение перед лапароскопическим вмешательством необходимо уделять беседе с пациенткой о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, о возможном расширении объёма операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.

Всё вышесказанное связано с тем, что среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мнение об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой операции. В связи с этим женщины склонны недооценивать сложность эндоскопических исследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вмешательства.

При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приёмом жидкой пищи. Очистительную клизму назначают вечером перед операцией. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания и планируемой операции, а также от сопутствующей экстрагенитальной патологии. МЕТОДИКА

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве - брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объёма этого пространства. Этого достигают либо путём создания пневмоперитонеума, либо за счёт механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекистый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путём прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, - это безопасность для пациентки. Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:

• абсолютную нетоксичность газа;
• активную поглощаемость газа тканями;
• отсутствие раздражающего воздействия на ткани;
• неспособность к эмболизации.

Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя опредёленным образом на дыхательный центр, увеличивает жизненную ёмкость лёгких и, следовательно, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. Не рекомендуют использовать для наложения пневмоперитонеума кислород или воздух!

Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы (рис. 7–62). Прилагаемое к игле давление ведёт по мере прохождения слоёв брюшной стенки к погружению стилета внутрь иглы, позволяя последней прокалывать ткань (рис. 7–63). После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие по латеральной поверхности наконечника.

Рис. 7-62. Игла Вереша.

Рис. 7-63. Этап ведения иглы Вереша.

Наряду с удобствами в проведении лапароскопии, пневмоперитонеум имеет ряд важных недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:

• сдавления венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию;
• нарушения артериального кровотока в брюшной полости;
• нарушения сердечной деятельности: снижения сердечного выброса и сердечного индекса, развития аритмии;
• сдавления диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличения мёртвого пространства и развитием гиперкапнии;
• ротации сердца.

Непосредственные осложнения пнемоперитонеума:

• пневмоторакс;
• пневмомедиастинум;
• пневмоперикард;
• подкожная эмфизема;
• газовая эмболия.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, а также от характера перенесённых ранее операций. Чаще всего местом для введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок - точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3–4 см ниже края левой рёберной дуги по среднеключичной линии. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте на передней брюшной стенке, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесённых ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или первым троакаром пациентка должна находиться на операционном столе в горизонтальном положении. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45–60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).

Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша, что рассматривают как более опасный доступ (рис. 7–64). Повреждение внутренних органов возможно как иглой Вереша, так и троакаром, однако характер повреждений, учитывая диаметр инструмента, различен по тяжести.

Рис. 7-64. Прямое введение центрального троакара.

Методика открытой лапароскопии показана при опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости вследствие перенесённых ранее операций и неудачных попытках введения иглы Вереша или троакара. Суть открытой лапароскопии заключается во введении первого троакара для оптики через минилапаротомное отверстие. В последние годы для профилактики повреждения органов брюшной полости при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе используют оптическую иглу Вереша или видеотроакар (рис. 7–65).

Рис. 7-65. Оптическая игла Вереша.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром, начинают инсуффляцию газа, сначала медленно со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печёночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5–3 л газа. Пациенткам с ожирением или крупного телосложения может потребоваться большее количество газа (до 8–10 л). В момент введения первого троакара давление в брюшной полости должно быть 15–18 мм рт.ст, а в процессе операции достаточно поддерживать давление на уровне 10–12 мм рт.ст.

Механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг) - безгазовая лапароскопия. Переднюю брюшную стенку поднимают с помощью различных устройств. Этот метод показан для пациенток с сердечнососудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией стадии II–III, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесённых операций на сердце.

Безгазовая лапароскопия обладает и рядом недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным для удобного выполнения операции, проводить операцию у тучных пациенток в таком случае достаточно трудно.

Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательным считают выполнение хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой синьки через специальную канюлю, введённую в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им маточной трубы и поступление синьки в брюшную полость. Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и полость матки вводят специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем, который фиксируют к пулевым щипцам.

Расположение канюли зависит от положения матки, наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К дистальному концу канюли подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки через канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и брюшную полость.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа считают:

• экстраперитонеальную инсуффляцию газа;
• повреждения сосудов передней брюшной стенки;
• повреждения органов ЖКТ;
• газовую эмболию;
• повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

Экстраперитонеальная инсуффляция связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожножировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастенум) и пневмоторакс. Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с возникновением массивного внутрибрюшного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации необходима экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и (или) их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание его различными способами.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдают редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5–15 сут после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание повреждённого участка лапаромическим доступом, либо при лапароскопии квалифицированным хирургомэндоскопистом.

Газовая эмболия - редкое, но крайне тяжёлое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1–2 случая на 10 000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии. Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при проведении лапароскопии:

• необходим тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учётом абсолютных и относительных противопоказаний;
• опыт хирургаэндоскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
• оперирующий гинеколог должен критическая оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода;
• необходима полноценная визуализация оперируемых объектов и достаточное пространство в брюшной полости;
• следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
• необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
• нужен дифференцированный подход к методам гемостаза;
• скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приёмов, но тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций;
• при технических сложностях, серьёзных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к немедленной лапаротомии.

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

Под тромботическими осложнениями лапароскопических операций понимает­ся прежде всего развитие флеботромбозов и тром­бофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной ар­терии. Помимо самой операционной агрессии, при лапароскопических операциях в патогенез включаются дополни­тельные факторы.

К ним относятся:

– повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума,

– положение больного на столе с приподнятым головным концом,

Видео: Возможны ли осложнения после операции по лапароскопической урологии

– большая длительность операции.

Несмотря на то, что наш опыт и данные литерату­ры не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароско­пических операций, имеющиеся предпосылки к ве­нозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилакти­ке тромботических осложнений лапароскопических операций.

С этой целью мы считаем необходимым:

Эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией и в течение всего послеопе­рационного периода независимо от наличия варикозной болезни у пациента.
Применение, по возможности, пневматической компрессии нижних конечностей во время опе­рации.
Применение антикоагулянтов в ма­лых дозах перед и после операции. В настоя­щее время известно, что назначение гепарина по 5000 ЕД перед и каждые 12ч после опера­ции (или фраксипарина - каждые 24 ч) не уве­личивает риск кровотечений, но снижает риск тромбообразования.

Такую профилактику можно и следует проводить при всех лапароскопических вмешательствах. Соот­ветствующие назначения делает врач-хирург перед операцией.

ЛЕГОЧНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Основные причины этой группы осложнений при эндовидеохирургических операциях следующие:

ограничение экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме.
рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из- за перерастяжения ее во время лапароскопиче­ского вмешательства.
отрицательное влияние абсорбируемой угле­кислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в ча­стности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме.
снижение сердечного выброса из-за уменьше­ния венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечностей.
дополнительное отрицательное влияние поло­жения тела больного - Тренделенбурга или Фа­улера.
ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за ком­прессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающу­юся гипотонию гиперкапнию.
смещения средостения и снижения легочных объемов при торакоскопических вмешательст­вах вследствие пневмоторакса и бокового по­ложения больного.

Указанные причины - ведущие в развитии интра- или послеоперационных сердечно-легочных нару­шений, развитие которых может стать основанием для перехода на «открытое» вмешательство, вызвать остановку дыхания или развитие пневмонии, ин­фаркта миокарда или других серьезных осложнений после операции. Их предупреждение в большей сте­пени задача анестезиологического и реаниматоло­гического обеспечения. Хирург должен насторожен­но относиться к данной группе осложнений и при не­обходимости расширять комплекс предоперацион­ных функциональных обследований больного.

В организационном плане, во время эндовидеохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, следует обеспечить мониторирование показателей газов крови, пульса, артериального давления и, по показаниям, электрокардиограммы.

Видео: Непроходимость труб

Кроме того, необходимо помнить о возможности развития пневмо- или гидроторакса после лапаро­скопических операций. Причиной может являться проникновение газа или жидкости (при массивных промываниях брюшной полости во время операции) через физиологические или патологические дефекты диафрагмы. Эти осложнения могут быть двух- и одно­сторонними, сочетаться с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Лечение их не представляет больших сложностей - следует произвести пункцию или, в некоторых случаях, дренирование грудной по­лости. Более сложной может быть своевременная ди­агностика. В связи с этим некоторые хирурги предла­гают рутинное рентгенологическое исследование легких на операционном столе при длительных (более 1 ч) лапароскопических операциях.

НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Создание пневмоперитонеума потенциально один из наиболее опасных этапов любой лапаро­скопической операции. Большое количество ослож­нений лапароскопических операций может быть связано непосредственно с тех­никой выполнения манипуляции. Они обусловлены прежде всего отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Вереша и вве­дении первого троакара.

Осложнения лапароскопических операций, возникающие при наложении пнев­моперитонеума, можно разделить на следующие группы:

Связанные с экстраперитонеальным нагнета­нием газа.
Связанные с непосредственным механическим повреждением различных анатомических структур.

Наиболее часто встречаются ситуации, когда в силу различных причин (ошибок при проведении те­стов или пренебрежения ими) производится инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинно, в ткань большого сальника или круглой связки печени.

Пневматизацию клетчаточных пространств следует относить к неудачам, а не к ос­ложнениям операции, так как они достаточно легко могут быть распознаны при возникновении визуаль­но, а также по показаниям инсуффлятора, и даже при достаточной выраженности практически не вли­яют на течение послеоперационного периода.

Большую опасность представляют случаи попа­дания газа в венозную систему при случайной пунк­ции венозного сосуда или его ранении при наличии пневмоперитонеума. И если при инсуффляции в клетчатку, лечение, как правило, не обязательно, то газовая эмболия требует немедленных активных действий.

Необходимо:

Снять пневмоперитонеум.
Перевести пациента в положение Дюранта - на левом боку с приподнятым ножным концом стола.
Произвести аспирацию газа из правого пред­сердия через центральную вену.
Наладить вентиляцию чистым кислородом.
Проводить реанимационную терапию.

Механические повреждения сосудов и кишечника встречаются в 0,14-2% наблюдений.

Повреждения сосудов передней брюшной стен­ки, как правило, не представляют непосредствен­ной угрозы жизни больного, но приводят к образо­ванию гематом с риском последующего нагноения.

Травмы крупных сосудов забрюшинного прост­ранства - аорты, полой вены, подвздошных арте­рий и вен более опасны и требуют немедленных ак­тивных действий по устранению повреждений. Ле­тальность в этих случаях достигает 40%.

Наиболее часто такие осложнения лапароскопических операций возникают при введении первого троакара - в 66-100% наблюде­ний, реже - при введении иглы Вереша. К. Бетт (1996) и некоторые другие авторы указывают на ве­роятность повреждения крупных сосудов при про­ведении околопупочного разреза скальпелем.

Кроме того, в литературе можно найти примеры неудач выполнения пневмоперитонеума, проявляю­щихся через значительное время после операции. Так, например, существует описание случая ущемления трансмезосигмовидной грыжи через 5 мес после повреждения брыжейки сигмовидной кишки во время лапароскопического вмешательства.

Большое количество различных осложнений при наложении пневмоперитонеума, представляющего непосредственную угрозу жизни больного, диктуют необходимость обязательного соблюдения ряда правил проведения этой процедуры. Строгое выполнение каждого из них позволяет максимально обезопасить пациента и хирурга.

С целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума, необходимо в начале каждой лапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать методике открытой лапароскопии. При возникновении какого-либо осложнения, в случае недостаточ­ного контроля над ситуацией, следует перейти к от­крытой операции с привлечением, при необходимо­сти и возможности, специалистов соответствующе­го профиля (например, сосудистых хирургов).

ТЕРМИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Использование аппаратуры, особенно монополярной коагу­ляции, имеет свою специфику в условиях эндовиде­охирургических операций.

Последняя определяется следующим:

ограничением визуального контроля-
наличием в зоне операции нескольких инстру­ментов, рабочая часть почти каждого из кото­рых может являться проводником электричес­кого тока.
большей длинной инструмента, наличием по­стоянного дополнительного контакта через тро­акар с брюшной стенкой-
использованием ирригации во время операции, что может привести к появлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверх­ностей инструментов или появлению аномаль­ных путей тока через жидкость.

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений:

прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном на­жатии на педаль или при неправильной ориен­тировке в тканях, или при коагуляции «всле­пую»-
прямое повреждающее воздействие инструмен­та с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции-
прямое повреждающее воздействие из-за на­рушения изоляции или ее емкостного пробоя-
опосредованное (через касание другого инст­румента, в том числе лапароскопа) поврежде­ние-
прямое повреждение из-за касания инструмен­том какого-либо органа сразу после проведе­ния коагуляции, когда рабочая часть еще сохра­няет повышенную температуру-
коагуляция вблизи клипс или механического шва- при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тка­ней-
длительная коагуляция тонких структур, вызы­вающая аномальное движение тока, например, при электрокоауляции маточной трубы - через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы-
длительное использование коагуляции в усло­виях недостаточной видимости вблизи трубча­тых структур (холедоха) - приводит к развитию их отсроченных стиктур-
ожоговое поражение внутренних органов лапа­роскопом, оставленным в брюшной полости без пневмоперитонеума во время каких-либо мани­пуляций (например, удалении органа из полос­ти живота)-
ожоги в области пластины (пассивного электро­да) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Инфекции троакарных ран достаточно редкое в эндовидеохирургии- по многочисленным литера­турным данным, частота этого осложнения не превы­шает 1%. Правила предотвращения инфекции об­щеизвестны: бережное обращение с тканями, уда­ление органа в контейнере через разрез в области наименьшей толщины брюшной стенки, антибиотикопрофилактика.

При этом мы бы хотели обратить внимание на возможные сложности своевременного распознавания инфекционных осложнений лапароско­пических операций. В своей практике мы наблюда­ли подапоневротический гнойник области эпигаст­рального прокола после холецистэктомии. Возник­ший на 3 сутки после операции болевой синдром в эпигастрии был вначале ошибочно расценен как проявление послеоперационного панкреатита. Пра­вильный диагноз был поставлен только в момент перфорации гнойника в брюшную полость. Причи­нами позднего диагноза были: отсутствие внешних проявлений из-за малых размеров кожного разре­за, отсутствие настороженности. Последняя явля­ется основным условием своевременной профи­лактики и лечения любых осложнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Встречаются достаточно редко. Мера профилак­тики - ушивание всех троакарных дефектов в апоне­врозе диаметром более 1 см, что может быть легко проконтролировано пальпаторно в конце операции.

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Эффектив­ные действия по ликвидации осложнения лапароскопической операции начинают­ся со своевременности его распознавания. Поэто­му любая эндовидеохирургическая операция долж­на начинаться с обзорной лапароскопии, одна из задач которой - своевременная диагностика ос­ложнений начального этапа операции.

При обнаружении ранения какого-либо органа (например, кишки), необходимо выполнить его уши­вание. При этом мы считаем, что при повреждении кишки иглой Вереша безопаснее сразу наложить погружной серо-серозный шов, чем отдавать пред­почтение выжидательной тактике, как рекомендуют некоторые хирурги. Если использование при этом лапароскопической техники невозможно, следует перейти на микролапаротомию или полноценную , что обеспечит максимальную надеж­ность манипуляций.

Ранения сосудов во время операции представля­ют непосредственную опасность как для нормаль­ного хода операции, так и, иногда, для жизни боль­ного. Хирургическая тактика зависит при этом от ха­рактера повреждения сосуда и интенсивности кро­вотечения.

При незначительном кровотечении можно из­брать выжидательную тактику - при самопроиз­вольном уменьшении интенсивности кровотечения каких-либо дополнительных действий не требуется. При увеличении интенсивности или изначально уме­ренно выраженном кровотечении необходимо до­стичь временного гемостаза, например тампонадой предлежащим органом (желчным пузырем, кишкой), Мы часто пользуемся для этого марлевым разверну­тым тампоном, вводимым через 10 мм троакар. Ино­гда временный гемостаз удается достигнуть захва­том сосуда диссектором или атравматичным зажи­мом. После оценки ситуации, сосуды до одного, иногда - 2 мм в диаметре могут быть скоагулированы, если при этом есть уверенность в отсутствии уг­розы повреждения окружающих органов, или клиппированы. Клиппирование так же должно произво­диться под визуальным контролем

Для безопасного выполнения указанных манипу­ляций считаем необходимым уверенное владение бимануальной техникой оперирования. Оптималь­ным при этом считаем работу диссектором или атравматическим зажимом - в левой руке и электроотсасывателем - в правой. Техника остановки кро­вотечения следующая: при постоянной ирригации и аспирации жидкости и крови, отводя при необходи­мости окружающие ткани диссектором, четко визу­ализируется сосуд. Достигается ситуация, когда из­ливающаяся кровь аспирируется непосредственно из сосуда. Последний захватывается атравматич­ным инструментом, выводится наконечник электроотсасывателя, через этот троакар вводят клипаппликатор, и сосуд пережимают клипсами под четким визуальным контролем.

При сильном кровотечении, при неудачных по­пытках остановки кровотечения, при невозможно­сти достижения 100% визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреждений, необходимо произвести адекватную лапаротомию.

Тактика хирурга при ранении сосудов забрюшинного пространства имеет свою специфику. При обоснованном подозрении на ранение аорты, ниж­ней полой вены или их ветвей, необходимо произ­вести немедленную лапаротомию и ушивание де­фекта сосуда.

При ранении мелких сосудов этой области воз­можна выжидательная тактика. Мы считаем, что об­наружение, после наложения пневмоперитонеума, забрюшинной гематомы без явных признаков увели­чения, позволяет придерживаться следующего алго­ритма действий: снять пневмоперитонеум на 1-5 мин, затем, после повторного его создания, оце­нить размеры-гематомы. Если они не увеличились - выполнить операцию. По окончании ее оценить раз­меры гематомы после снятия и повторного наложе­ния пневмоперитонеума. При отсутствии признаков увеличения дополнительных хирургических действий не требуется. Целесообразно провести антибиотико- терапию в послеоперационном периоде.

Хотелось бы подчеркнуть, что любые сомнения в устойчивости хирургического гемостаза, особенно при повреждениях крупных сосудов, должны закан­чиваться конверсией.

Остановка кровотечения из поврежденных сосу­дов передней брюшной стенки не простая задача. Опыт показывает, что чрезкожное прошивание эпи­гастральных артерий или их крупных ветвей, как правило, малоэффективно и приводит к ухудшению косметических результатов. При возникновении та­ких осложнений мы считаем оптимальным исполь­зование скорняжной иглы, позволяющей практичес­ки из одного наружного вкола захватить нитью до­статочный массив глубокорасположенных тканей брюшной стенки. Это позволяет гарантированно прошить сосуд, не нарушая косметики.

Небольшие кровотечения из троакарных вколов нередко останавливаются самопроизвольно к концу операции. Если этого не происходит, или изливаю­щаяся кровь создает трудности для проведения ос­новного этапа операции, такое кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией. Один из та­ких успешно применяемых способов: в конце опе­рации через троакар вводят коагуляционный инст­румент (например, диссектор), троакар выдвигают из брюшной полости, а инструмент устанавливают таким образом, что его рабочая часть оказывается в толще брюшной стенки. Производится коагуляция стенок раневого троакарного канала.

Для до­стижения надежного гемостаза, всегда в конце операции необходимо произвести осмотр возмож­ных мест кровоточивости на пониженным до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном давлении. Это поз­воляет исключить тампонирующий эффект пневмо­перитонеума.

Эндови­деохирургия не может быть абсолютно безопасной и не иметь неудач и осложнений. Мы считаем, что каждый хирург, выполняющий эндоскопические вмешательства, не должен пренебрегать любыми мелочами в дооперационном обследовании и под­готовке пациента к операции, а также подготовке и настройке аппаратуры. Кроме того, оперирующий хирург должен иметь четкий алгоритм действий в случаях тех или иных осложнений. Все это осново­полагающий момент, позволяющий предупредить или, при необходимости, быстро и безопасно лик­видировать возникшее осложнение лапароскопической операции.