Дегенеративное расстройство мозга. Наследственно дегенеративные заболевания цнс у детей. Наследственно-дегенеративные заболевания нервной системы

Э. П. Ричардсон, М.Флинт Бил, Дж. Б. Мартин (E . P . Richardson , M . Flint Beat , J . B . Martin )

В классификации заболеваний нервной системы выделяют особую группу патологических состояний - дегенеративные, подчеркивая то, что они характеризуются постепенной и неуклонно прогрессирующей гибелью нейронов, причины которой остаются до конца не раскрытыми. Для идентификации этих заболеваний необходимо исключить такие возможные этиологические факторы, как инфекции, метаболические расстройства и интоксикации. Клиническая практика свидетельствует о том, что значительная часть болезней, относящихся к дегенеративным, имеет генетическую предрасположенность и наследуется по аутосомному и рецессивному типам. Однако другие состояния, не отличающиеся кардинальным образом от наследственных заболеваний, встречаются только спорадически, в виде изолированных случаев в отдельных семьях.

Исходя из определения, классификация дегенеративных заболеваний не может основываться на точном знании их причин или патогенеза. На различные синдромы их подразделяют главным образом по патологоанатомическим изменениям, но также с учетом клинических данных. Клинически рассматриваемая группа заболеваний проявляется в виде нескольких синдромов, распознавание которых помогает врачу в решении вопросов диагностики. Помимо особых симптомов, позволяющих дифференцировать один синдром от другого, существуют некоторые общие признаки, характеризующие всю обсуждаемую группу заболеваний.

Общие замечания

Характерными чертами дегенеративных заболеваний являются их постепенное начало и неуклонно прогрессирующее течение на протяжении многих лет, как правило, более длительное, чем при наследственных болезнях обмена веществ с поражением нервной системы. Первоначальные изменения могут быть настолько слабыми, что часто невозможно точно определить время их появления. Иногда сам больной или его родственники могут сообщить об инциденте (травма или какое-либо драматическое событие), который спровоцировал дебют болезни. Однако при детальном расспросе нередко удается выяснить, что больной или члены его семьи в подобных обстоятельствах лишь внезапно осознают наличие расстройства, которое ранее уже имелось, но оставалось незамеченным.

Важное значение имеет семейный анамнез, но отрицание случаев заболевания у родственников не всегда нужно принимать на веру. Одной из причин служит желание родственников скрыть наличие в семье неврологической патологии. Другим обстоятельством может стать относительно слабая подверженность заболеванию у других членов семьи, так что сам пациент и члены его семьи могут не знать о случаях заболевания у прочих родственников; это, в частности, характерно для наследственных атаксий. Кроме того, диагностика хорошо известных наследственных болезней затруднена, если семья малочисленная. Между тем семейная встречаемость заболевания не всегда свидетельствует о его наследственной природе и в ряде случаев обусловливается воздействием общего инфекционного или токсического фактора.

Другой общей чертой длительно прогрессирующих дегенеративных заболеваний нервной системы является то, что они резистентны к предпринимаемым терапевтическим воздействиям. Поэтому лечение пациентов с заболеваниями данной группы приносит глубокое разочарование всем тем, кто им занимается. Однако клинический опыт и необходимые знания часто позволяют добиться облегчения некоторых симптомов, причем в ряде случаев - весьма значительного (например, при болезни Паркинсона). Таким образом, подробное знакомство врачей с данной проблемой может существенно помочь больным, даже если нет методов, способных привести к излечению.

Важный признак рассматриваемой группы заболеваний - это тенденция к двустороннему симметричному распределению патологических изменений, что уже само по себе помогает дифференцировать их от других форм неврологических расстройств. Тем не менее на ранних стадиях может наблюдаться вовлечение только одной половины туловища или одной конечности. Но раньше или позже, несмотря на асимметричное начало, двусторонний характер процесса неизбежно проявляет себя.

Примечательно то, что болезни, классифицируемые как дегенеративные, сопровождаются почти избирательным вовлечением определенных анатомо-функциональных нейрональных систем, тогда как другие структуры остаются интактными. Типичными примерами являются боковой амиотрофический склероз, при котором патологический процесс ограничен лишь церебральными и спинальными мотонейронами, а также некоторые формы прогрессирующих атаксий, при которых поражаются только клетки Пуркинье в мозжечке. При атаксии Фридрейха и некоторых других синдромах страдают многие нейрональные системы.

В этом отношении дегенеративные нейрональные заболевания напоминают некоторые патологические процессы известной этиологии, в особенности интоксикации, которые также могут сопровождаться избирательными изменениями со стороны нервной системы. Например, дифтерийный токсин вызывает селективное разрушение миелина периферических нервов, триортокрезила фосфат воздействует на кортикоспинальные пути в спинном мозге и на периферические нервы, и, как будет показано ниже, нейротоксин 1-метил-4-фенил-1,2,5,5-тетрагидропиридин (МФТП) приводит к локальной гибели нервных клеток черного вещества. Избирательное вовлечение определенных систем нейронов не является, однако, патогномоничным для всех дегенеративных заболеваний; некоторым из них свойственны диффузные и неселективные патологоанатомические изменения. Эти исключения, тем не менее, не преуменьшают значимости поражения определенных нейрональных систем как отличительного признака многих заболеваний рассматриваемой группы.

Для развития патологического процесса в нервной системе характерна медленная инволюция тел нервных клеток с ее распространением по нервным волокнам, не сопровождающаяся сколько-нибудь выраженной тканевой реакцией или клеточным ответом. В то же время гибели нейронов и их волокон сопутствует реактивная гиперплазия фибриллообразующих астроцитов (глиоз). Со стороны спинномозговой жидкости (СМЖ) изменений нет или они незначительны и, как правило, заключаются в небольшом повышении уровня белка без изменений содержания специфических протеинов, числа клеток и других компонентов. Поскольку эти заболевания неизбежно приводят к гибели ткани, а не к образованию новой, то при радиографической визуализации мозга, желудочковой системы и субарахноидального пространства изменений не обнаруживают либо определяют расширение ликворосодержащих пространств. Тем самым перечисленные отрицательные результаты лабораторных исследований помогают в разграничении дегенеративных заболеваний с другими большими классами прогрессирующих болезней нервной системы - опухолями и инфекциями.

Классификация

Поскольку этиологической классификации в настоящее время не разработано, деление дегенеративных заболеваний на отдельные синдромы производят с учетом описательных критериев. Эти критерии основываются главным образом на патологической анатомии, но в определенной степени также и на клинических проявлениях. В названиях многих из этих синдромов использованы имена некоторых выдающихся неврологов и невропатологов. Заболевания сгруппированы в соответствии с ведущими клиническими признаками. Классификация, приводимая ниже, построена именно по такому плану.

Клиническая классификация дегенеративных заболеваний нервной системы

I. Расстройства, характеризующиеся прогрессирующей деменцией, при отсутствии других выраженных неврологических симптомов.

А. Болезнь Альцгеймера.

Б. Сенильная деменция альцгеймеровского типа.

В. Болезнь Пика (лобарная атрофия).

II. Синдромы прогрессирующей деменции, сочетающейся с другими выраженными неврологическими нарушениями.

А. Преимущественно взрослого возраста:

1. Болезнь Гентингтона

2. Множественная системная атрофия, сочетание деменции с атаксией и/или проявлениями болезни Паркинсона

3. Прогрессирующий супрануклеарный паралич (синдром Стила - Ричардсона - Ольшевского)

Б. Преимущественно детского и молодого взрослого возраста

1. Болезнь Галлервордена - Шпатца

2. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия

III . Синдромы, сопровождающиеся постепенным развитием нарушений позы и движений

А. Дрожательный паралич (болезнь Паркинсона)

Б. Стрионигральная дегенерация

В. Прогрессирующий супрануклеарный паралич

Г. Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)

Д. Спастическая кривошея и другие органические дискинезии

Е. Семейный тремор

Ж. Синдром Жилль де ла Туретта

IV. Синдромы, сопровождающиеся прогрессирующей атаксией

А. Мозжечковые дегенерации

1. Мозжечковая кортикальная дегенерация

2. Оливопонтоцеребеллярная атрофия (ОПЦА)

Б. Спиноцеребеллярные дегенерации (атаксия Фридрейха и сходные расстройства)

V. Синдром центральной недостаточности вегетативной нервной системы (синдром Шая - Дрейджера)

VI. Синдромы мышечной слабости и атрофий без нарушений чувствительности (болезни двигательного нейрона)

А. Боковой амиотрофический склероз

Б. Спинальные амиотрофии

1. Семейная спинальная амиотрофия детского возраста (болезнь Верднига - Гоффманна)

2. Юношеская спинальная амиотрофия (болезнь Вольфарта - Кугельберга - Веландер)

3. Другие формы семейных спинальных амиотрофий

В. Первичный боковой склероз

Г. Наследственная спастическая параплегия

VII . Синдромы сочетания мышечной слабости и атрофий с расстройствами чувствительности (прогрессирующие невральные амиотрофии, хронические семейные полиневропатии)

А. Перонеальная амиотрофия (Шарко - Мари - Тута)

Б. Гипертрофическая интерстициальная полиневропатия (Дежерина - Сотта гипертрофический неврит)

В. Различные формы хронической прогрессирующей невропатии

VIII . Синдромы прогрессирующей потери зрения

А. Пигментная дегенерация сетчатки (пигментный ретинит)

Б. Наследственная атрофия зрительных нервов (болезнь Лебера)

Синдромы с преобладанием прогрессирующей деменции

Клиническая картина рассматриваемых ниже нозологических форм характеризуется преобладанием постепенной утраты интеллектуальных способностей, т. е. деменцией. Другие неврологические симптомы, если не принимать во внимание терминальных стадий, отсутствуют или относительно слабо выражены.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера - наиболее значимая среди всех дегенеративных заболеваний. Это объясняется ее высокой распространенностью и разрушительной природой. Она служит самой частой причиной деменции среди лиц пожилого возраста со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями как для самих больных, так и для их семей, а также экономическими затратами на оплату длительного лечения и ухода за пациентами, полностью выведенными из строя болезнью. Исторически термин «болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения прогрессирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer . Им был проведен клинический и патологоанатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей в возрасте 55 лет. В дальнейшем подобные случаи стали классифицировать как пресенильную деменцию. Между тем накапливалось все больше данных о том, что у очень старых людей с признаками психической деградации, обозначавшейся обычно как сенильная деменция, на аутопсии обнаруживали поражения мозга, идентичные таковым у больных с пресенильной деменцией, описанной Альцгеймером. Поэтому подобные случаи предложено было классифицировать как сенильную деменцию альцгеймеровского типа. Поскольку все признаки свидетельствуют о том, что характер патологического процесса в обеих ситуациях одинаковый, то возраст начала заболевания существенного значения не имеет. В то же время для болезни характерна четкая возрастная зависимость. Она практически не встречается у лиц молодого возраста и крайне редко у людей среднего возраста. Однако по мере старения частота болезни возрастает так, что распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20% (Ball , 1982). Несомненным предрасполагающим фактором служит преклонный возраст, а старение само по себе сопровождается утратой нейронов коры мозга. Однако было бы ошибочным считать болезнь Альцгеймера неизбежным спутником старости, поскольку широкая клиническая практика показывает, что у многих лиц преклонного возраста до конца жизни психика не изменена. Характер генетической предрасположенности к болезни Альцгеймера окончательно не установлен. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев. Между тем известны и четко документированные семейные случаи; в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно-доминантному типу. Исключением для утверждения о редкой встречаемости болезни Альцгеймера среди лиц молодого возраста служит пример синдрома Дауна (трисомия по 21-й хромосоме), сопровождающегося развитием характерных для болезни Альцгеймера поражений у большинства пациентов после 30 лет.

Патологические изменения. Характерный патологоанатомический признак болезни Альцгеймера - гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга. В конечном счете, это приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиально-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко.

Для данного заболевания патогномичными считаются микроскопические изменения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков (впервые описанные Alzheimer ). В настоящее время их часто называют альйгеймеровскими нейрофибриллярными клубками. Происхождение этих филаментов сейчас активно изучается, поскольку имеющиеся нейропатологические данные свидетельствуют о том, что фибриллярные массы играют важную роль в феномене гибели нейронов. Электронно-микроскопическим методом установлено, что эти накопления состоят из попарно скрученных филаментов, которые четко отличаются от нормальных внутрицитоплазменных нейрофиламентов и тубул. Кроме того, Rasool и Selkoe получили подтверждение антигенных различий альцгеймеровских филаментов и нормальных нейрофиламентов. Следовательно, нейрофибриллярные клубки, очевидно, представляют собой отложения патологической субстанции, а не результат избыточного накопления каких-либо нормальных цитоплазматических компонентов. Нейрофибриллярные клубки сосредоточены главным образом в области гиппокампа и в прилежащих отделах височной доли и характеризуются наиболее выраженной степенью утраты нейронов. Показано, что эти структуры играют важную роль в осуществлении функции долгосрочной памяти.

Во-вторых, при болезни Альцгеймера вокруг сферических депозитов из амилоидных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Эти патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer , на протяжении многих лет именовали сенильными бляшками, а в настоящее время называют нейритическими бляшками. Современными методами исследования показано, что нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме пораженных нейронов. Природу и происхождение амилоидного компонента интенсивно изучают. Установлено, что по гистохимическим и ультраструктурным признакам этот амилоид не однороден; его тинкториальные и морфологические свойства обусловлены определенной молекулярной пространственной конфигурацией (бета-сложенная полоса фибрилл), создаваемой различными белками, причем одни из них иммунологического происхождения, а другие - нет. В качестве возможного источника церебрального амилоидного протеина Glenner рассматривает измененный циркулирующий белок (пока неустановленного происхождения), приобретающий свойства амилоида в результате основного патологического процесса, присущего заболеванию. Самым ранним событием в развитии бляшек (насколько это удается обнаружить) служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида - вторичный процесс.

Нельзя не упомянуть еще об одном аспекте проблемы церебрального амилоидоза при болезни Альцгеймера. Часто, хотя и не всегда, идентичные отложения амилоида удается обнаружить в стенках мелких оболочечных и интракортикальных артерий. В связи с этим возникает вопрос о тесной взаимосвязи, возможно, даже причинного характера (как предполагает Glenner ) между данным цереброваскулярным амилоидозом (часто называемым церебральной амилоидной ангиопатией, или конгофильной ангиопатией) и образованием амилоида бляшек. В настоящее время эти два процесса преимущественно рассматриваются как сопутствующие друг другу и сильно взаимосвязанные, а не просто взаимосвязанные. Опыт свидетельствует о том, что любой из них может наблюдаться в мозге независимо от другого.

С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при болезни Альцгеймера активности холинацетилтрансферазы - ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Как показали современные исследования, главным источником неокортикальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенных в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом, - базальное ядро Мейнерта. Тонким патологоанатомическим анализом удалось показать, что при болезни Альцгеймера именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Результаты этих работ дают основание полагать, что нарушение холинергической передачи играет определенную роль в клинической экспрессии заболевания. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина. Сообщается и о снижении содержания соматостатина в СМЖ.

Когда была установлена причина одной из форм прогрессирующих деменций - болезни Крейтцфельда - Якоба, которая оказалась результатом инфекции, вызываемой вирусоподобным агентом, встал вопрос о том, не обусловливаются ли болезнь Альцгеймера и другие нейрональные дегенерации воздействием сходных возбудителей. Однако все попытки экспериментального заражения болезнью Альцгеймера потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неясным.

Клинические проявления. Начало заболевания постепенное и незаметное, при этом наиболее очевидны ухудшение со стороны памяти на недавние события и других сторон психической активности. Эмоциональные расстройства в виде депрессии, тревоги или странных, непредсказуемых поступков могут стать скрытыми признаками заболевания на ранних его стадиях. Прогрессирует болезнь медленно и постепенно, и, если на ее течение не накладываются какие-либо другие состояния, этот процесс может растягиваться на 10 лет и более.

В легких случаях, в том числе во время сенильного периода, клинически значимые признаки соответствуют проявлениям простой деменции. Иногда появляются такие расстройства психики и интеллекта, как афазия, элементы апраксии и нарушения пространственного восприятия, особенно в пресенильной группе больных. В редких случаях и только в развернутых стадиях болезни появляется экстрапирамидная симптоматика: шаркающая походка мелкими шагами, диффузная мышечная ригидность с замедлением и неловкостью всех движений. У некоторых пациентов при наличии других типичных симптомов болезни Альцгеймера могут внезапно возникать судорожные подергивания различных мышц (миоклонус), но это считается необычным и немедленно должно вызывать подозрение о болезни Крейтцфельда - Якоба. В терминальной стадии наступает состояние декортикации, больной утрачивает способность восприятия, мышления, речи и движений. Иногда это называют «поздней ветегативной стадией». При лабораторных исследованиях, включая обычные анализы крови и мочи, каких-либо значимых и постоянных изменений не обнаруживают. В развернутых стадиях на электроэнцефалограмме выявляют диффузное замедление корковых ритмов. В связи с общей атрофией мозга происходит расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что может быть продемонстрировано с помощью КТ- и ЯМР-исследований. Однако полученные при этом данные не имеют решающего значения для диагностики, особенно на ранних стадиях патологического процесса, поскольку церебральную атрофию такой же степени выраженности можно обнаружить у лиц того же возраста, не имеющих интеллектуально-мнестических расстройств. По ходу течения болезни периодически могут возникать судорожные припадки, но это бывает относительно редко и должно вызывать подозрение о других заболеваниях. Когда бальные находятся в состоянии полной беспомощности, что делает необходимым помещение их в специальные учреждения по уходу; смерть, как правило, наступает от интеркуррентных заболеваний.

Дифференциальный диагноз. Диагностику затрудняет то, что проявления деменции, первоначально относимой к альцгеймеровскому типу и считающейся неизлечимой, могут маскировать другие заболевания, эффективные методы лечения которых уже разработаны. В первую очередь необходимо исключить объемные процессы, такие как хроническая субдуральная гематома или медленно растущие новообразования лобной доли (например, менингиома и глиома). КТ и ЯМР обычно позволяют продемонстрировать такие объемные процессы, как гидроцефалия, при которой вентрикулярная декомпрессия посредством шунтирования может привести к значительному улучшению состояния пациента. К числу других поддающихся лечению состояний, сопровождающихся дементоподобными расстройствами, относятся метаболические нарушения (например, при болезнях печени), дефицит витамина В и (цианокобаламин) и гипотиреоз. Кроме того, пожилые люди необычно чувствительны к седативным эффектам лекарственных препаратов, так что необходимо учитывать возможность медикаментозной интоксикации. Цереброваскулярная патология не служит ординарной причиной неосложненной деменции, но если при обследовании больного с помощью КТ и ЯМР выявлены множественные инфаркты малых размеров, то возникает довольно сложная дифференциально-диагностическая проблема в связи с вероятностью мультиинфарктной деменции. Другим состоянием, способным имитировать деменцию, служит депрессия, особенно у лиц пожилого возраста, у которых нарушения мышления, мотиваций и памяти можно очень легко связать также с необратимым заболеванием мозга. Если данные симптомы действительно обусловлены депрессией, то такие больные хорошо реагируют на соответствующее лечение.

Когда была установлена роль нарушения холинергической иннервации при болезни Альцгеймера, предпринимались попытки фармакологической коррекции недостаточности, весьма сходные с ситуацией при болезни Паркинсона, когда больным назначали L -дофа. Однако к настоящему времени стойкого эффекта достичь не удалось.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Экзаменационные вопросы (лечебный):

2.24. Рассеянный склероз: этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение и экспертиза трудоспособности.

2.25. Острый рассеянный энцефаломиелит: патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.31. Cирингомиелия: этиология, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

2.32. Миастения: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее (демиелинизирующее) заболевание нервной системы с множественными очагами поражения нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентно, поражающее в основном лиц молодого возраста. Распространенность - 5-70 на 100000 населения, градиент - «север-юг» и «запад-восток» (для РФ) - преобладание в северных и западных регионах РФ. Женщины в 1,5-2 раза чаще, среди близких родственников частота в 15-20 раз выше, чем в общей популяции. Возраст дебюта, в среднем - 20-40 лет. Социальное значение PC определяется ранним наступлением инвалидности (в 30% случаев в течение первых двух лет от начала заболевания), у молодых больных.

1. Этиология : до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята аутоиммунная теория возникновения PC. Вероятнее всего имеет место сочетание эндогенных факторов (генетически обусловленной неполноценности иммунной системы - комплекс локусов генов HLA II класса и, возможно, генов, кодирующих ФНО-aльфа) и экзогенных факторов (персистирующие вирусные агенты, определенные географические условия, особенности питания).

2. Патогенез (по Poser, 1993; с некоторыми изменениями):

Относится к собственно демиелинизирующим заболеваниям, при которых в отличие от миелинопатии происходит деструкция правильно сформированного миелина.

Генетическая восприимчивость (HLA A3, B7, DR2) - первичный антигенный стимул (вирусная инфекция, вакцинация и пр.) - сенсибилизация Т-лф к собственным антигенам - продукция провоспалительных цитокинов - активация В-Лф - продукция аутоантител (в частности, к ОБМ) - ЦИК - вазопатия - нарушение ГЭБ - очаговый отек и воспаление в мозге - очаги демиелинизации - запуск протективных механизмов - ремиелинизация

При длительной и выраженной демиелинизации наступает гибель аксонов, приводящая к появлению стойких симптомов («черные дыры»)

Под действием длительного воспаления и, вероятно, некоторых других факторов происходит нейродегенерация

3. Классификация

- по топическому признаку:

1) цереброспинальная форма;

2) церебральная форма;

3) спинальная форма.

- по течению:

1) ремиттирующая;

2) первично прогрессирующая (без четких обострений с начала заболевания);

3) вторично прогрессирующая (после предшествующих обострений);

4) прогрессирующее течение с обострениями.

- по стадии:

1) обострение (экзацербация) - появление нового симптома или группы симптомов или отчетливое ухудшение уже имевшихся симптомов (не менее 24 часов), на фоне стабильного состояния или периода улучшения, длившегося не менее 1 месяца;

2) ремиссия - отчетливое улучшение состояния больного PC в виде уменьшения выраженности или исчезновения симптома и/или симптомов, которое должно длиться не менее 24 часов;

3) хроническое прогрессирование - увеличение тяжести симптомов заболевания на протяжении не менее 2-х месяцев без стабилизации или улучшения;

4) стабилизация - отсутствие обострений, ремиссий или хронического прогрессирования на протяжении по крайней мере одного месяца. Возможно введение понятия ухудшение - нарастание тяжести состояния больного, как правило, увеличении DSS на 1 балл или EDSS на 0,5 - 1 балл. Улучшением считается уменьшение индекса DSS или EDSS по крайней мере на 1 балл или начало стабилизации процесса.

- по преобладающему синдрому (шкала повреждения функциональных систем по J.F.Kurtzke (FS):

1) Поражение зрительного нерва (0-6 баллов)

2) Нарушение других черепных нервов (0-5 баллов)

3) Симптомы поражения пирамидного пути (0-6 баллов)

4) Нарушение координации (0-5 баллов)

5) Нарушение чувствительности (0-6 баллов)

6) Нарушение функций тазовых органов (0-6 баллов)

7) Изменение интеллекта (0-5 баллов)

- по уровню инвалидизации (шкала EDSS от 0 до 10 баллов).

4. Клиника:

Данные анамнеза о дебюте заболевания: двоение в глазах, снижение зрения, пошатывание при ходьбе, слабость или парестезии в конечностях, приступы головокружения, парез лицевого нерва, императивные позывы на мочеиспускание и др. У 16% больных первым проявлением PC является ретробульбарный неврит, у 5 % - острая поперечная миелопатия (Fukazawa et al., 1995).

- К наиболее типичным симптомам PC относятся следующие (Bates D., 1995):

1) Двигательные нарушения (60-80%) в виде пирамидного синдрома со слабостью и спастичностью, чаще нижний парапарез;

2) Координаторные нарушения (60%): атаксия в конечностях с асинергией, дисметрией, атактическая походка, интенционный тремор, скандированная речь, изменение почерка (мегалография);

3) Чувствительные нарушения: пароксизмальные боли по типу невралгий или хронические (дизестезии в конечностях); нарушение двухмерно-пространственного чувства или сенситивная атаксия.

4) Стволовые симптомы: вестибулярные нарушения (головокружение), дизартрия, поражение черепных нервов (парез лицевого нерва, поражение группы глазодвигательных нервов, тригеминальная невралгия).

5) Зрительные и глазодвигательные нарушения: ретробульбарный неврит , межъядерная офтальмоплегия.

6) Вегетативные нарушения: тазовые нарушения (императивные позывы, учащение мочеиспускания и задержки при мочеиспускании, упускание мочи, запоры), сексуальные расстройства.

7) Неспецифические симптомы: общая слабость, когнитивные нарушения (нарушения памяти, внимания, мышления), нейропсихологические нарушения.

8) Пароксизмальные симптомы: кратковременные двигательные и чувствительные нарушения, приступы дизартрии, атаксии, парестезии в виде феномена электрического разряда Лермитта, эпилептические припадки.

Определенный исторический интерес представляют такие широко известные синдромы (ассоциации симптомов ):

1) триада Шарко (нистагм, интенционный тремор (атаксия) и скандированная речь),

2) пентада Марбурга (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов (первичная атрофия) и выпадение брюшных рефлексов),

3) секстада Маркова (зрительные нарушения, лабильные симптомы поражения глазодвигательных нервов, вестибулярные расстройства, нарушение всех видов чувствительности (прежде всего, изолированное поражение вибрационной чувствительности), поражение пирамидной системы, белковая диссоциация в ликворе).

- методы нейровизуализации (МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение: Т2- гиперинтенсивные очаги характерной локализации, а также изменения в зрительном нерве, стволе, мозжечке.

Иммунологические исследования: в научных целях, т.к. в рутинных анализах изменений нет

Офтальмологическое и отоларингологическое исследования.

Люмбальная пункция (с диагностической целью): повышение олигоклональных иммуноглобулинов группы G и антител к ОБМ;

Электрофизиологическое исследование: ВЗП и ВСП.

6. Критерии достоверности диагноза (по W. I. McDonald et al., 2005)

- Диссеминация в пространстве:

1) клиническая - признаки наличия двух и более клинических очагов поражения,

2) по данным МРТ - 3 критерия из 4-х, при этом спинальный очаг приравнивается к инфратенториальному очагу в головном мозге:

≥один очаг, накапливающий контраст или 9 Т2-гиперинтенсивных очагов

≥один инфратенториальный очаг

≥один очаг вблизи коры головного мозга

≥три перивентрикулярных очага

- Диссеминация во времени:

1) клиническая - клинические проявления обострения должны быть не менее 24 часов, интервал между клиническими атаками должен быть не менее 1 месяца,

2) по данным МРТ на повторных снимках, сделанных не менее, чем через 3 месяца после первой атаки, выявляется накопление контраста в новом месте или появляются новые T2- очаги на МРТ, сделанных свыше 30 дней после атаки.

- Достоверный РС ставится в случае наличия 2-х и более клинических атак с объективными признаками 2-х и более очагов.

- В прочих случаях требуются дополнительные меры для постановки диагноза:

1) При наличии 2-х и более клинических атак с объективными клиническими признаками 1-го очага - доказать диссеминацию в пространстве: новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ.

2) При наличии единственной клинической атаки с объективными клиническими признаками 2-х и более очагов - новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ (сейчас и через 30 дней - новые Т2 очаги).

3) При наличии единственной клинической атаки с объективными клиническими признаками 1-го очага (клинически изолированный синдром) - доказать диссеминацию в пространстве и времени: новая атака с вовлечением другого участка мозга или подтвердить диссеминацию по критерию МРТ (сейчас и через 30 дней - новые Т2 очаги).

7. Дифференциальная диагностика:

- Воспалительные заболевания с аутоиммунными механизмами развития:

1) острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ),

2) изолированные васкулиты в ЦНС,

3) системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, болезнь Бехчета, узелковый периартериит, гранулематозы (саркоидоз, гранулематоз Вегенера);

- Инфекционные заболевания (также с аутоиммунным компонентом):

1) поствакцинальные и постинфекционные энцефаломиелиты,

2) деменция и вакуольная миелопатия при СПИД,

3) прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ),

4) миелопатия при HTLV-1 инфекции, или тропический спинальный парапарез,

5) болезнь Лайма (клещевой боррелиоз),

6) бруцеллез;

- Дегенеративные и дисметаболические заболевания:

1) адренолейкодистрофии,

2) болезнь Штрюмпеля,

3) спиноцеребеллярная и оливопонтоцеребеллярная дегенерация,

4) мальформация Арнольда-Киари,

5) острая интермиттирующая порфирия,

6) дефицит витамина В12 (фуникулярный миелоз);

- Заболевания, вызывающие компрессию спинного мозга;

- Токсические и радиационные лейкоэнцефалопатии;

- Сосудистые заболевания головного и спинного мозга;

- Опухоли головного и спинного мозга;

- Посттравматическая энцефалопатия.

8. Принципы лечения

- Патогенетическая терапия (основывается на иммуноопосредованном характере процесса).

1) цель - прекращение или замедление воспалительной демиелинизации:

2) терапия обострений - иммуносупрессия (глюкокортикоиды, иммуноглобулины, плазмаферез, цитостатики, ликворосорбция, методы энтеросорбции

3) профилактика обострений - иммуномодуляция (бета-интерфероны, глатирамера ацетат).

- Симптоматическая терапия: миорелаксанты, коррекция тазовых нарушений, метаболическая терапия, коррекция психических нарушений.

- Немедикаментозные методы: лечебная гимнастика, предотвращение контрактур суставов, уход за кожей, при необходимости катетеризация.

9. Клинический и трудовой прогноз в целом более благоприятен при ремиттирующем течении, позднем начале. Вместе с тем увеличение частоты и продолжительности обострений - неблагоприятный прогностический признак. Ориентировочно в течение первых двух лет заболевания при отсутствии лечения ПИТРС инвалидами становятся 20-30 % больных, спустя 5-6 лет - около 70 %, а 30 % сохраняют трудоспособность в течение 10-20 лет и более. Продолжительность болезни колеблется от 2 до 30-40 лет. Прогноз в отношении жизни неопределенный. Смерть наступает на поздней стадии болезни от интеркуррентных заболеваний (за исключением острой столовой формы PC).

Острый рассеянный энцефаломиелит

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - острое воспалительное заболевание центральной нервной системы с преимущественно монофазным течением.

1. Этиология :

Несмотря на достаточно четкую временную связь ОРЭМ с перенесенной инфекцией или иммунизацией, установлено, что он не является результатом прямого вирусного повреждения нервной ткани , указанные причины являются триггерным фактором в запуске аутоиммунного процесса.

- В качестве провоцирующего агента и этиологического фактора ОРЭМ могут выступать:

1) предшествующие инфекции , вызванные вирусами кори (1:1000), ветряной оспы (1:10 000), краснухи (1:20 000), эпидемического паротита, простого герпеса, гриппа А и В, Эпштейна-Барр, группы Коксаки, цитомегаловируса, а также, вероятно, вирусами гепатита С и ВИЧ;

2) предшествующие вакцинации от ветряной оспы, бешенства, кори, краснухи, полиомиелита, японского энцефалита, гепатита В, гриппа, столбняка, коклюша, дифтерии

3) бактериальные инфекции: b-гемолитический стрептококк группы А, легионелла, лептоспира, риккетсия, микоплазма, боррелия

4) в некоторых случаях ОРЭМ может развиваться после перенесенного острого респираторного заболевания неясной этиологии (этот вариант ОРЭМ в последние годы приобретает все большее значение)

2. Патогенез

Молекулярная мимикрия (перекрестный иммунный ответ на антигены вируса и составляющие миелина)

Неспецифическая активация аутореактивных клеток под воздействием суперантигена

Повреждение (инфицирование) олигодендроглиальных клеток с нарушением ресинтеза миелина

Повреждения эндотелия сосудов с нарушением гематоэнцефалического барьера

3. Классификация:

- по патогенетическому фактору

1) спонтанные

2) постинфекционные

3) поствакцинальные

- в зависимости от уровня поражения:

1) энцефаломиелит

2) очаговый миелит

3) оптикоэнцефаломиелит

4) оптикоэнцефалит

5) оптикомиелит

6) энцефаломиелополирадикулоневрит

4. Клиника:

- острое начало через 4-21 день после воздействия провоцирующего фактора и однофазное течение.

- продромальный период (в течение нескольких дней), сопровождающийся лихорадкой, утомляемостью, миалгиями

- развернутая стадия (максимальная выраженность приходится на 4-5-й день от манифестации заболевания):

1) общеинфекционный синдром (лихорадка, утомляемость, миалгии)

2) выраженный и быстро нарастающий общемозговой синдром (угнетение сознания, головная боль, тошнота, повторная рвота, генерализованные эпилептические припадки),

3) умеренный менингеальный синдром

4) многоочаговое поражение головного мозга:

Двусторонний оптический неврит

Дисфункция черепных нервов

Симптомы поражения двигательных проекционных путей (параличи, тазовые расстройства)

Мозжечковые нарушения

Иногда афазии, фокальные эпилептические припадки

- специфические формы в зависимости от провоцирующего агента:

1) при ОРЭМ после использования антирабической вакцины часто регистрируются поперечные миелиты и миелорадикулиты

2) для ОРЭМ, спровоцированного вирусом varicella zoster, характерно наличие острой мозжечковой атаксии

3) ОРЭМ, вызванный вирусом кори, краснухи, эпидемического паротита, а также их вакцинами, часто сопровождается гемиплегиями и имеет худший прогноз

4) при ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем (b-гемолитический стрептококк группы А вызывает одновременное поражение базальных ганглиев переднего мозга и клубочкового аппарата почек - острый гломерулонефрит)

5. Данные дополнительных исследований:

- анализ ликвора: мононуклеарный (лимфоцитарный) плеоцитоз, увеличение содержания белка, нормальный уровень глюкозы, редко являются - интратекальные олигоклональные антитела

- нейровизуализация:

1) по данным КТ - множественные гиподенситивные очаги, часто окруженные перифокальным отеком и накапливающие контраст.

2) по данным МРТ - в Т2-ВИ и режиме FLAIR гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопление). Очаги имеют одинаковый «возраст»!

6. Дифференциальная диагностика (четких критериев нет)

- рассеянный склероз, особенно его острый вариант по типу Марбурга (однофазность течения, полисиндромность, наличие общемозговой и менингеальной симптоматики, крупные сливные очаги на МРТ, одинаковый «возраст» очагов)

- вирусные энцефалиты - герпетические, японский (преобладание общемозговых симптомов, подтверждение или отрицание наличия вируса по данным ПЦР)

Антифосфолипидный синдром, СКВ, системные васкулиты (вовлечение ПНС, поражение других органов и систем)

Синдром Рейе

7. Лечение

- Терапия должна начинаться максимально рано , так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза.

- Глюкокортикостероидные гормоны: метилпреднизолон в/в в высоких дозах (до 1000 мг/сут в течение 3-5 дней)

Противовирусные средства: ацикловир (10 мг/кг внутривенно каждые 4 ч)

При наличии бактериального триггера - антибиотики, при наличии вирусного - интерфероны.

Миастения

Миастения - тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся патологической мышечной утомляемостью вследствие нарушения нервно-мышечной передачи аутоиммунного генеза.

Распространенность - 0,5-5 на 100000 населения, чаще женщины (3:1) в возрасте от 3 до 80 лет (чаще 20-40). 30% больных - инвалиды I или II группы.

1. Этиология: наследственная предрасположенность - генетически детерминированная аномалия образования антител к рецепторам ацетилхолина. Среди факторов, способствующих развитию миастении, отмечены эндокринные заболевания, беременность, инфекции, травмы, хирургические вмешательства, другие стрессовые воздействия. Тимома обнаруживается у 10 % больных миастенией, гиперплазия тимуса - у 60 %; миастения развивается у 30 % больных тимомой, однако часто и после ее удаления.

2. Патогенез: аутоиммунные нарушения (антитела к рецепторам ацетилхолина) - блокада рецепторов - блокада нервно-мышечной передачи.

3. Классификация

- По возрасту возникновения:

1) Неонатальная (у детей от матерей больных миастенией или транзиторная миастения новорожденных - синдром вялого ребенка).

2) Миастения юношеского возраста.

3) Миастения взрослых.

- По выявлению антител:

1) серопозитивная

2) серонегативная.

- По степени выраженности и прогрессии:

1) Миастенические эпизоды - преходящие двигательные нарушения с полным регрессом (10-12%).

2) Миастеническое состояние - стационарная непрогрессирующая форма в течение многих лет (13%).

3) Прогрессирующая форма - неуклонное прогрессирование заболевания (50-48%).

4) Злокачественная форма - острое начало и быстрое нарастание нарушения функции мышц (25%).

- Клинические формы:

1) генерализованная миастения:

а) с нарушением дыхания и сердечной деятельности;

б) без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

2) локальные формы:

а) глоточно-лицевая с нарушением дыхания;

б) глоточно-лицевая без нарушения дыхания;

в) глазная;

г) скелетно-мышечная с нарушением дыхания;

д) скелетно-мышечная без нарушения дыхания.

Клиническая картина миастении обусловлена слабостью поперечно-полосатых мышц и зависит от преимущественного вовлечения в процесс той или иной группы мышц и степени их утомляемости:

1) глазодвигательные мышцы (90%) - птоз, диплопия.

2) мимические мышцы (75%) - гипомимия, невозможность надуть щеки, свистнуть.

3) жевательные мышцы (30%) - утомляемость и слабость во время еды, нарушение речи.

4) мышцы языка, глотки, гортани (30%) - дизартрия, дисфагия, дисфония.

5) мышцы конечностей: руки (77%) и ноги (55%) - парезы и параличи.

6) дыхательные мышцы (20%) - нарушения дыхания.

Типична изменчивость степени слабости мышц в течение нескольких часов или дней, меньшая выраженность утром и постепенное нарастание ее в течение дня, уменьшение или исчезновение слабости после приема АХЭП. Феномен генерализации мышечного утомления - исследование наиболее часто поражаемых мышц на фоне физической нагрузки (окуло-пальпебральный синдром).

Тяжелым осложнением, встречающимся при средней и легкой форме заболевания, является миастенический криз , проявляющийся остро развивающейся генерализованной мышечной слабостью, бульбарными и дыхательными нарушениями, вегетативной дисфункцией (слабый пульс, мидриаз, парез кишечника). При кризе требуется срочная медикаментозная и респираторная помощь.

- Критерии диагностики (несомненный - 4, достоверный - 3, вероятный - 2, сомнительный -1 критерий):

1) Клинические:

Нарушения функции экстраокулярной и бульбарной мускулатуры,

Слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей.

2) Фармакологические:

Позитивная проба с ингибиторами АХЭ - полная (восстановление мышечной силы до 5 баллов) и неполная (восстановление на 2-3 балла, но не до 5) компенсации двигательных нарушений.

3) Электромиографические (ЭМГ):

Положительный декремент-тест (уменьшение последующих М-ответов не менее чем на 10%.)

4) Иммунологические:

Антитела против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны (более 0,5 нмоль/л)

Антитела против белка титина у пациентов с тимомой (более 1,0 у.е.)

5. Данные дополнительных исследований:

- фармакологическая проба - восстановление силы мышцы через 30 минут после введения АХЭП - Калимин-форте в дозе 5 мг или прозерин 1,5 мл 0,05% р-ра п/к при весе больного 50-60 кг; в дозе 10 мг или 2,0 мл - при весе 60-80 кг; и 15 мг или 2,5 мл - при весе пациента от 80 до 100 кг. При полной компенсации (до 5 баллов) и неполной компенсации (на 2-3 балла, но не до 5) - позитивная.

- ЭМГ: стимуляция двигательного нерва с частотой 3 имп. в сек. вначале вызывает нормальный потенциал действия, амплитуда последующих прогрессивно снижается (декремент-тест, декремент амплитуд М-ответа, миастеническая реакция). Типично снижение амплитуды потенциала действия не менее чем на 10%. Характерна обратимость нарушения нервно-мышечной передачи после введения адекватной дозы АХЭП.

- Иммунологические методы: выявление повышенного титра антител крови к холинорецепторам и к титину.

Исследование функции дыхания (объективизация нарушений, выявление скрытой генерализации процесса);

ЭКГ, эхокардиография (оценка сократительной и насосной функции миокарда);

КТ, МРТ переднего средостения - поиск тимомы;

6. Дифференциальный диагноз

- Миастенические синдромы

1) синдром Ламберта-Итона , чаще развивается на фоне рака (чаще всего мелкоклеточной карциномы легких), описан и при аутоиммунных заболеваниях. Характерна повышенная утомляемость мышц ног и тазового пояса с дальнейшим распространением на мышцы туловища и рук. Чувствительность к прозерину и другим АХЭП низкая. Типичен феномен врабатывания - нарастание мышечной силы в процессе физической нагрузки. Глазодвигательные нарушения наблюдаются редко. На ЭМГ - при стимуляции с частотой 2—3 имп. в сек. после начального декремента амплитуды М-ответа происходит его увеличение в процессе тетанизации до нормальных величин;

2) ботулизм имитирует тяжелый миастенический криз (общая слабость, диплопия, паралич мимических мышц, нарушения глотания, дыхания, при офтальмоплегической форме - двоение в глазах, птоз, мидриаз, анизокория). Дифференциальный диагноз основывается на отсутствии динамичности симптомов, минимальном эффекте от введения АХЭП, нетипичных изменениях при ЭМГ-исследовании, данных эпидемиологического анамнеза, выделении ботулинического токсина. Лечение специфическим антитоксином, антиботулиническими сыворотками, в тяжелых случаях - плазмаферез, ИВЛ;

- Миастеноподобные синдромы:

1) при окулофарингеальной миодистрофии, некоторых формах врожденных миопатий;

2) при дистрофической миотонии;

3) при рассеянном склерозе;

4) при внутристволовой опухоли с глазодвигательными нарушениями;

5) при боковом амиотрофическом склерозе;

6) при синдроме хронической утомляемости.

7. Принципы лечения

- показания к госпитализации:

1) впервые выявленный миастенический синдром для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии (в неврологическое отделение);

2) для тимэктомии (в хирургическое отделение);

3) при миастеническом и холинэргическом кризах (в реанимационное отделение).

- ингибиторы ацетилхолинэстеразы - прозерин, калимин,

- улучшение секреции ацетилхолина - калий, верошпирон

- иммуномодулирующая терапия - глюкокортикоиды (преднизолон 60 мг утром через день), при неэффективности цитостатики (азатиоприн по 50 мг 3 р/д, в тяжелых случаях - циклоспорин (сандиммун) по 200-300 мг в сутки или селлсепт по 1000-2000 мг в сутки), плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция,

- оперативное лечение: удаление вилочковой железы и лучевое воздействие на нее;

8. Неотложные состояния при миастении

- Миастенический криз - внезапно развившееся критическое состояние, связанное с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент-опосредованного их разрушения, с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов, с недостаточным назначением антихолинэстеразных препаратов.

1) Клиника:

- быстрое развитие (часы, минуты)

- угнетение сознания,

- признаки активации симпатической системы : мидриаз, сухость кожи, повышение АД, тахикардия, задержка при мочеиспускании, парез кишечника,

- отсутствие фасцикуляций.

- положительная реакция на введение адекватной дозы прозерина или калимина

2) Лечение

Обеспечение адекватного дыхание и помощью принудительной ИВЛ (отмена АХЭП на все время ИВЛ)

Антихолинэстеразные препараты: прозерин вводится п/к в дозе от 1,5 до 2,5 мл, для уменьшения нежелательных эффектов вводят атропин 0,2-0,5 мл 0,1% раствора.

- Холинергический криз - состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразных препаратов.

1) Клиника:

- медленное развитие (сутки и более)

- угнетение сознания,

- резкая слабость скелетной мускулатуры , выраженные бульбарные нарушения, - нарастающая дыхательная недостаточность,

- признаки холиновой интоксикации : миоз, гипергидроз, снижение АД, брадикардия, учащенное мочеиспускание, усиление перистальтики, диарея

- наличие фасцикуляций.

- отсутствие реакции на введение адекватной дозы прозерина или калимина

2) Лечение

Обеспечение адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ (отмена АХЭП на все время ИВЛ)

Плазмаферез или плазмасорбция - курсами на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций.

- Смешанный криз - совмещает в себе признаки обоих видов кризов, выделяют наличие двух фаз: первая - миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов; вторая - холинергическая - характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Сирингомиелия

Сирингомиелия - медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием полостей по длиннику спинного и реже продолговатого мозга, проявляющееся преимущественно чувствительными, трофическими, двигательными нарушениями.

Распространенность - от 3,3 до 17 на 100 000 населения, чаще мужчины (в 3 раза), возраст дебюта колеблется в широких пределах (обычно 10-30 лет). Инвалидами признаются около 80 % больных (35% — III группа, 50% — II группа и 15% — I группа). В 70-80 % случаев трудоспособность ограничивается или утрачивается в возрасте от 20 до 45 лет.

1. Этиология и патогенез:

- Заболевание является следствием дизонтогенеза:

1) патология ликвороциркуляции эмбрионального периода в области задней черепной ямки и спинного мозга - затруднение оттока ликвора из большой затылочной цистерны в спинальное субарахноидальное пространство - гидродинамические удары систолической ликворной волны из IV желудочка в стенки центрального канала спинного в каудальном направлении - постепенное расширение центрального канала и образование сирингомиелической полости.

2) нарушение смыкания медуллярной трубки с дефектным формированием заднего шва (этому процессу сопутствуют костные аномалии) - глиоматоз - вторичный распад тканей - образование полостей и щелей.

- Кистозные полости чаще всего расположены в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, значительно реже в нижнегрудном и особенно пояснично-крестцовом. Закономерно распространение процесса на продолговатый мозг (сирингобульбия), изредка встречаются кисты в области моста и внутренней капсулы.

2. Классификация

- тип сирингомиелии, определяемый особенностями патогенеза :

1) окклюзионная (высокая);

2) глиоматозная (идиопатическая).

- формы в зависимости от преимущественной локализации процесса:

1) заднероговая (чувствительная) - 40-50%;

2) переднероговая (двигательная) - 10-15%;

3) бокового рога (вегетативно-трофическая)- 5-10%;

4) смешанная - 30-40%.

- с учетом распространенности вдоль цереброспинальной оси:

1) шейная (2-4%);

2) грудная (10%);

3) шейно-грудная (70-80%);

4) пояснично-крестцовая (1-2%);

5) тотальная (распространенная)-8-10%;

6) стволовая и стволово-спинальная (сирингобульбия, сирингомиелобульбия);

7) энцефаломиелитическая (сирингоэнцефалия).

3. Клиника и критерии диагностики

- этиологические факторы риска:

1) дизрафический статус, передающийся по аутосомно-доминантному типу: низкий рост, асимметрия грудной клетки, изменение формы черепа, дисплазия лица, диспропорция конечностей, признаки несращения дужек позвонков и проч.

2) аномалии краниовертебрального перехода: мальформация Арнольда-Киари I (атрезия отверстий Мажанди и Люшка и эктопия миндалин мозжечка в БЗО), платибазия, базилярная импрессия.

3) наличие в анамнезе травмы позвоночника и спинного мозга и микротравматизации при тяжелой физической работе.

- постепенное медленное развитие, при этом первые симптомы : утрата болевой и температурной чувствительности на руках (ожоги, травмы ); боли симпаталгического характера, чаще в области плечевого пояса, в лице; трофические нарушения (незаживающие язвы, безболезненные панариции , ломкость ногтей, атрофии мелких мышц кисти и др.).

- наиболее типичные симптомы:

1) чувствительные нарушения : выпадение болевой и температурной чувствительности в форме «куртки» и «полукуртки» в области рук, верхней части туловища, реже пояснично-крестцовой локализации, в зоне иннервации тройничного нерва (наружные сегменты лица).

2) двигательные нарушения: сегментарные (дистальные одно- или двусторонние периферические парезы верхних, редко нижних конечностей), центральные (пирамидная недостаточность, спастический моно-, парапарез нижних конечностей). Возможны фасцикуляции в паретичных мышцах. При поражении продолговатого мозга - легкие и умеренные бульбарные нарушения;

3) вегетативно-трофические нарушения: акроцианоз, гипер- или ангидроз, отечность кистей; изменение регенеративных процессов; нейродистрофическое поражение костно-суставного аппарата;

4) бульбарный паралич - сирингобульбия (обычно в сочетании со спинальной локализацией) - чувствительные и бульбарные нарушения, часто встречаются нистагм, головокружение.

4. Данные дополнительных исследований:

- методы нейровизуализации (МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение: интрамедуллярно расположенная зона низкой (ликворной) интенсивности сигнала, атрофия спинного мозга. Проведение МРТ необходимо для определения типа сирингомиелии (окклюзионная, глиоматозная), возможной причины (мозжечковая эктопия, опухоль спинного мозга и пр.) и показаний к оперативному вмешательству;

- рентгенография черепа, кранио-вертебрального перехода, позвоночника - поиск аномалий развития костей.

ЭМГ и ЭНМГ уточняет поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга, начальные пирамидные нарушения, аксональную дегенерацию;

5. Дифференциальная диагностика:

Интрамедуллярная опухоль (шейной локализации) или опухоль продолговатого мозга - симптоматика обычно прогрессирует гораздо быстрее,

БАС - при БАС не бывает чувствительных нарушений,

Гематомиелия.

Цервикальная ишемическая миелопатия (при переднероговой форме сирингомиелии).

Заболеваниями иного генеза патоморфологически проявляющимися кистами в области спинного мозга

Кранио-вертебральные аномалии (базилярная импрессия, платибазия, гипоплазия атланта и аксиса и др.), проявляющимися неврологической симптоматикой, но не сопровождающимися кистообразованием.

6. Принципы лечения

Осуществляется в неврологическом стационаре или поликлинике после тщательного обследования.

- Коррекция болевого синдрома:

1) На ранних стадиях заболевания, когда боли обусловлены главным образом поражением задних рогов, для лечения могут быть использованы антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин) и антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин).

2) При формировании артропатий и присоединении болей суставного характера в лечении целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, нимесулид, мелоксикам).

- Коррекция спастичности - миолитики (сирдалуд, баклофен, мидокалм), массаж, лечебная гимнастика.

- Хирургическое лечение:

1) при наличии замкнутых кист, сопровождающихся клиническими проявлениями - дренирование,

2) при патологии в области кранио-вертебрального перехода - декомпрессия с нормализацией ликвороциркуляции

3) при идиопатической сирингомиелии - сирингоперитонеальное или сиринго-субарахноидальное шунтирование

Болезнь двигательного нейрона

Болезнь двигательного нейрона (БДН, боковой амиотрофический склероз, БАС, болезнь Шарко) -нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов, неуклонным прогрессированием и летальным исходом.

Распространенность БДН в мире в среднем составляет 2-5 на 100 000 человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости БДН во всех возрастных группах, возраст дебюта вариабелен - 20-80 лет, чаще мужчины. Средняя продолжительность жизни при БДН составляет 32 месяца, при этом 7% пациентов живут дольше 60 месяцев.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята теория генетической предрасположенности к данному заболеванию с наличием экзогенных провоцирующих факторов, вероятно - дефекты идентичны для наследственной и спорадической формы:

Мутация гена медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1) - антиоксидантного фермента, однако, процесс связан не со снижением антиоксидантной активности, а с цитотоксическими свойствами нового белка, но точный механизм селективного патологического воздействия мутантной СОД-1 на мотонейроны пока неизвестен (25% семейной и у 5-7% спорадической БДН)

Другие мутации, к настоящему времени - 108, почти все они имеют аутосомно-доминантный тип наследования (кроме D90A и D96N), но при этом - низкую пенетрантность.

2. Патогенез: генетическая предрасположенность - провоцирующий фактор - эксайтотоксичность и окислительный стресс - апоптоз двигательных нейронов (центрального и периферического). Клинически проявляется при гибели 80% нейронов.

3. Классификация:

- по клинической форме (в рамках Эль Эскориальских критериев, 1998):

1) спорадический (классический) БАС;

2) семейные формы БАС (при наличии больных с БАС в одном и более поколениях с различным типом наследования, или при наличии выявленной патогенной мутации, такой как мутация СОД-1 или дефицит гексозаминидазы А/В);

3) БАС-плюс синдромы - БАС в сочетании с симптомами других неврологических расстройств (комплекс БАС-паркинсонизм-деменция).

4). БАС-имитирующие синдромы - синдромы, являющиеся следствием не связанных с БАС процессов и не являющиеся какими-либо формами БАС: постполиомиелитический синдром, спондилогенная радикуломиелопатия, мультифокальная моторная невропатия с наличием или без блоков проведения, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, свинцовая интоксикация, инфекции, паранеопластические синдромы.

- формы классического спорадического БАС в зависимости от основных начальных проявлений:

1) высокая (церебральная);

2) бульбарная;

3) шейно-грудная;

4) пояснично-крестцовая.

4. Клиника и критерии диагностики

- двигательные нарушения в виде сочетания признаков центрального и периферического паралича:

1) негативные симптомы: слабость (утомляемость, неловкость, парезы, параличи), гипотония, атрофии мышц в сочетании с высокими сухожильными рефлексами и патологическими знаками

2) позитивные симптомы: крампи (у 30%), нередко на 3—6 месяцев опережающие другие проявления заболевания; распространенные фасцикуляции;

- формы:

1) высокая церебральная форма (у 1-2%): спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром с дисфагией, дизартрией, насильственными феноменами при слабо выраженных переднероговых нарушениях, а иногда и ядерных (атрофия и фасцикуляции в мышцах языка). Интеллект, как правило, не страдает. При комплексе БАС-паркинсонизм-деменция - с поражением экстрапирамидной системы (паркинсонизм), прогрессирующей деменцией лобного типа.

2) бульбарная форма (25%) начало процесса с продолговатого мозга - бульбарный синдром, рано развиваются дизартрия, дисфагия, затем присоединяются переднероговые амиотрофии, пирамидная недостаточность.

3) шейно-грудная форма (50%) - начало с дистального отдела верхних конечностей, затем гипотрофии мышц всей руки, плечевого пояса, грудной клетки, сочетание амиотрофий с повышением тонуса по спастическому типу, высокими рефлексами. В динамике - бульбарные нарушения.

4) пояснично-крестцовая форма (20-25%) - начало с поражения нижних конечностей (обычно перонеальной группы мышц голеней со свисающей стопой), при этом сохраняются или даже оживляются сухожильные рефлексы не только в мышцах ног, но и тазового пояса, в дальнейшем - медленное восходящее течение.

- Эль-Эскориальские критерии (1998 г.) - достоверный диагноз БДН ставится в случае наличия следующих признаков:

1) поражение нижнего мотонейрона (клинических, электрофизиологических или патанатомических) на трех уровнях из четырех возможных (ствол мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга)

2) поражение верхнего мотонейрона (клинические признаки)

3) прогрессирующее течение заболевания, констатированное при динамическом наблюдении в течение 6 мес.

4) отсутствие симптомов, выходящих за пределы понятия о системности БАС (!):

Расстройства поверхностной и/или глубокой чувствительности;

Тазовые расстройства;

Глазодвигательные расстройства;

Вероятная болезнь Паркинсона;

Значимые вегетативные расстройства;

Вероятная деменция;

Наличие синдрома БАС другой этиологии по данным МРТ всех отделов ЦНС и игольчатой и стимуляционной электромиографии мышц и нервов верхней и нижней конечностей.

5. Данные дополнительных исследований:

- ЭМГ, ЭНМГ : регулярные ритмические фасцикуляции в связи с распространенным поражением клеток передних рогов, снижение скорости проведения по двигательным волокнам при нормальном проведении по чувствительным. Амплитуда Н-рефлекса снижена при атрофиях и повышена в случае преобладания спастичности. Значение исследования велико: уточнение локализации патологического процесса, степени его распространенности, соотношения поражения центрального и периферического двигательных нейронов, выявление раннего признака заболевания - поражения мотонейронов передних рогов и генерализации процесса;

- MPT - дифференциально-диагностическое значение и определение морфологических изменений (атрофия и двусторонняя дегенерация кортико-спинальных трактов (высокий сигнал на Т1 и Т2-взвешенных томограммах)

ЭЭГ используется с дифференциально-диагностической целью при церебральной форме БАС;

Исследование ликвора (увеличение содержания белка (0,6—0,9 г/л), отчетливое повышение активности фермента аргиназы, коррелирующее со степенью тяжести заболевания).

6. Дифференциальный диагноз в случае синдрома БАС со сходной клинической картиной (за исключением характера течения, прогноза) и при некоторых других заболеваниях, вызывающих поражение верхнего и нижнего мотонейронов и сопровождающихся атрофиями и бульбарными нарушениями.

7. Принципы лечения

Больных с подозрением на БАС необходимо госпитализировать в неврологический стационар для установления диагноза и лечения.

Реально действенной терапии БАС не существует. Существует небольшая доказательная база о замедлении прогрессирования заболевания на фоне приема препарата Рилузол, однако, в РФ он не зарегистрирован. С целью стабилизации состояния больного используются препараты, обладающие нейротрофическими свойствами, метаболическая терапия, анаболики.

Симптоматическая терапия: при выраженной спастичности - миолитики, в случае крампи — дифенин; стимуляторы (секуринин), ноотропы и др.

Уход, ортопедические приспособления (воротник для поддержания головы, шины). Кормить больного лучше питательной полужидкой пищей, при бульбарных нарушениях — зондовое питание, гастростома - дисфагия является фатальным симптомом БДН. Перевод на управляемое дыхание нецелесообразен.

Деменция: общие вопросы

Деменция - приобретенное нарушение памяти и других высших мозговых функций, приводящее к ограничениям в повседневной жизни, в основе которого лежит органическое поражение головного мозга.

1. Этиология

- Нейродегенеративные заболевания:

1) Болезнь Альцгеймера (БА)

2) Деменция с тельцами Леви

3) Фронто-темпоральная деменция (ФТД)

4) Первичная прогрессирующая афазия

5) Деменция при преимущественном поражении базальных ганглиев

При болезни Паркинсона

При прогрессирующем надъядерном параличе

При хорее Гентингтона

При других дегенеративных поражениях базальных ганглиев

- Сосудистые заболевания:

- Смешанная деменция (БА+сосудистая)

Лекарственные вещества и токсины, в т.ч. алкоголь (алкогольная деменция)

Инфекционные заболевания (ВИЧ-деменция, болезнь Крейцфельда-Якоба, прогрессивный паралич и др.)

Внутричерепные объёмные процессы

Дисметаболические заболевания (гипотиреоз, гипопаратиреоз, гиповитаминоз В1, В12 и др.)

Нормотензивная гидроцефалия

2. Международные критерии диагноза (МКБ- X):

- Нарушения памяти , как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях - также в затруднении припоминания отдельных событий,

- Нарушение других когнитивных функций , что проявляется нарушением способности к суждениям и мышлению (планирование, организация), переработки информации,

Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания ,

- Нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения - по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение.

3. Диагностические мероприятия при деменции должны включать:

- Подтверждение диагноза деменция:

1) Нейропсихологическое тестирование:

MMSE (Шкала краткого исследования психического статуса)

1. Ориентировка во времени - Задается вопрос: «Какое сегодня число?», назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Если самостоятельно и правильно называет число, месяц и год - 5 баллов. Если приходится задавать дополнительные вопросы «Какое число?» «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?», ставится 4 балла. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?», назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж. Если отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на один балл.

3. Восприятие. «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова - 1 балл для каждого из слов.

4. Концентрация внимания. Последовательно вычитать из 100 по 7 (93, 86, 79, 72, 65). Каждая ошибка - минус один балл. ИЛИ просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка - минус один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез» ставится 4 балла; если «ямлзе» - 3 балла, и т. д.

5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Правильное слово - 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и часы, спрашивают: «Что это такое?». Правильный ответ - 1 балл. Просят больного повторить фразу «Никаких если, и или но». Правильное повторение - 1 балл. Устно дается команда «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол». Каждое действие - 1 балл. «Прочтите и выполните». 1) 3акройте глаза - правильное выполнение - 1 балл, 2) Напишите предложение - законченное предложение - 1 балл. Перерисовать на нелинованной бумаге два пересекающихся прямоугольника - 1 балл. Если пространственные искажения или несоединение линий - 0 баллов.

Тест рисования часов

- Исключение обратимых типов деменции и этиологическая диагностика:

1) Лабораторные анализы (ОАК, ОАМ, БхАК - прямой и непрямой билирубин, ГГТ, АсАТ, АлАТ, ЩФ, креатинин, азот мочевины, глюкоза, исследование концентрации В12 и фолиевой кислоты, а также гормонов щитовидной железы в сыворотке крови) - исключение эндокринопатий, метаболических нарушений, инфекции

2) Нейровизуализационные методы (МРТ, КТ) - исключение объемного процесса, гидроцефалии, подтверждение сосудистой патологии и атрофии мозга

3) Обследование сердечно-сосудистой системы - ЭКГ, Эхо-КГ, суточное мониторирование АД, УЗДГ церебральных сосудов, липидный профиль сыворотки крови.

4) Тэп-тест - для подтверждения нормотензивной гидроцефалии - люмбальная пункция с выведением 40 мл ликвора приводит к регресвсу симптоматики.

4. Клинические варианты деменций:

- Корковая задняя - болезнь Альцгеймера:

1) Нарушения памяти

2) Нарушения других когнитивных функций (речь, счет, праксис, мышление).

3) Отсутствие выраженных двигательных нарушений.

- Корковая передняя (лобно-височного типа) - болезнь Пика, алкогольная деменция:

1) Доминируют поведенческие расстройства: апатия или расторможенность.

2) Сложности при выполнении заданий, требующих способности к планированию.

3) Персеверации и стереотипии.

4) Речевые расстройства (моторная афазия, эхолалия, логорея), на конечной стадии - мутизм

5) Сохранность ориентировки в пространстве, праксиса.

- Подкорковая - при болезни Паркинсона, Гентингтона, прогрессирующем надъядерной параличе, мультиинфарктной деменции:

1) Забывчивость!

2) Замедленность мышления, апатия.

3) Дизартрия или гипофония.

4) Двигательные нарушения (изменения позы, ригидность, нарушения ходьбы).

- Корково-подкорковая - болезнь диффузных телец Леви, корково-базальная дегенерация, сосудистая деменция.

5. Принципы лечения:

- Терапия основного заболевания (коррекция сосудистых, дисметаболических расстройств)

- Патогенетически обоснованная медикаментозная терапия: нет таких лекарств, среди действий которых было бы указано замедление либо остановка развития болезни Альцгеймера.или сосудистой деменции:

1) ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин (3-12 мг/сут), галантамин (8-24 мг/сут) и донепезил (5-10 мг/сут))

2) NMDA-антагонисты (мемантин).

- Симптоматическая терапия:

1) Аффективные нарушения - антидепрессанты, нормотимики,

2) Психотические нарушения - атипичные нейролептики

- Социальная реабилитация;

- Специальный уход за больными с использованием различных средств и видов психотерапевтического воздействия, тренировка памяти.

Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера (синоним - деменция альцгеймеровского типа) - первичная дегенеративная деменция позднего возраста, которая характеризуется постепенным малозаметным началом в пресенильном или старческом возрасте, неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций вплоть до тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом, а также типичным набором нейропатологических признаков.

Пожилой возраст является главным фактором риска: на каждые пять лет после 65-летнего возраста показатель риска увеличивается примерно вдвое, вырастая от 3 случаев в 65 лет до 69 случаев на тысячу человеко-лет к 95 годам, женщины заболевают чаще.

1. Этиология: до сих пор остается неясна, в настоящее время общепринята теория генетической предрасположенности к данному заболеванию, также, вероятно, имеет место генетическая гетерогенность - рассматривается роль генетических факторов, таких как мутации в хромосомах 21, 1, 14, 19. Мутации обнаружены в генах APP - хромосома 21, пресенилина 1 и пресенилина 2 - хромосома 14 (большинство из них усиливают синтез малого белка Abeta42 - главного компонента бляшек), а также в различных протективных генах (например,аллель E4 гена APOE).

2. Патогенез:

- «холинергическая гипотеза» - генетический дефект - снижение синтеза ацетилхолина - снижение активности коры больших полушарий, имеются предположения об инициации крупномасштабной агрегации амилоида при снижении содержания ацетилхолина. Однако, терапия холинэргическими препаратами имеет невысокую эффективность.

- «амилоидная гипотеза» - генетический дефект на 21 хромосоме (ген, кодирующий белок APP)- отложения бета-амилоида (Aβ) - снижение утилизации амилоида (APOE4 - протеин который замедляет распад амилоида) - генерализованный нейровоспалительный процесс. Однако, терапия экспериментальной вакциной, которая очищала клетки от амилоида, имела невысокую эффективность в плане деменции.

- «тау-гипотеза» - генетический дефект - отклонения в структуре тау-белка - формирование нейрофибриллярных клубков внутри клеток - дезинтеграция микротрубочек и коллапс транспортной системы внутри нейрона - нарушение передачи импульсов - гибель нейрона.

3. Классификация:

- по клинической форме:

1) болезнь Альцгеймера с поздним началом (после 65 лет): с делирием; с бредом, с манией; с депрессией; без осложнений.

2) болезнь Альцгеймера с ранним началом (до 65 лет): с делирием; с бредом, с манией; с депрессией; без осложнений.

- по стадии:

1) предеменция (умеренные когнитивные нарушения) - легкие нарушения памяти (затруднения при попытке вспомнить недавно заученные факты и в неспособности усвоить новую информацию), снижение внимания, сложность планирования, когнитивной гибкости и абстрактного мышления

2) ранняя деменция:

- прогрессирующее мнестико-интеллектуальное снижение : забывчивость, затруднение в определении времени, ухудшение социальной, в том числе профессиональной, деятельности; нарастают явления фиксационной амнезии, нарушения ориентировки во времени и месте;

- интеллект не нарушен - критически оценивают свое состояние и пытаются скорректировать нарастающую собственную несостоятельность.

- нейропсихологические симптомы , в том числе афазия (оскудение словарного запаса и снижение беглости речи, что в целом ослабляет способность к словесному и письменному выражению мыслей), апраксия (неловкость в выполнении сложных действий), агнозия (сложности в восприятии информации).

: эгоцентризм, субдепрессивные реакции на собственную несостоятельность, бредовые расстройства.

3) умеренная деменция:

- височно-теменной нейропсихологический синдром : нарастает амнезия (в том числе страдает и долговременная память); количественно прогрессирует дезориентировка в месте и времени.

- интеллект нарушен (выражено снижение уровня суждений, трудности в аналитико-синтетической деятельности), интересы больных крайне ограничены, нужна постоянная поддержка, уход, но сохраняют основные личностные особенности , чувство собственной неполноценности и адекватное эмоциональное реагирование на болезнь.

- нарастание выраженности нейропсихологических симптомов :афазия (парафразия - замена слов, потеря навыков чтения и письма), апраксия, агнозия

- эмоционально-личностные нарушения : бродяжничество, вечернее обострение, раздражительность, эмоциональная лабильность, спонтанная агрессия, сопротивление уходу

4) тяжелая деменция:

- выраженная амнезия

- грубое нарушение интеллекта

- нарастание выраженности нейропсихологических симптомов: утрата речи

- эмоционально-личностные нарушения: апатия, истощаемость

4. Клиника и критерии диагностики:

- Факторы риска: возраст, семейный анамнез, мутации в хромосомах 1, 14 и 21; травма головы, женский пол, синдром Дауна, наличие ароЕ-4 аллеля.

Диагностические рекомендации, разработанные международными экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA (G.D.McKhan и соавт., 1984), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (M.Gearing и соавт., 1995), и утвержденные ВОЗ Международной классификацией болезни 10-го пересмотра прижизненный диагноз болезни Альцгеймера основан на присутствии следующих облигатных признаков (точность до 90-95%, для точного диагноза - нейроморфологическое исследование головного мозга):

1) Наличие синдрома деменции.

2) Развитие множественного дефицита познавательных функций, который определяется сочетанием расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения ранее усвоенной информации и присутствием признаков, по крайней мере, одного из следующих когнитивных нарушений:

- афазии (нарушение речевой функции),

- апраксии (нарушение способности к выполнению двигательной активности, несмотря на ненарушенные моторные функции);

- агнозии (невозможность распознавать или идентифицировать объекты, несмотря на сохранное сенсорное восприятие);

- нарушений собственно интеллектуальной деятельности , т.е. планирования и программирования деятельности, абстрагирования, установления причинно-следственных связей и др.

3) Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены настолько, чтобы вызывать снижение социальной или профессиональной адаптации больного по сравнению с ее прежним уровнем.

4) Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным прогрессированием нарушений когнитивных функций.

5) Отсутствуют данные, которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной системы, системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром деменции или состоянием интоксикации (в том числе медикаментозной).

6) Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний помрачения сознания.

7) Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим заболеванием (например, с депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).

- Дополнительные признаки БА:

1) Наличие прогрессирующей афазии, апраксии или агнозии

2) Трудности в повседневной жизни или изменение поведения

3) Наследственный анамнез БА

4) Отсутствие изменений при рутинном исследовании спинномозговой жидкости

5) Отсутствие изменений или неспецифические изменения при ЭЭГ

6) Признаки нарастающей церебральной атрофии при повторных МРТ исследованиях головы

- Признаки, исключающие БА:

1) Внезапное начало деменции

2) Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, атаксия)

3) Эпилептические припадки или нарушения ходьбы на ранних стадиях заболевания

Сосудистая деменция

Сосудистая деменция - стойкое ослабление мнестико-интеллектуальных функций, вызванное деструктивным поражением головного мозга в результате нарушения его гемодинамики, приводящее к значительной дезадаптации. Сосудистый характер (атеросклеротическая, включая мультинфарктную) деменции встречается у 10-15% лиц, страдающих деменцией в пожилом возрасте, чаще у мужчин.

1. Этиология: сосудистые заболевания

2. Патогенез

Склероз и инфаркт мелких и средних сосудов мозга, вызывающими множественные повреждения обширных областей мозговой ткани..

3. Патофизиологическая классификация сосудистой деменции (Chui, 1993)

Мультиинфарктная деменция.

Деменция в результате инфарктов в функциональных (стратегических зонах) - чаще малые инфаркты, локализующиеся в функционально значимых зонах:

1) задние лобные и теменные поражения,

2) таламическая деменция [Кадыков А.С., Калашникова Л.А. и др.],

3) билатеральные фронтальные поражения.

Заболевания мелких сосудов с деменцией (субкортикальная деменция, лакунарный статус, сенильная деменция бинсвангеровского типа).

Гипоперфузия (ишемическая и гипоксическая).

Геморрагическая деменция (в результате хронической субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния, церебральных гематом).

Другие механизмы (часто комбинация перечисленных механизмов, неизвестные факторы).

4. Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» (NINCDS- AIREN)

Наличие деменции

Наличие клинических, анамнестических или нейровизуализационных признаков цереброваскулярного заболевания : перенесенных инсультов или субклинических эпизодов локальной церебральной ишемии

Наличие временной или причинно-следственной связи между поражением головного мозга сосудистой этиологии и когнитивными нарушениями:

1) развитие деменции в первые 3 мес после подтвержденного инсульта;

2) внезапное (острое) начало когнитивных нарушений;

3) флюктуирующее, ступенеобразное прогрессирование когнитивного дефекта.

Понятие «дегенерация нервной системы» подразумевает необратимые функциональ­ные, а затем и органические изменения структур головного или спинного мозга.

Причины

Причины подобных изменений чрезвы­чайно многообразны - нарушение кровооб­ращения, воспалительные заболевания, опу­холевые и другие патологические процессы. Подобные изменения также возникают в ре­зультате воздействия ряда токсических хи­мических веществ, алкоголя и т. д.

Действие, например, алкоголя основыва­ется на замедлении циркуляции крови в со­судах мозга, что приводит к постоянному кислородному голоданию его клеток, в ре­зультате чего и наступают первоначально функциональные нарушения - ослабление памяти, а затем и органические нарушения структур мозга. В основе дегенерации нерв­ной системы лежит понижение продуктив: ной функции нейромедиатора - дофамина, который ответствен за снабжение мозга кровью.

Конечным итогом процесса является мед­ленная психическая деградация.

Симптомы

Симптоматика зависит от причин, вызы­вающих дегенерацию нервной системы. Выраженность проявлений дегенерации обуслов­ливается выраженностью, длительностью и характером воздействия на нервную ткань.

В связи с дегенерацией отмечаются скле­ротические сосудистые изменения ткани головного мозга, при этом на порядок воз­растает риск кровоизлияния в мозг. При де­генерации также закономерно нарушаются связи между нервными клетками мозга. В свою очередь, разрушение клеток мозга и дегенерация нервной системы порой при­водят к пневмонии, сердечной и почечной недостаточности или органическому психо­зу. Органический психоз проявляет себя по-разному - возбуждением, психическим по­мешательством, беспокойством, лихорадкой, дрожью, быстрым и нерегулярным пульсом и галлюцинациями. Такую клиническую кар­тину часто можно отметить у больных алко­голизмом.

Лечение

Лечение направлено на приостановление развития дегенерации и по возможности вос­становление утраченных структурных и функ­циональных связей. Терапия зависит от при­чины, вызвавшей патологию (применяются противовоспалительный, улучшающий кро­вообращение, спазмолитический, седативный, дезинтоксикационный и другие виды терапии).

Дегенерация нервной системы – это необратимые функциональные и органические изменения систем головного или спинного мозга. Причин у этого процесса много. Его конечным итогом является медленная психическая деградация.

Причины дегенерации нервной системы

Основные причины следующие:

• нарушение кровообращения;
• опухолевые процессы в организме;
• воспалительные заболевания;
• отравление токсическими химическими веществами;
• наследственность;
• длительное воздействие алкоголя и другие патологические процессы.

В основе дегенерации нервов – снижение продуктивной функции дофамина, ответственного за снабжение головного мозга кровью (так называемого нейромедиатора). Постоянное кислородное голодание клеток головного мозга приводит к различным функциональным сбоям. Симптоматика развивается по нарастающей: от ослабления памяти до необратимых органических нарушений структур мозга и психической деградации.

Дегенеративными заболевания нервной системы называются потому, что отличаются постепенной прогрессирующей гибелью нейронов.

Идентификация дегенеративных заболеваний нервов

Большая часть этих болезней имеет генетическую природу. Исключение составляют патологические процессы, в патогенезе которых – отравление токсическими веществами и алкоголем, метаболические нарушения, воспаления и инфекции.

Общие признаки данных заболеваний:

1. Постепенное начало и медленный прогресс в течение многих лет.

2. Устойчивость к терапевтическим воздействиям.

3. Двусторонний характер патологического процесса (болезненные изменения симметрично распределяются; обе руки, обе ноги, обе половины туловища).

4. Страдают, в основном, определенные анатомо-функциональные нейрональные системы. Другие структуры остаются без изменений.

5. Радиографическая визуализация головного мозга не позволяет обнаружить какие-либо изменения. Это связано с тем, что дегенеративные заболевания приводят к гибели ткани, а не к формированию новой.

Классификация дегенеративных заболеваний

Многообразие причин не позволяет классифицировать данные болезни на основе их этиологии или патогенеза. Выделение отдельных синдромов произведено по описательным патологоанатомическим критериям.

1. Синдромы, для которых характерно стойкое прогрессирующее снижение познавательной деятельности (при отсутствии других неврологических нарушений):

• болезнь Альцгеймера;
• лобарная атрофия (патология Пика);
• сенильная деменция по альцгеймеровскому типу.

2. Расстройства, сочетающие прогрессирующее снижение познавательной деятельности и иные неврологические патологии:

• болезнь Гентингтона;
• множественная системная атрофия (к деменции присоединяется атаксия, клиника болезни Паркинсона);
• прогрессирующий супрануклеарный паралич

(эти синдромы встречаются среди взрослого населения);

• прогрессирующая миоклонус-эпилепсия;
• болезнь Галлервордена-Шпатца

(эти расстройства случаются с детьми и молодыми людьми).

3. Расстройства моторики, нарушения координации движений:

• спиноцеребеллярные дегенерации;
• мозжечковая кортикальная дегенерация;
• оливопонтоцеребеллярная атрофия.

4. Синдромы, для которых характерно постепенное нарушение двигательной активности:

• болезнь Паркинсона;
• семейный тремор;
• деформирующая мышечная дистония;
• стрионигральная дегенерация;
• различные органические дискинезии;
• прогрессирующий супрануклеарный паралич;
• синдром Жиль де ла Туретта.

5. Центральная недостаточность вегетативной нервной системы.

6. Синдромы мышечной атрофии с сохранением чувствительности:

• спинальные амиотрофии (детского возраста, юношеские и другие формы семейных амиотрофий);
• боковые амиотрофии (боковой амиотрофический склероз, первичный боковой склероз);
• наследственная спастическая параплегия.

7. Синдромы мышечной атрофии с нарушением чувствительности:

• хроническая прогрессирующая невропатия;
• гипертрофическая полиневропатия;
• перонеальная амиотрофия.

8. Расстройства, для которых характерно прогрессирующее снижение зрительных функций:

• пигментная дегенерация сетчатки;
• болезнь Лебера (наследственная патология, сопровождающаяся атрофией зрительных нервов).

Болезнь Альцгеймера

Заболевание пожилых людей. Характерный патологоанатомический признак – отмирание нервных клеток в коре головного мозга. Постепенно атрофируются извилины, расширяются желудочки. Лабораторные исследования не выявляют каких-либо значимых изменений.

Симптоматика имеет нарастающий характер.

1. На начальной стадии превалируют когнитивные расстройства:

• нарушение памяти и внимания;
• потеря ощущения времени;
• изменения в характере (грубость, замкнутость, немотивированная ревность, подозрительность).

Все эти изменения не воспринимаются пациентом и его близкими как патология. Начальный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. На протяжении всего периода изменения становятся более значимыми.

2. Следующая стадия характеризуется усугублением клинической картины:

• прогрессирует забывчивость (пациент забывает своих близких, названия привычных предметов);
• сбивчивость речи;
• сложность с восприятием письменной и устной информации;
• инертность больного (реакции становятся шаблонными, появляется безразличность).

3. Развернутая форма болезни, при которой появившиеся симптомы достигают максимума:

• пациент перестает понимать речь;
• его собственная речь – это набор бессмысленных выкриков или бессвязных слов;
• при восприятии картинок больной вычленяет только отдельные элементы;
• полная дезориентация во времени и пространстве;
• нередко пациент начинает вести себя как ребенок или подросток;
• больной теряет способность ухаживать за собой, пользоваться элементарными бытовыми приборами;
• возможны эпилептические припадки.

4. На последней стадии – глубокое общее слабоумие.

Основное лечение – симптоматическое плюс попытка замедлить дегенеративный процесс.

Лобарная атрофия

Другие названия – болезнь Пика, лобарный склероз. Данный синдром встречается очень редко. В основном, имеет генетическое объяснение.

Характерные признаки:

• ослабление психических процессов (памяти, внимания, мышления и т.д.);
• изменение поведения;
• неспособность понимать обращенную к себе речь;
• псевдопаралитический синдром (повышенно-беспечное состояние);
• беспечность и апатия (при поражении лобных долей).

На последних стадиях:

• утрата долговременной памяти и речевых функций;
• выраженный хватательный феномен;
• рефлекс орального автоматизма;
• нарастающая кахексия;
• полное исчезновение признаков психической деятельности.

Болезнь Гентингтона

Заболевание начинается в среднем возрасте. Клиника имеет нарастающий характер:

• неусидчивость и суетливость движений;
• неритмичные судороги туловища и конечностей;
• «танцующая» походка;
• прогресс двигательных нарушений, приводящий к инвалидности;
• нарушение артикуляции;
• непроизвольные спазмы мышц лица;
• нарушение мышления и внимания при долгой сохранности памяти;
• навязчивые состояния и бред;
• периодическая расторможенность и депрессия;
• постепенное нарушение всех функций, требующих мышечного контроля.

Для заболевания характерно продолжительное протекание. В среднем, пятнадцать лет. Приостановить прогресс, к сожалению, невозможно.

Болезнь Галлавердена-Шпатца

Наследственная патология с полиморфной клинической картиной. Начинается в детском или подростковом возрасте. Проявляется следующими признаками:

• расстройства движений и мышечного тонуса;
• патологические позы;
• паркинсонические симптомы;
• невнятная речь;
• прогрессирующая деградация интеллекта;
• на последних стадиях непроизвольные движения сменяются генерализованной ригидностью.

Через десять лет после дебюта патологии, как правило, наступает летальный исход.

Дегенеративные заболевания нервной системы не лечатся. Изменения являются необратимыми. Лишь при некоторых болезнях можно приостановить или замедлить патологический процесс.

Многие характеризуются преимущественным поражением экстрапирамидной и пирамидной систем, мозжечковыми нарушениями. В эту группу заболеваний также входят факоматозы.

Факоматозы - наследственно-дегенеративные болезни, при которых происходит повреждение эктодермальных производных - центральной нервной системы и кожи. Они являются результатом генных мутаций, которые приводят к образованию аномального белка и соответственно к изменению роста тканей. На их фоне, как правило, развиваются различные опухоли. К факоматозам относят туберозный склероз, болезнь Гиппель -Линдау, нейрофиброматоз, синдром (болезнь) Штурге - Вебера.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) - аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное повреждением двух генных локусов. Локус TSC1 в 9q34 приводит к образованию белка - гамартина, который регулирует клеточную адгезию путем взаимодействия с эзрин-радиксин-моэзинсвязанным белком и активацию Rho-опосредованного сигнального пути. Локус TSC2 в 16р приводит к образованию белка - туберина, который имеет фрагмент, гомологичный с GTPase-активирующего протеина. Оба белка действуют как опухолевые супрессоры. Частота туберозного склероза - 1 случай на 9000-10 000 родившихся детей.

Опухоли при туберозном склерозе представлены гамартомами различных органов низкой степени злокачественности. Наиболее часто встречаются лицевые ангиофибромы, узлы в коре головного мозга и субэпендимальной области, гиганто-клеточные астроцитомы, глиальные гамартомы и астроцитомы сетчатки глаза, рабдомиомы сердца, ангиомиолипомы почек, подъязычные фибромы. Часто встречаются простые кисты почек, печени, поджелудочной железы.

В 90% случаев уже при рождении на коже определяются гипомеланотические пятна в виде листьев рябины, в 20-35% случаев - очаги утолщения кожи, называемые шагреневые пятна. Ангиофибромы лица, называемые adenoma sebaceum, обычно появляются позже, в течение первых 10 лет. Они, как правило, располагаются около переносицы и спускаются вниз вдоль носогубных складок к подбородку.

В 80% случаях этой болезни отмечаются типичные изменения глаз в виде малиноподобной астроцитомы сетчатки, иногда нескольких опухолей такого типа. Однако чаще при туберозном склерозе встречаются бляшкоподобные гамартомы сетчатки глаз.

Гамартомы, растущие в головном мозге, называют буграми из-за их плотности. На разрезе они похожи на срез картофеля. Размеры бугров могут быть 1-2 см и хорошо определяются на МРТ. Расположение нейронов в буграх беспорядочное, они не образуют слоев коры. Субэпендимальные бугры содержат пучки больших и уродливых астроцитов, которые на поверхности желудочков образуют массы, напоминающие свечные капли. Часто в субэпендимальных отделах обнаруживаются кальцификаты.

В 50-80% случаев туберозного склероза в почках встречаются множественные ангиомиолипомы, в сердце - рабдомиомы.

Болезнь Гиппель - Линдау - редковстречающееся заболевание с частотой 1: 400 000 родившихся. Ген этой болезни расположен в Зр25-26 и кодируется белком pVHL, который действует как ген опухолевой супрессии, ингибирующий длительность синтеза mRNA. Потеря этого гена или его функции вызывает мутации, приводящие к развитию опухоли. Наследование одного аномального гена приводит к мутациям имеющихся генов и, соответственно, к опухолевому росту. Наиболее часто при этом заболевании развиваются: гемангиобластома, феохромоцитома, ангиомы сетчатки глаз, цистаденомы и почечно-клеточные раки.

Встречаются семейные и спорадические случаи этого заболевания, соотношение частоты которых составляет (12-15): 1. Средний возраст манифестации болезни - 25 лет. Описаны случаи болезни с соматическим мозаицизмом, при котором отдельные клетки имеют мутации, другие не имеют, что объясняет клиническую гетерогенность заболевания.

Возникновение гемангиобластом в головном мозге приводит к манифестации болезни в раннем детском возрасте. Эти опухоли могут наблюдаться и в спинном мозге.

Синдром Штурге - Вебера известен как церебролицевой ангиоматоз. Это редко встречающееся заболевание в виде спорадических либо семейных случаев. Для него характерно появление капиллярных либо кавернозных гемангиом в участках кожи лица, иннервируемых тройничным нервом, а также ангиоматоз мозговых оболочек. Последний приводит к нарушению снабжения кровью коры больших полушарий и, соответственно, к прогрессирующей ее деструкции. Если ангиоматоз односторонний, то заболевание в 70% наблюдений проявляется судорогами, если двусторонний - судороги встречаются в 90% наблюдений. Во время болезни также может развиться сенсомоторный паралич и сужение полей зрения. В 40% случаев развивается глаукома. Радиологически в области пораженной коры обнаруживаются рельсоподобные кальцификаты.

Классический признак болезни на лице «port wine stain» -огненный лицевой невус (facial nevus flammeus). Кожный ангиоматоз обычно односторонний и локализуется на лбу или вблизи глаз, однако может локализоваться в других участках лица и даже на туловище.

Нейрофиброматоз имеет две формы: нейрофиброматоз I и II типа.

Нейрофиброматоз I типа, известный как болезнь Реклинг-хаузена, является аутосомно-доминантным заболеванием с частотой 1 случай на 3000 родившихся. Половина случаев этого заболевания является следствием спонтанных новых мутаций, вторая половина имеет наследственную природу (ген локализуется в 17ql 1.2). Мутации возникают в гене нейрофиброматоза I типа, который содержит почти 250 000 основных пар и кодирует полипептиды из 2818 аминокислот. Вследствие этого во многих тканях обнаруживают белок, называемый нейрофибромином, который чрезвычайно похож на каталитический домен GTPase, активирующий белки. Полагают, что нейрофибромин повреждает сигнальную трансдукцию, стимулируя конверсию Ras протеина из GTP основной активной формы в GDP-ограниченную неактивную форму. Функция Ras играет ключевую роль в росте и дифференцировке клеток, что и объясняет появление заболевания. Клинический фенотип болезни не коррелирует ни с типом, ни с локализацией мутации. Клиническое течение болезни чрезвычайно вариабельно. У детей с нейрофиброматозом I типа могут выявляться следующие изменения: нейрофибромы (как солитарные, так и плексиформные), глиомы, феохромоцитомы, узелки Lisch (пигментные гамартомы радужки), дисплазии артерий, множественные «кофейные пятна» на коже диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Пигментные пятна диаметром от 1 до 3 мм можно обнаружить в подмышечных и intertriginous областях. Нейрофибромы появляются после puberty, особенно на туловище. Плексиформные нейрофибромы чаще встречаются на лице. Узелки Lisch обычно появляются после 6 лет. В 15% случаях встречаются глиомы зрительных нервов. В некоторых случаях появление нейрофибром может сопровождаться болями или нарушениями функции вследствие сдавления нервов. Однако чаще всего они протекают бессимптомно. Нейрофибромы могут малигнизироваться и переходить в нейрофибросаркому.

В отдельных случаях в сонных и почечных артериях развиваются дисплазии, приводящие к стенозу или окклюзии их просветов.

Нейрофиброматоз II типа является аутосомно-доминантным заболеванием с частотой 1 случай на 50 000-100 000 родившихся. В 30-50% случаев эта форма обусловлена спонтанными новыми мутациями. Ген нейрофиброматоза II типа локализуется в 22ql2 и способствует образованию белка, называемого мерлин, который имеет структурную схожесть с цитоскелетными белками и широко распространен в тканях по всему телу. Этот белок является эзрин-радиксин-моэзин(Е11М)-связанным и функционирует как опухолевый супрессор, который регулирует ингибицию роста через сигналы из экстрацеллюлярного матрикса. Больные с нейрофиброматозом II типа имеют склонность к развитию шванном (чаще двусторонних) слуховых нервов и множественных менингиом. Также могут встречаться эпендимомы спинного мозга. В 50% случаев этого типа болезни встречаются катаракты хрусталика.

Большую группу наследственных заболеваний ЦНС представляют миелинопатии - болезни, обусловленные генетически детерминированными дефектами закладки и развития миелиновых структур. К ним относятся: адренолейкодистрофия, болезнь Галлевордена - Шпатца, болезнь Фогтов, болезнь кленового сиропа, гомоцистинурия, липидозы и лейкодистрофии, снонгиоформная дегенерация белого вещества Канавана -Ван-Богарта - Бертрана, фенилкетонурия.

Адренолейкодистрофия - заболевание, обусловленное распространенной прогрессирующей демиелинизацией и первичной недостаточностью функции надпочечников. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом.

Тяжелая демиелинизация с появлением большого количества макрофагов наблюдается в больших полушариях головного мозга, в заднем квадранте семиовального центра, подкорковых ядрах, мозжечке и спинном мозге. Макроскопически очаги демиелинизации имеют серый цвет и «каучуковую» консистенцию. Сохранными остаются лишь дугообразные нервные волокна, которые также могут демиелинизироваться, если процесс переходит на кору больших полушарий. Наряду с процессами демиелинизации нарастает пролиферация тучных форм астроцитов. В старых очагах демиелинизации могут появляться периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток и макрофагов. Крупные макрофаги ШИК-положительные. В свежих очагах демиелинизации воспалительных инфильтратов нет. В передних корешках спинного мозга и в периферических нервах также отмечается уменьшение количества миелинизированных волокон, признаки аксональной дегенерации, липидные включения в цитоплазме шванновских клеток.

Морфологические изменения обусловливают развитие расстройств движения в виде спастических парезов и атаксии, нарушения поведения, снижения памяти. Нарушаются зрение и слух, развиваются судорожный синдром (локальные и генерализованные судороги) и первичная надпочечниковая недостаточность, гипогонадизм.

Заболевание чаще проявляется в возрасте 3-15 лет. У новорожденных мальчиков встречается врожденная форма болезни. Летальный исход обычно наступает через год после манифестации признаков болезни.

Болезнь Галлервордена - Шпатца (наследственная паллидарная дегенерация) - редкое наследственное заболевание ЦНС, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. С момента рождения отмечается заметная задержка развития ребенка. Появляются быстро прогрессирующие психомоторные нарушения, гиперкинезы, мышечная гипотония, парезы черепных нервов, атрофия зрительных нервов.

При исследовании головного мозга важнейшим морфологическим признаком болезни является желтовато-коричневое прокрашивание бледного шара, ретикулярной части черной субстанции и красных ядер, обусловленное накоплением особого железосодержащего пигмента. Гранулы этого пигмента обнаруживаются в цитоплазме нейронов, астроцитов, клетках микроглии, могут свободно располагаться в нервной ткани. Нередко отмечаются их скопления вокруг кровеносных сосудов головного мозга. Характерный диагностический признак -появление особых сфероидных образований за счет локального расширения аксонов. В области этих сфероидов обнаруживаются измененные митохондрии, пролиферация мембранных и тубулярных структур. В ряде случаев такие сфероиды могут встречаться в области коры больших полушарий, в мозжечке, других подкорковых ядрах и в периферических нервах. На основании аксональных сфероидов это заболевание иногда относят в группу первичных нейроаксональных дистрофий.

При прогрессировании болезни нарастает гибель нейронов подкорковых ядер, коры больших полушарий и мозжечка, глиоз, диффузная демиелинизация.

Болезнь Фогтов (двойной атетоз) - мало изученная редкая болезнь, основным морфологическим признаком которой является гипермиелинизация в области подкорковых ядер, коре больших полушарий, других отделах ЦНС, которая приводит к развитию так называемого мраморного состояния вещества головного мозга. Патологический процесс характеризуется появлением белых полос, напоминающих прожилки мрамора, нередко соединяющих зрительные бугры, полосатые тела и бледные шары. Микроскопически полосы представляют собой очаги интенсивного фибриллярного глиоза, среди клеток и волокон которого располагаются нервные волокна с толстыми миелиновыми оболочками. В коре обнаружить очаги мраморного состояния при исследовании невооруженным глазом практически невозможно. Определяется только заметное уменьшение количества мелких и крупных нейронов. Заболевание развивается обычно у недоношенных детей, родившихся с признаками асфиксии, и проявляется ригидностью мышц и атетоидными гиперкинезами с первых дней жизни.

Болезнь кленового сиропа - заболевание аутосомно-рецессивной природы, при котором моча больных имеет своеобразный запах. Проявляется уже в первые дни жизни и характеризуется значительным запаздыванием процессов миелини-зации нервной системы. У родившихся детей возникают судороги, мышечная гипо- и гипертония, появляются расстройства дыхания. Ребенок отказывается от груди. Летальный исход обычно наступает через несколько недель, реже - месяцев.

В основе болезни лежит нарушение процессов окислительного декарбоксилирования трех производных лецитина, изолей-цина и валина. В результате чего в крови, ликворе и моче накапливаются кетокислоты, что и обусловливает специфический запах. В головном мозге уменьшается концентрация общих липидов, липопротеинов, цереброзидов, глютаминовой кислоты. Эти изменения сопровождаются пролиферацией клеток макро-глии и спонгиоформными изменениями белого вещества.

Гомоцистинурия - аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит недостаточность цистатиоинсинтета-зы - фермента, катализирующего реакцию образования циста-тионина из гомоцистеина и серина. Это приводит к накоплению в веществе головного мозга гомоцистина и метионина и выраженному снижению количества цистатионина. Соответственно уровень гомоцистина и метионина повышается в лик-воре и крови, увеличивается их выделение с мочой.

Заболевание проявляется в раннем детском возрасте задержкой психомоторного развития, дети начинают поздно сидеть, ходить и говорить. Внешний вид больных детей может напоминать болезнь Марфана. Характерны вегетативно-трофические расстройства - акроцианоз, гипергидроз или сухость кожи, мышечная гипотония, разболтанность суставов. Часто возникают тромбозы артерий и вен, осложняющиеся эмболия-ми и, нередко, приводящие к летальному исходу. Частота болезни 1: (40 000-80 000) родившихся.

В основе морфологической картины лежит распространенная демиелинизация и пролиферация фибриллярных астроцитов. Некрозы и инфаркты вещества головного мозга являются следствием циркуляторных нарушений.

Болезнь Канавана - Ван-Богарта - Бертрана (спонгиозная дегенерация белого вещества) - наследственное заболевание по аутосомно-рецессивному типу, сцепленное с полом. Болеют исключительно мальчики.

Заболевание начинается во внутриутробном периоде и клинически манифестирует сразу после рождения. Появляются косоглазие и нистагм. Ребенок становится вялым, малоактивным. Формируются периферические, затем центральные парезы. В дальнейшем присоединяются эпилептические припадки, развивается слабоумие, снижаются слух и зрение, нарушается акт глотания. При явлениях децеребрационной ригидности дети умирают на протяжении первых четырех лет жизни в эпилептическом статусе, или от интеркуррентных заболеваний.

Основу морфологических изменений болезни составляют спонгиозные изменения белого вещества, нарастающая демиелинизация, выраженный отек-набухание нервной ткани. С помощью электронной микроскопии удалось обнаружить большое число удлиненных митохондрий, вакуолизацию миелиновых оболочек, набухание астроцитов. В белом веществе отмечают снижение количества цереброзидов и сфингомиелинов, в крови - повышение концентрации лейцина и глицина. Полагают, что в основе патогенеза болезни лежит недостаточность фермента - аспартоацилазы.

Липидозы - наследственные, аутосомно-рецессивные заболевания, обусловленные дефектом лизосомальных ферментов, метаболизирующих липиды.

Представителем этой группы заболеваний является ганглио-зидлипидоз - болезнь Тей - Сакса , или амавротическая идиотия . В основе заболевания лежит врожденный дефицит гексо-заминазы А. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и неизбежным летальным исходом. В дебюте болезни - снижение зрения и появление судорожных припадков, нарастающее слабоумие. Любые внешние раздражители легко вызывают у этой группы больных развитие судорожного припадка. В перинатальном периоде у детей встречается врожденная форма (Нормана - Вуда) амавротической идиотии, которая в первую неделю жизни проявляется гидроцефалией, парезами и параличами, бульбарными расстройствами, судорогами и косоглазием. Диагноз этой формы обычно устанавливается на вскрытии. У детей в возрасте 3-4 лет развивается поздняя детская форма - Бильшовского - Янского, проявляющаяся судорогами, атаксией, парезами, слабоумием и атрофией зрительных нервов. Юношеская форма болезни (Шпильмейера - Фогта) проявляется в конце первого 10-летия жизни, длительность может достигать 10-15 лет.

При всех этих формах головной мозг может быть внешне нормальным. В ряде случаев может отмечаться умеренная атрофия вещества головного мозга с расширением боковых желудочков. Иногда при врожденной форме наблюдают микро-, полигирию или пахигирию. Диагноз болезни ставится на основании результатов микроскопического исследования. Заболевание характеризуется специфическими изменениями пирамидных нейронов коры больших полушарий и грушевидных нейронов коры мозжечка. Накопление в цитоплазме этих клеток ганглиозидов изменяют форму их тел, которые вздуваются и округляются. Цитоплазма измененных нейронов становится пенистой, нисслевская субстанция исчезает. Ядро клетки деформируется и смещается, чаще всего в область апикального дендрита, вследствие чего нейрон приобретает вид теннисной ракетки. Отложения ганглиозидов могут происходить и в нервных клетках подкорковых ядер, гиппокампа и стволовых отделов. В белом веществе имеет место диффузная пролиферация клеток макроглии, небольшие очажки демиелинизации, единичные зернистые шары, преимущественно в периваскулярных отделах.

На парафиновых срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, описанные изменения нервных клеток можно не заметить, так как выход ганглиозидов из цитоплазмы при приготовлении гистологического препарата может симулировать выраженный перицеллюлярный отек коры или спонгиозное состояние. В таких случаях необходимо использовать окраски на жир в замороженных срезах.

Группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушениями метаболизма миелина и сопровождающихся диффузной пролиферацией клеток макроглии белого вещества, представлена лейкодистрофиями , которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу. При всех видах лейкодистрофий выявляется истончение коры больших полушарий и уплотнение белого вещества, умеренное расширение вентрикулярной системы. В эту группу относятся: лейкодистрофия Александера, глобоидно-клеточная лейкодистрофия (болезнь Краббе), метахроматическая лейкодистрофия (болезнь Шольца - Гринфильда), суданофильная лейкодистрофия (болезнь Пелицеуса - Мерцбахера).

Болезнь Александера представляет собой редкую форму лейкодистрофии, характеризующуюся дефицитом миелинизации вещества головного мозга и появлением большого количества так называемых волокон Розенталя. Эти волокна являются протеолипидами, которые откладываются в субпиальных отделах коры больших полушарий, молекулярном слое коры мозжечка, периферических отделах спинного мозга, наружных участках зрительных и обонятельных нервов. Менее выраженные отложения этих волокон имеют место вокруг кровеносных сосудов. Большие розенталевские волокна имеют неправильную вытянутую или спиралевидную форму и располагаются вне клеток. Мелкие розенталевские волокна могут обнаруживаться в отростках глиальных клеток. Содержание миелина в белом веществе головного мозга резко снижено, в то время как в периферических нервах миелин сохранен достаточно хорошо. Распад миелина в головном мозге может сопровождаться очагами размягчения и образованием полостей в белом веществе. Для болезни характерно увеличение массы мозга - мегалоцефалия, возможно развитие гидроцефалии. Клинически заболевание проявляется в раннем детском возрасте нистагмом, эпиприпадками, интеллектуально-мнестическими нарушениями.

Наследование - аутосомно-рецессивное. Заболевание чаще встречается у мальчиков. Полагают, что в процессе эмбриогенеза глиальные клетки не выстраиваются вдоль аксонов нервных клеток, а продолжают мигрировать до маргинальных отделов головного мозга и кровеносных сосудов, где и выделяют протеолипиды, из которых и образуются розенталевские волокна.

Глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе относится в группу лейкодистрофий и обычно проявляется у детей грудного возраста в виде клонико-тонических судорог. Характерны гипертермические кризы с повышением температуры тела до 41 °С. Чаще болеют мальчики. Тип наследования - рецессивный, сцепленный с полом или аутосомно-рецессивный. Частота - 1: 200 000 родившихся.

Вследствие атрофии зрительных нервов может развиваться слепота. В финале заболевания - децеребрационная ригидность, кахексия. В течение года заболевание обычно заканчивается летальным исходом.

В основе болезни лежит нарушение обмена галактоцере-брозидов, обусловленного недостаточностью лизосомального фермента β-галактозидазы, расщепляющего цереброзиды до церамида и галактозы.

Микроскопически заболевание характеризуется выраженной демиелинизацией белого вещества и его уплотнением за счет выраженного астроцитарного глиоза. В очагах демиелинизации и вне их, в коре и белом веществе, появляются большие одно- и многоядерные шарообразные (глобоидные) клетки, являющиеся макрофагами адвентициально-гистиоцитарного происхождения. Эти клетки содержат галактоцереброзид.

Метахроматическая лейкодистрофия (болезнь Шольца -Гринфильда) характеризуется диффузным поражением головного мозга. Эти вещества откладываются в участках демиелинизации в цитоплазме нервных клеток и клеток макроглии, могут накапливаться в клетках печени, желчного пузыря, почек, надпочечников, яичников, в клетках пульпы зубов и лимфатических узлов. Мета-хроматическое вещество окрашивается тионином и крезил-виолетом в коричневый (красно-коричневый) цвет. Для постановки диагноза используется специфический тест Остина -окрашивание осадка мочи больного толуидиновым синим. При окрашивании гистологических препаратов головного мозга используется крезилвиолет (реакция Хирша - Пфейфера). При этом отложения сульфатидов приобретают бурый цвет на розовом фоне. Эта реакция считается специфической и имеет диагностическое значение.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и клинически проявляется спастическими парезами и параличами, атаксией и псевдобульбарными симптомами, снижением зрения и слуха, судорожными припадками, вегетативными расстройствами и прогрессирующим слабоумием.

Суданофильная лейкодистрофия (болезнь Пелицеуса -Мерцбахера) - рецессивное, сцепленное с полом, наследственное заболевание, которым болеют только мальчики.

Морфологически заболевание характеризуется очаговой демиелинизацией белого вещества с появлением суданофильных зернистых шаров. Отдельные зернистые шары содержат 2-3 ядра и более. По периферии очагов демиелинизации с суданофильными шарами имеет место диффузная пролиферация волокнистой астроглии. Обычно очаги демиелинизации располагаются вблизи кровеносных сосудов, или носят периваокулярный характер. Вокруг сосудов могут появляться кругло-клеточные инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток. Очаги демиелинизации могут наблюдаться в белом веществе больших полушарий, стволовых отделах и в мозжечке.

В развернутой фазе заболевания появляются спастические парезы, нарушения координации, скандированная речь, судорожный синдром. В отдельных случаях течение заболевания становится более медленным, и летальный исход наступает на 2-3-м десятилетии жизни.

К болезням моторного нейрона у детей относят спиналъную амиотрофию Верднига - Гоффмана - наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи. Заболевание характеризуется заметным уменьшением числа мотонейронов спинного мозга, преимущественно в шейном и поясничном утолщениях. В двигательных ядрах черепных нервов (чаще XII пары) также может отмечаться уменьшение количества нервных клеток. В сохранившихся нейронах обнаруживают признаки набухания, тигролиз, хроматолиз, исчезновение нейрофибрилл. Могут встречаться клетки-тени, признаки умеренного волокнистого глиоза. В передних корешках спинного мозга - уменьшение числа миелиновых волокон и их заметное истончение. Заболевание, как правило, быстро прогрессирует.

Различают три формы болезни.

• Первая - врожденная, которая может проявляться еще внутриутробно отсутствием движений плода. Сразу же после рождения у ребенка отмечаются парезы, иногда полная арефлексия. В ряде случаев врожденная форма может сопровождаться врожденными пороками развития. Летальный исход обычно наступает к 1-1,5 года.
• Вторая - ранняя детская форма развивается в возрасте 1,5 года, обычно после перенесенной инфекции или пищевой интоксикации. Сопровождается психическими нарушениями. Летальный исход наступает к 4-5 годам.
• Третья - поздняя форма возникает после 2 лет и обычно протекает несколько легче.