Лабораторные исследования кала. Анализ кала общий (копрограмма)

Исследования включают в себя несколько этапов изучения :

1. Физические свойства кала;
2. Химическое исследование;
3. Микроскопическое исследование;
4. Бактериологическое исследование;

Физические свойства .

Химическое исследование кала .

Включает в себя определения содержания в кале крови, которую не видно не вооруженным взглядом, билирубина, стеркобилина, и др. веществ.

Бактериологическое исследование кала .

Если кал приобретает черный цвет, дегтеобразную консистенцию (мелена), то это признаки или двенадцатиперстной кишки. Происходит это в результате разрыва кровеносного сосуда на дне язвы. Варикозное расширение вен пищевода, встречается у людей с . Если кровь из вен пищевода попала в желудок, то появляется черный, дегтеобразный стул.

Появление в кале свежей крови .

Если при визуальном осмотре просматриваются фрагменты свежей крови, это говорит о таких заболеваниях как, трещины анального отверстия, .

Изменение запаха кала .

Резкий, неприятный запах кала является следствием протекания обширных реакций гниения или брожения. Встречаются при таком заболевании, как хронический панкреотит. Болезнь характеризуется недостаточной выработкой сока поджелудочной железы, который участвует в переваривании жиров, белков и углеводов. Недостаточно переваренная пища способствует увеличению в кишечнике гнилостных бактерий, выделяющих зловонные вещества. Кроме гнилостного запаха кал содержит много видимых фрагментов не переваренной пищи.

Дисбактериоз, заболевание, при котором нарушается соотношение нормальной и патологической микрофлоры кишечника. Кал становится кашеобразным, с резким неприятным запахом, и большим содержанием лейкоцитов.

Наличие белка в кале .

Наличие в кале мышечных волокон .

Под мышечными волокнами подразумеваются элементы мясной пищи, которые не переварились в пищеварительном тракте, и попали в кал. Если наличие мышечного волокна превышают норму, то это явление называется креаторея. Встречаются при таких заболеваниях как: Хронический атрофический гастрит – снижение кислотности желудка. При этом нарушается выделение соляной кислоты, и элементы мясной пищи не подвергаются нужной обработке, что в дальнейшем снижает их качество переваривания в нижних отделах пищеварительного тракта.

В норме при исследовании кала, результат должен быть отрицательным. Это указывает на то, что яйца, цисты, личинки глистов отсутствуют. При положительном результате, указывается, какой именно вид гельминтов обнаружен.

Наличие лямблий в кале .

У детей до одного года, получающих твердую пищу, повышенное содержание в кале мышечных волокон, жиров, углеводов, допускается. По мере взросления пища начинает перевариваться почти полностью, пищеварение приходит в норму.

Применяют при диагностике и оценке результатов лечения заболеваний поджелудочной железы, кишечника и печени. Анализ кала в большинстве случаев производят без специальной подготовки больного, однако рекомендуется за 2-3 дня до исследования избегать приема лекарственных препаратов, меняющих характер кала (ферментные препараты, препараты висмута, железа, слабительные и др.) При сборе кала следует избегать смешивания его с мочой. Анализ кала включает макроскопическое, микроскопическое, химическое и бактериоскопическое исследование.

В начале проводят макроскопическое исследование . Изучают цвет, форму, консистенцию кала, патологические примеси.

При механической желтухе каловые массы ахоличны , светлые, содержат много жира. При воспалении в тонком кишечнике кала много, он водянистый с остатками непереваренной пищи. При бродильных процессах в кишечнике кал становится пенистым с кислым запахом. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительной системы (mel а ena ). Но черную окраску могут придать и некоторые пищевые продукты (черника, черная смородина). Правда, при этом кал обычной консистенции, а при кровотечениях он кашицеобразный. При воспалении в толстом кишечнике в кале очень много слизи. При опухолях в толстом кишечнике, прямой кишке в кале часто содержится кровь. Кровь в кале бывает при дизентерии, язвенном колите, геморрое, трещине прямой кишки.

Микроскопическое исследование

Оно позволяет определить мышечные волокна, капли жира, зерна крахмала, клеточные элементы крови (лейкоциты, эритроциты), простейшие микробы и яйца гельминтов.

Микроскопически различают непереваренные, слабопереваренные и обрывки хорошо переваренных мышечных волокон. В норме при обычном рационе питания мышечные волокна не обнаруживаются или обнаруживаются единичные переваренные волокна. Большое количество мышечных волокон с продольной и поперечной исчерченностью (креаторея ) наблюдается при недостаточной продукции протеолитических ферментов, а также при ускоренной эвакуации пищи из кишечника.

В норме в кале иногда может встретиться небольшое количество мыл при отсутствии нейтрального жира. Наличие в кале большого количества нейтрального жира (стеаторея ) свидетельствует о недостатке липазы или нарушении эмульгации жира из-за недостаточного поступления желчи в кишечник. Увеличение количества кристаллов жирных кислот свидетельствует о нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Исследование кала на присутствие крахмала лучше проводить в препарате, окрашенном раствором Люголя. Большое количество крахмала (амилорея ) указывает на недостаток амилазы, что характерно для поражения поджелудочной железы.

Обнаружение большого количества клеток кишечного эпителия (группами, пластами) указывает на воспаление слизистой оболочки толстого кишечника. Большое количество лейкоцитов бывает так же при воспалении в толстом кишечнике. Лейкоциты поступающие из тонкого кишечника успевают разрушиться. Эритроциты неизмененные встречаются в кале при кровотечениях из толстого кишечника. В кале могут встречаться макрофаги – при инфекционных воспалительных процессах в кишечнике.

Кроме этого в кале могут встречаться кристаллы трипельфосфатов при гнилостных процессах с резко щелочной реакцией кала. Кристаллы Шарко-Лейдена в сочетании с эозинофилами указывают на аллергический процесс в кишечнике и бывают при амебиазе, глистной инвазии, язвенном колите.

В кале встречаются яйца следующих гельминтов: трематод или сосальщиков (печеночной двуустки, сибирской двуустки, ланцетовидной двуустки), цестод или ленточных червей, нематод или круглых червей (аскарид, остриц, власоглава, угрицы кишечной).

Химическое исследование кала

Задачей этого этапа исследования является определение реакции кала, определение «скрытой крови», стеркобилина, растворимого белка, слизи и др.

Нормальное значение рН кала 6,0-8,0. Преобладание процессов брожения сдвигает реакцию в кислую сторону, усиление процессов гниения – в щелочную.

Для обнаружения «скрытой крови» проводят бензидиновую пробу – реакцию Грегерсена. При положительной реакции на кровь появляется сине-зеленое окрашивание в течение первых 2 минут. Необходимо помнить, что положительная реакция с бензидином может наблюдаться при употреблении мяса, рыбы, поэтому за 2-3 дня до исследования они исключаются из диеты.

Для выявления в кале растворимого белка (это бывает при воспалении в кишечнике) проводят пробу Трибуле-Вишнякова .

При обесцвечивании кала нужно определить, полностью ли прекращено поступление желчи в кишечник. Для этого проводят пробу на стеркобилин с 7% раствором сулемы. При наличии стеркобилина кал при этом окрашивается в розовый цвет.

Бактериоскопия кала

Плотная часть кала на 1/3 кал состоит из микроорганизмов. Однако микроскопически кишечная флора не дифференцируется даже в окрашенных препаратах. Бактериоскопически можно дифференцировать йодофильную флору (она непатогенна и появляется при амилорее) и туберкулезную палочку (в комочках слизи при окраске по Цилю-Нильсену). Изучить микрофлору кишечника можно при помощи бактериологических иследований.

Микрофлору кала подразделяют на:

Постоянную (облигатную) – она приспособлена к определенным анатомическим местам, участвует в метаболических процессах.

Факультативную (сопутствующую, преходящую) – она плохо приспосабливается к анатомическим местам, легко может быть заменена, подавляется в присутствии постоянной микрофлоры, но может разрастаться и вызывать воспалительный процесс.

Наиболее распространенная микрофлора кишечника:

Анаэробы: бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды.

Факультативные анаэробы: кишечная палочка, энтерококки.

Условно патогенные представители: клебсиеллы, энтеробактеры, протей, синегнойная палочка, стафилококки, кандиды, клостридии.

Функции постоянной микрофлоры:

1) Нейтрализует химические соединения, которые попадают с пищей или образуются в процессе метаболизма.

2) Регулирует газовый состав кишечника.

3) Инактивирует кишечные ферменты, которые не используются в процессе пищеварения.

4) Способствует сохранению Ig, если они не участвуют в работе.

5) Синтезирует ряд витаминов и гормонов.

6) Регулирует процессы всасывания ионов Ca,Fe, неорганических фосфатов.

7) Является антигенным стимулятором для общего и местного иммунитета.

Постоянная микрофлора расположена в слизи, которая образует своего рода биологическую пленку (дерн), внутри которой проходят все метаболические процессы. Антибиотики при длительном применении разрушают эту пленку, вызывая, таким образом, явления дисбиоза с развитием воспалительного процесса и признаков диареи. Кроме этого явления дисбиоза могут возникать и при различных заболеваниях кишечника, атрофическом гастрите при ахлоргидрии, хроническом панкреатите, циррозе печени. Диагноз дисбиоза устанавливается на основании бактериологических исследований кала.

КАЛ (син.: испражнения, фекалии, экскременты ) - содержимое дистального отдела толстой кишки, выделяющееся при дефекации. У здорового человека К. представляет собой смесь, 1/3 к-рой составляют остатки принятой пищи, 1/3 - отделяемое органов пищеварения, 1/3 - микробы, 95% которых мертвы.

Изучение состава К. является важным дополнением к диагностике заболеваний органов пищеварения и оценке результатов лечения. Оно складывается из макроскопического, микроскопического, хим. и бактериол. исследований и оформляется в виде копрограммы, т. е. записи результатов исследования кала. Первые три метода просты в выполнении н применяются при исследовании К. всех больных с заболеваниями органов пищеварения. Бактериол, исследование проводится лишь в случаях подозрения на наличие кишечной инфекции.

Анализ К. может производиться без специальной подготовки больного (при приеме обычной для него пищи) или после 3-4 дней применения так наз. пробной диеты, состоящей из определенного набора пищевых продуктов. Пробные диеты применяют при определении функц, способности пищеварительного аппарата. Пробная диета Шмидта - щадящая, почти не дающая при нормальном пищеварении пищевых остатков в К., и пробная диета Певзнера, построенная по принципу максимально допустимой для здорового человека пищевой нагрузки, утратили практическое значение, лишь изредка их используют в специальных целях.

Перед сбором материала в течение 2-3 дней необходимо избегать приема лекарственных препаратов, меняющих характер и цвет К. или влияющих на функцию органов пищеварения (ваго- и симпатикотропные вещества, слабительные средства и т. п.).

К., полученный за одну дефекацию, должен быть собран в чистую, сухую стеклянную посуду; в случае бактериол, исследования посуда должна быть стерильной: применение дезинфицирующих средств при этом недопустимо. Если целью исследования К. является изучение функц, состояния аппарата пищеварения, в частности установление степени усвоения пищевых веществ, собирают и направляют в лабораторию весь выделившийся при дефекации К. в свежем виде. Исследования, обнаруживающие в К. простейших, производят немедленно после дефекации, в теплых испражнениях; если это по каким-либо причинам невозможно, К. фиксируют консервирующими р-рами, позволяющими длительное время сохранять морфол, признаки вегетативных форм и цист простейших.

Макроскопическое исследование кала

Количество К., выделяемого за сутки, в норме составляет 100-200 г, зависит от количества и качества принимаемой пищи: при преобладании белковой пищи вес К. уменьшается, при преимущественно растительной пище - увеличивается. Вес К. в значительной степени зависит также от содержания воды: при запорах (см.), когда всасывание воды усилено, вес суточного количества К. уменьшается, а при поносах он увеличен. Значительное увеличение суточного количества К. (полифекалия) наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся нарушением усвоения пищи (при ахилии, поражениях поджелудочной железы, спру, амилоидозе кишечника и т. п.).

Форма каловых масс зависит от консистенции, к-рая в свою очередь определяется содержанием воды, слизи и жира. Нормальный К. имеет цилиндрическую форму и однородную плотноватую консистенцию; он содержит ок. 70-75% воды. Плотный, даже твердый К., наблюдающийся при запорах, теряет нормальную форму и состоит из отдельных комков (scybalum). При гиперкинетических запорах нередко наблюдается так наз. овечий кал, представляющий собой небольшие круглые комочки плотной консистенции, содержащий ок. 60% воды. К. приобретает лентовидную или карандашную форму при органических стенозах в нижних отделах сигмовидной или в прямой кишке, при спастических состояниях. Жидкий К. содержит 90-92% воды и сопровождает воспалительные процессы в кишке; испражнения при этом могут иметь неоднородный характер, напр, плотные комочки К. могут плавать в жидкости или слизи. Более жидкую, чем в норме, консистенцию Кал приобретает при обильном выделении стенкой кишки воспалительного экссудата и слизи, при повышении в просвете ее осмотического давления под действием солевых слабительных. К., содержащий много жира, имеет мазеобразную консистенцию.

Цвет К. у здорового человека может варьировать в зависимости от принятой пищи. Чаще встречаются различные оттенки коричневого цвета, обусловленные присутствием в К. большего или меньшего количества продуктов превращения билирубина - стеркобилина (см.) и мезобилифусцина. Преимущественно молочная пища придает К. светло-коричневый или желтый цвет; мясная - темно-коричневый; содержащие хлорофилл овощи (щавель, шпинат и т. п.) - зеленоватый; свекла - красный; черника, черная смородина, ежевика, кофе, какао - от темно-коричневого до черного и т. д. Значительно влияют на окраску К. некоторые лекарственные вещества: карболен и висмут окрашивают его в черный цвет, препараты железа - в зеленовато-черный и т. д. Цвет К. изменяется при патол, процессах в органах пищеварения: при нарушении поступления желчи в кишечник К. приобретает серовато-белый, глинистый или песочный цвет (ахолический К.), что связано с отсутствием стеркобилина и наличием большого количества неусвоенного жира; в случае ускоренной перистальтики или при подавлении жизнедеятельности кишечной флоры (напр., при дисбактериозе) К. окрашен неизмененным билирубином в золотистожелтый цвет, но при стоянии на свету и воздухе он темнеет. Цвет К. меняется также при кровотечениях в жел.-киш. тракте и зависит от места кровотечения: при кровотечении в желудке К. окрашивается в цвет дегтя (см. Мелена); чем ниже по ходу кишечника расположен источник кровотечения, тем более отчетливо проявляется красный цвет, который особенно выражен при кровотечении в толстой кишке и из геморроидальных узлов. Наличие видимой простым глазом крови в К. связано с нарушением целости слизистой оболочки жел.-киш. тракта. При кровотечениях из нижних отделов толстой кишки кровь не смешивается с К., сохраняет свой алый цвет. Легче обнаружить кровь в том случае, если она примешивается к слизи, окрашивая ее. При профузных кровотечениях К. может быть красным даже при высоком расположении патол, процесса. Во всех сомнительных случаях вопрос о присутствии крови в К. решается путем хим. реакции (см. Бензидиновая проба , Гваяковая проба).

Некоторые инфекц. заболевания, поражающие кишечник, сопровождаются выделением испражнений характерного вида и цвета: при брюшном тифе они иногда напоминают гороховый суп; при холере каловые массы отсутствуют, а испражнения представляют собой воспалительный экссудат, похожий по виду на рисовый отвар.

Запах К. зависит от присутствия в нем продуктов распада пищевых остатков, преимущественно белковых, которые служат источником образования ароматических веществ - индола, скатола и др. При обильном содержании в пище белков запах К. усиливается, а при выраженных гнилостных процессах в кишечнике (гнилостная диспепсия, распад опухолей) делается зловонным; при превалировании в кишечнике бродильных процессов К. приобретает кислый запах от присутствия летучих жирных к-т (масляной, уксусной, пропионовой и др.). Длительное пребывание К. в кишечнике уменьшает их запах вследствие всасывания ароматических веществ; почти лишен запаха К. при голодании. Исследование калового запаха производится только в том случае, если он резко отличается от обычного.

Слизь в нормальном К. содержится в минимальном количестве в виде тонкого блестящего налета, покрывающего поверхность каловых масс. Более или менее заметные количества слизи следует отнести к явлениям патологическим. Наиболее частой причиной появления ее в К. являются воспалительные процессы; слизь также может выделяться стенкой толстой кишки в ответ на раздражение, вызываемое каловыми массами при запорах. Консистенция ее бывает от мягкой, тягучей до очень плотной, порой стекловидной, студенистой, составляя основную массу испражнений; иногда она выделяется лентовидными тяжами, представляющими как бы слепок с просвета кишки (при псевдомембранозном колите). Чаще всего слизь обнаруживается в виде комочков большей или меньшей величины беловатого или желтоватого цвета, располагающихся при оформленном К. на его поверхности или между отдельными его фрагментами. В жидком и кашицеобразном К. она смешана с ним. Лучше слизь обнаруживается в водной эмульсии на темном фоне в виде мутноватых, слегка просвечивающих комочков или тяжей с неясными очертаниями. В сомнительных случаях для обнаружения слизи в каловых массах применяются красители: триацид Эрлиха окрашивает слизь в сине-зеленый цвет, смесь 2% р-ра бриллиантового зеленого и нейтрального красного придает ей красноватый оттенок, в то время как остальная масса К. окрашивается в зеленый цвет. Распределение слизи в К. до нек-рой степени указывает на место ее происхождения: слизь, располагающаяся на поверхности каловых масс, отделяется из нижних отделов толстой кишки; лентовидные пленки - из сигмовидной кишки; если слизь перемешана с К.- из проксимальных отделов толстой или из тонкой кишки. Чем мельче частицы слизи и чем прочнее они смешаны с К., тем выше место ее отделения. Наличие слизи, отделившейся в тонкой кишке, свидетельствует об ускорении перистальтики.

Гной обнаруживается в К. при изъязвлениях в нижних отделах толстой кишки. В большинстве случаев он бывает смешан со слизью и кровью; не смешанный со слизью гной выделяется с К. при вскрытии параректальной абсцесса в прямую кишку.

Обнаруживаемые в каловых массах конкременты являются по происхождению желчными (см. Желчные камни), панкреатическими или кишечными (см. Каловые камни). Состав их определяется химически.

Макроскопически в К. могут быть найдены круглые глисты, членики ленточных глистов (см. Гельминтозы). При распаде опухолей нижних отделов толстой кишки иногда обнаруживают тканевые фрагменты, подлежащие обязательному цитол, или гистол, исследованию.

Микроскопическое исследование кала

Рис. 1-6. Микропрепараты кала. Рис. 1. Мышечные волокна в кале (нативный препарат): 1 - волокна с поперечной исчерченностью; 2 - волокна с продольной и счерченностью; 3 - волокна, потерявшие исчерченность. Рис. 2. Непереваренная растительная клетчатка (нативный препарат): 1 - клетчатка злаков; 2 - сосуды растений; 3 - клетчатка овощей. Рис. 3. Крахмал и йодофильная флора (окраска раствором Люголя): 1 - клетки картофеля с зернами крахмала в начальных стадиях расщепления; 2 - клетки картофеля с зернами крахмала в стадии эритродекстрина. Рис. 4. Нейтральный жир - капельки красно-оранжевого цвета (окраска Суданом III). Рис. 5. Мыла (нативный препарат): 1 - кристаллические мыла; 2 - глыбки мыл. Рис. 6. Жирные кислоты (нативный препарат): 1 - кристаллы жирных кислот; 2 - нейтральный жир.

Основной фон микроскопической картины К. составляет детрит, состоящий из частиц пищевых остатков, распадающихся клеток кишечного эпителия и бактерий, утративших свою структуру. Чем полнее переваривание пищи, тем обильнее детрит и меньше дифференцируемых элементов. Из остатков белковой пищи точному дифференцированию поддаются мышечные волокна. У здорового человека, съевшего ок. 150 г мяса в день, можно обнаружить 1-2 обрывка мышечных волокон в поле зрения при малом увеличении (цветн. рис. 1). Это небольшие гомогенные комочки овальной или цилиндрической формы с закругленными краями, окрашенные стеркобилином в желтый цвет. При недостаточном переваривании белков мышечные волокна присутствуют в большом количестве (креаторея). Слабо переваренные волокна имеют выраженную цилиндрическую форму со слегка сглаженными краями; в них видна продольная, а иногда и слабо заметная поперечная полосатость. Непереваренные мышечные волокна имеют более удлиненную цилиндрическую форму с хорошо сохранившимися прямыми углами и ясно выраженную поперечную исчерченности Такого вида мышечные волокна встречаются у больных с ферментной недостаточностью поджелудочной железы, пониженной секреторной функцией желудка, а также при значительно ускоренной перистальтике кишечника. В ахолическом К. мышечные волокна имеют серый цвет. Иногда встречаются группы тесно прилегающих друг к другу мышечных волокон за счет сохранившейся соединительнотканной прослойки. В таких случаях может иметь место комбинированная недостаточность желудочного и панкреатического переваривания. Изолированные от мышечных соединительнотканные волокна распознаются под микроскопом благодаря резкому преломлению ими света; при добавлении уксусной к-ты соединительная ткань набухает, теряя свою волокнистую структуру.

Из остатков углеводной пищи при микроскопии К. можно различить клетчатку и крахмальные зерна; в первом случае микроскопируют нативный препарат, для обнаружения же крахмала исследуют препарат, обработанный р-ром Люголя. Различают клетчатку пере варимую (растворимую), представляющую собой мякотные паренхиматозные клетки картофеля, корнеплодов, овощей и фруктов, и непереваримую (нерастворимую), преимущественно опорную ткань - оболочки злаков, бобовых, плодов и т. д. Микроскопически непереваримая клетчатка отличается от переваримой наличием толстых двуконтурных целлюлозных оболочек отдельных клеток и толстых межклеточных перегородок (цветн. рис. 2), а при окраске препаратов р-ром, приготовленным из 10 г безводного хлорида цинка, 2,5 г йодистого калия, 0,25 г йода и 10 мл дистиллированной воды, растворимая клетчатка окрашивается в синий цвет, нерастворимая не окрашивается. Для каждого растения характерны особый вид клеток, их величина, форма, окраска. Количество содержащейся в К. клетчатки зависит от характера пищи, а также от времени пребывания каловых масс в толстой кишке. Находящаяся здесь в изобилии амилолитическая флора способствует расщеплению клетчатки. Поэтому содержание клетчатки при запорах будет меньшим, чем при нормальной, а тем более при ускоренной перистальтике.

Исследование К. на присутствие крахмала производится в препарате, обработанном р-ром йод-йодистого калия (йода 1 г, йодистого калия 2 г, воды 50 мл). В нормальном К. крахмал отсутствует. Неизмененный крахмал окрашивается в сине-черный цвет, продукты последовательного его расщепления - амилодекстрин - в фиолетовый, эритродекстрин - в красно-бурый; дальнейшая стадия расщепления - ахроодекстрин - не окрашивается йодом (цветн. рис. 3). Неполное переваривание крахмала чаще всего наблюдается при заболеваниях тонкой кишки, особенно сопровождающихся ускорением продвижения кишечного содержимого при недостаточной активности ферментов поджелудочной железы. Зерна крахмала или их обломки могут располагаться свободно и внутри клеток переваримой клетчатки, находясь там в разных стадиях переваривания. Обилие крахмала в К. (амилорея) сочетается обычно с наличием богатой йодофильной флоры и усилением процессов брожения.

Для обнаружения жира и продуктов его расщепления служат как нативный препарат, так и окрашенный уксусно-спиртовым р-ром судан III (спирта 96° - 10 мл, уксусной к-ты ледяной или 80% - 90 мл, судана III - 2 г). При умеренном (не более 100 г в сутки) употреблении жира нейтральный жир в К. почти или полностью отсутствует. Остатки жирной пищи обнаруживаются в виде мыл (щелочные и щелочноземельные соли жирных к-т). Т. к. расщепляющий жиры фермент липаза содержится преимущественно в соке поджелудочной железы, то заболевания ее ведут к нарушению усвоения жира, а в К. появляется значительное его количество. Недостаток, а тем более отсутствие поступления желчи в кишечник также нарушает усвоение жира: в К. обнаруживается нейтральный жир, жирные к-ты и мыла. Большое их количество наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, при спру. Нейтральный жир в нативных препаратах К. имеет вид бесцветных капель, резко преломляющих свет, иногда округлых, иногда с неправильными, но гладкими контурами; тугоплавкие жиры имеют вид глыбок. При окраске уксусно-спиртовым р-ром судана III на холоду капли и глыбки нейтрального жира приобретают яркий красно-оранжевый цвет (цветн. рис. 4). Мыла могут обнаруживаться в виде глыбок и кристаллов (цветн. рис. 5), не окрашивающихся суда-ном на холоду. Жирные к-ты встречаются в виде капель (легкоплавкие жирные к-ты), глыбок и кристаллов (тугоплавкие жирные к-ты), имеющих форму тонких игл, заостренных с двух концов; они часто складываются в небольшие пучки (цветн. рис. 6), иногда располагаются радиально, венчиком окружая капли. После нагревания нативного препарата и последующего его остывания капли нейтрального жира не изменяются, а глыбки жирных к-т, сплавившиеся в капли, по мере остывания становятся неровными, бугристыми и частично превращаются в характерные игольчатые кристаллы, которые короче кристаллов мыл. При нагревании нативного препарата они, в отличие от кристаллов жирных к-т, не сплавляются. Для суждения об общем количестве жировых элементов препарат с одной-двумя каплями спиртово-уксусного р-ра судана III, накрытый покровным стеклом, нагревают до кипения. Мыла расщепляются уксусной к-той с образованием жирных к-т, которые сплавляются в капли и так же, как капли нейтрального жира, окрашиваются Суданом; по общему числу окрашенных капель можно судить о сумме всех жировых продуктов К. Для отличия жирных к-т от мыл можно применить приготовленную ex tempore смесь равных частей 1 % р-ра нейтрального красного и 0,2% р-ра бриллиантового зеленого: нейтральный жир и жирные к-ты окрашиваются ею в коричневато-красный, мыла - в зеленый цвет. Глыбки жира окрашиваются с помощью сульфата нильского синего в розовый цвет, глыбки жирных к-т - в сине-фиолетовый, глыбки мыл не окрашиваются. Лабораторные методы определения жировых веществ в К. даны в таблице 1.

В К. можно обнаружить эпителиальные клетки, форменные элементы крови, макрофаги, клетки опухолей и слизь. Запись результатов такого микроскопического исследования называют копроцитограммой.

Плоский эпителий, захватываемый каловыми массами при прохождении их через анальный канал, не имеет диагностического значения. Обнаруживаются клетки кишечного (цилиндрического) эпителия (рис. 2), вкрапленные в комочки слизи. Иногда это небольшие клетки, хорошо сохранившие цилиндрическую форму и ядра, нередко форма клеток значительно изменена (треугольная, веретенообразная и т. д.) начавшимся их перевариванием и пропитыванием мылами. Небольшое число подобных клеток можно встретить в нормальном К. Появление их большими группами и пластами свидетельствует об остром воспалении в толстой кишке, опухолевых процессах.

Лейкоциты в нормальном К. обычно отсутствуют. При воспалительных состояниях кишечника они в небольшом количестве находятся в слизи наряду с клетками кишечного эпителия. Появление значительного числа лейкоцитов, определяемых как гной, наблюдается при язвенных процессах в толстой кишке (дизентерия, туберкулез, рак и т. п.). Лейкоциты, выделившиеся при язвенном поражении тонкой кишки, обычно успевают разрушиться. При амебной дизентерии, анкилостомидозе, некоторых видах спастического колита в К. обнаруживается большое число эозинофилов, расположенных большей частью в слизи. В нативном препарате их можно отличить от нейтрофилов по крупной резко преломляющей свет зернистости. Окрашивание влажных комочков слизи смесью азура и эозина (0,6% р-р азура II и 0,2% р-р эозина смешивают ex tempore в соотношении 3: 2) позволяет обнаружить эозинофилы при рассматривании препарата элективно. При наличии большого числа эозинофилов в К. находят и кристаллы Шарко - Лейдена (бесцветные вытянутые октаэдры). Присутствующие в К. макрофаги крупнее лейкоцитов, имеют круглое или овальное ядро; в протоплазме их видны различные включения (эритроциты, обломки клеток, капли жира и т. п.). В препаратах, окрашенных гематол, красками, макрофаги имеют интенсивно синюю протоплазму. Макрофаги сопутствуют нек-рым воспалительным процессам, в особенности бациллярной дизентерии. При кровотечениях из толстой кишки неизмененные эритроциты обнаруживаются в К. склеенными в кучки различной величины. При язвенных процессах они вместе с лейкоцитами присутствуют в слизи. При кровотечении из распадающейся опухоли прямой кишки или из геморроидальных узлов они не связаны со слизью. При выделении крови из проксимальных отделов кишечника эритроциты либо совсем разрушаются, либо приобретают характер теней и с трудом обнаруживаются в К.

Клетки злокачественных опухолей могут попадать в К. при локализации опухоли в прямой кишке. Микроскопически их можно определить только в том случае, если они встречаются группами или в виде обрывков ткани с характерной атипией клеток. Распознавание опухолевых клеток производится цитол, методами (см. Цитологическое исследование).

Слизь при микроскопии обнаруживается в виде комочков или тяжей разной величины, состоящих из бесструктурного вещества с заложенными в нем клетками цилиндрического эпителия, бактериями, иногда элементами крови или остатками пищи. Эти детали видны в микроскоп только при большом увеличении; при малом увеличении слизь представляется в виде бесцветных полупрозрачных участков с нечеткими расплывчатыми очертаниями, вкрапленных в основную коричневую или желтую массу К. Под действием уксусной к-ты в слизи появляется нежная исчерченность. При амебной дизентерии консистенция испражнений различная, но они всегда вязки, в них вкраплены прозрачные слизистые комочки, содержащие относительно небольшое количество значительно измененных лейкоцитов, среди которых много эозинофилов, а также кристаллов Шарко - Лейдена.

Иногда в К. встречаются кристаллические образования: трипельфосфаты, имеющие форму крышки гроба; оксалаты - октаэдры в виде квадратных конвертов, появляющиеся после принятия богатой овощами пищи; холестерин - плоские таблички в форме параллелограмма с обломанными углами, часто ступенеобразно наслаивающиеся друг на друга; Гематоидин - красно-бурые кристаллы ромбической формы, иногда обнаруживающиеся в К., выделившемся через несколько дней после кровотечения. В К. могут быть найдены соли бария (после рентгенол, исследования жел.-киш. тракта) в виде мелких крупинок, заполняющих все поле зрения и затрудняющих микроскопическое исследование. После приема карболена обнаруживаются частички угля черного цвета неправильной формы. Соли висмута темно-бурого, почти черного цвета имеют форму длинных прямоугольников или ромбов. Соли железа представляют собой аморфные зерна или глыбки черного цвета разной величины.

При микроскопическом исследовании в К. обнаруживают простейших: корненожек (амебы), ресничных инфузорий (Balantidium coli), жгутиковых (Lamblia intestinalis и Trichomonas intestinalis) и др.

Для отыскания подвижных вегетативных форм простейших кал разводится физиологическим раствором на слегка подогретом предметном стекле и покрывается покровным стеклом. Для обнаружения цист простейших комочек К. растирают с одной-двумя каплями р-ра йод-йодистого калия. Те и другие мазки рассматривают сначала с малым, а затем с большим увеличением. Хорошие результаты дает исследование нативных препаратов фазово-контрастным методом и аноптральной микроскопией. Если в нативном препарате не удается дифференцировать вид простейших, прибегают к приготовлению сухих окрашенных препаратов. С этой целью К. фиксируют р-ром Шаудинна и окрашивают железным гематоксилином по Гейденгайну (см. Простейшие). Обнаружение глистов и их яиц - см. Гельминтологические методы исследования .

Бактериоскопическое исследование кала

Бактериоскопическое исследование кала имеет относительно небольшое значение, т. к. в этом случае большинство обнаруживаемых микроорганизмов не дифференцируется. Дифференциальные окраски дают возможность различать грамотрицательную флору, к к-рой относятся кишечная палочка и вся группа тифозных, паратифозных и дизентерийных микробов; грамположительную флору - преимущественно стрепто- и стафилококки; не патогенную йодофильную флору, появляющуюся при неполном усвоении углеводов; туберкулезную палочку, легко определяемую при окраске по Цилю - Нельсену. В последнем случае для приготовления мазка следует выбирать из К. слизистогнойные комочки; обесцвечивание производится 3% солянокислым спиртом. В связи с широким применением терапии антибиотиками, в особенности препаратами с широким спектром действия, участились случаи поражения слизистых оболочек, в частности жел.-киш. тракта, дрожжеподобными грибками рода Candida (см. Кандидоз). Эти грибки встречаются в нормальном К. и могут быть из него высеяны. При кандидозах количество грибков в К. настолько возрастает, что они обнаруживаются при простой микроскопии: небольшой комочек К. смешивают на предметном стекле с одной-двумя каплями 20-30% р-ра едкой щелочи и, покрыв покровным стеклом, микроскопируют с большим увеличением сухой системы. В препарате могут находиться почкующиеся клетки грибка и короткий членистый ветвистый мицелий, на к-ром располагаются споры. Значительно важнее бактериоскопии бактериол, исследование К., предпринимаемое с целью выявления в нем патогенных микроорганизмов (см. Бактериологические методики). Оно дает возможность определить морфол., культуральные и биохим, особенности изучаемых микробов и идентифицировать их с помощью специфической реакции агглютинации (см. Идентификация микробов).

Химическое исследование кала

Химическое исследование кала включает прежде всего определение реакции среды в К. С этой целью к комочку свежего К. прикладывают полоски синей и красной лакмусовой бумаги, увлажненные дистиллированной водой, и через несколько минут регистрируют изменение их цвета. В норме реакция К. на лакмус бывает нейтральной или слабощелочной, зависит гл. обр. от жизнедеятельности микробной флоры кишечника: при преобладании процессов брожения реакция становится кислой, при превалировании гнилостных процессов - щелочной. pH экстракта К., разведенного в 10 раз, в норме ок. 6,8-7,0; при гнилостных процессах pH 7,4, при брожении достигает 5,2-5,6. В последнем случае при титровании водного экстракта щелочью кислотность его соответствует содержанию 50-100 мл 0,1 н. р-ра HCl на 100 г К. Белковая пища способствует усилению жизнедеятельности протеолитической (гнилостной) флоры и потому сдвигает реакцию К. в щелочную сторону, углеводная пища - в кислую. Кислую реакцию К. приобретает и при значительном содержании в нем жирных к-т. Для выявления интенсивности бродильных процессов определяют количество органических к-т в К., а для регистрации гниения - количество содержащегося в нем аммиака.

Определение органических к-т следует производить в свежих испражнениях. Для этого, отвесив 10 г размешанного К., помещают его в фарфоровую ступку; отмеривают в цилиндре 100 мл воды и постепенно приливают из него 80- 90 мл в ступку с К., тщательно растирая; сюда же добавляют 2 мл р-ра полуторахлористого железа и 20-30 капель фенолфталеина; 2 г гидрата окиси кальция растирают с оставшейся в цилиндре водой и приливают в ступку. Хорошо размешанная смесь должна иметь красный цвет, в противном случае прибавляют еще немного гидрата окиси кальция. Через 10 мин. жидкость сливают с осадка на складчатый фильтр. Отмеривают в хим. стаканчик 25 мл прозрачного красного фильтрата и нейтрализуют его 0,1 н. р-ром НС I до слабо-розового цвета (в случае обесцвечивания от избытка HCl можно восстановить розовый цвет прибавлением нескольких капель 0,1 н. р-ра NaOH). Количество прибавленной HCl не учитывается при расчете. Далее приливают 15 капель р-ра диметиламидо-азобензола и титруют 0,1 н. р-ром HCl до изменения цвета индикатора (из желтого в розовато-оранжевый). Расчет: количество миллилитров HCl, пошедшей на титрование, соответствует содержанию органических к-т в 25 мл фильтрата. Результат анализа принято выражать в миллилитрах HCl, пошедшей на нейтрализацию 100 мл фильтрата (что соответствует 10 г К.). Для этого истраченное из бюретки число миллилитров умножают на 4.

Аммиак в К. является конечным продуктом гнилостного распада пищевых и эндогенных (пищеваритель-ные соки, слизь, воспалительный экссудат) белков. Количество его в известной степени отражает интенсивность процессов гниения в толстой кишке. Формоловое титрование по методу Гуаффона определяет суммарно свободный и связанный аммиак, а также аминокислоты. Это исследование производится вместе с определением органических к-т и является как бы его продолжением.

Из оставшегося от определения органических к-т фильтрата отмеривают 25 мл и нейтрализуют его, как и в предыдущем анализе, до бледно-розового цвета. Прибавляют 5 мл нейтрализованного формалина, несколько капель фенолфталеина и титруют 0,1 н. р-ром NaOH до неисчезающего розового цвета. Содержание аммиака в К. выражают в миллилитрах 0,1 н. р-ра NaOH, нужного для нейтрализации 100 мл фильтрата (из 10 г К.), для чего отлитое из бюретки количество миллилитров умножают на 4.

В норме содержание аммиака составляет 2-4 мл. Возрастание его до 10 мл и более свидетельствует об усилении процессов гнилостного распада белков в кишечнике. При усилении брожения в К. возрастает количество летучих жирных к-т: масляной, пропионовой, уксусной. Увеличение их количества бывает выражено резче, чем нарастание всей суммы органических к-т. Поэтому некоторые авторы рекомендуют для характеристики интенсивности бродильных процессов определять их содержание в К.

В круглодонную колбу емкостью на 350 мл с длинным горлом наливают 100 мл 10% гомогенной взвеси К., к к-рой прибавляют несколько кусочков парафина, несколько зерен пемзы и 0,5 мл крепкой серной к-ты. С помощью изогнутой стеклянной трубки, продетой через резиновую пробку, колба соединяется с вертикально расположенным холодильником, под который подставлен градуированный сосуд. Содержимое колбы перегоняют до получения 66 мл дистиллята. Прибавив к дистилляту несколько капель спиртового р-ра фенолфталеина, его титруют 0,1 н. р-ром NaOH. Количество летучих жирных к-т выражают объемом щелочи, пошедшей на титрование.

В норме оно равняется 7-8 мл, при усилении брожения 15-18 мл, при запорах 2-3 мл.

Определение сухого остатка позволяет оценить содержание в К. воды, что в свою очередь дает косвенное суждение о времени пребывания К. в толстой кишке.

Кусочек К. отвешивают в кристаллизаторе, вес к-рого определен заранее, и размазывают тонким слоем по его дну. Кристаллизатор помещают в кипящую водяную баню и производят высушивание К. до постоянного веса в течение 48 час., затем осушают в эксикаторе над серной к-той и взвешивают. Вес высушенного К. (P1), умноженный на 100 и деленный на вес свежего К. (P), будет равен сухому остатку, выраженному в процентах:

Белок и продукты его распада в К. можно определить по способу Кьельдаля (см. Кьельдаля метод). При отсутствии воспалительных процессов в кишечнике выделившийся с К. азот может ориентировочно дать суждение о степени усвоения пищевого белка. Здоровый человек выделяет с К. не более 10% принятого с пищей азота (1-1,5 г при смешанной пище). При нормальной быстроте прохождения пищевого химуса по кишечнику белковые продукты подвергаются почти полному расщеплению, и поэтому обнаруживаемый в К. растворимый белок следует в таких случаях отнести к выделениям кишечной стенки (воспалительный экссудат, клеточный распад), что имеет диагностическое значение.

Определение растворимого белка производят по методу Трибуле-Вишнякова (см. Трибуле-Вишнякова метод). Доказательной является положительная проба. Если каловые массы находятся в толстой кишке достаточное время для бактериального разложения белка, реакция может получиться отрицательной и при наличии воспалительного процесса. Наиболее достоверные данные о всасывании белка можно получить при нагрузке альбумином, меченным 131 I, с последующим изучением радиоактивности К.; здоровые люди теряют с К. менее 5% принятой радиоактивности. Для более детального изучения превращений жира прибегают к количественному определению в К. жировых продуктов (нейтрального жира, жирных к-т, мыл, липоидов). Здоровый человек при нормальном потреблении жира усваивает 95- 96% его; из выделяющихся с К. остатков только 0,3-0,4% (от принятого жира) составляет нейтральный жир, остальное - мыла.

Определение общего количества жировых продуктов. 5 г свежего К. кипятят 20 мин. с 10 мл 33% р-ра КОН и 40 ли этилового спирта, содержащего 0,4% амилового спирта. В колбу после охлаждения ее содержимого приливают 17 мл 25% р-ра HCl. Смесь снова полностью охлаждают и добавляют к ней 50 мл петролейного эфира с t° кип 60-80°. После встряхивания жидкости дают расслоиться, отсасывают 25 мл петролейного эфира и переносят в маленькую эрленмейеровскую колбочку, содержащую кусочек фильтровальной бумаги. Содержимое колбочки выпаривают на водяной бане, затем приливают в нее J0 мл этилового спирта и титруют из микробюретки 0,1 н. р-ром NaOH по индикатору тимолового синего или фенолфталеину. Количество жира выражается в граммах стеариновой к-ты на 100 г К. Расчет производится по формуле:

(А * 284 * 1,04 *2 100)/10000Q = 5,907А/Q,

где А - количество миллилитров щелочи, пошедшей на титрование, Q- вес К., взятого для анализа; 284/10000 - к-во стеариновой к-ты, соотв. 1 мл 0,1 н. NaOH; 1,04*2 - коэф. пересчета жирных к-т на нейтральный жир.

Раздельное определение жирных кислот и нейтрального жира. 5 г свежего К. кипятят с 22 мл 2,5% р-ра HCl, содержащего 250 г NaCl на 1 л, в цилиндрической колбе длиной 30 см и диам. 4 см с пришлифованным обратным холодильником длиной 50 см. После охлаждения приливают 40 мл этилового спирта и 50 мл петролейного эфира. После разделения слоев 25 мл петролейно-эфирного слоя переносят в круглодонную колбу емкостью 100 мл и выпаривают с кусочком фильтровальной бумаги на водяной бане. К сухому остатку добавляют 2 мл этилового спирта. Свободные жирные к-ты, имевшиеся в К. первично и образовавшиеся при гидролизе мыл, определяются титрованием 0,1 н. р-ром КОН, приготовленным на изобутиловом спирте с t° кип 105-108°. Нейтральный жир в той же навеске омыляется после прибавления 10 мл 0,1 н. р-ра KOH и кипячения в течение 15 мин. с обратным холодильником. После этого в колбу добавляют 10 мл этилового спирта и избыток щелочи оттитровывают 0,1 н. р-ром HCl по индикатору тимолового синего и фенолфталеину. Жирные к-ты рассчитывают по вышеприведенной формуле, а нейтральный жир по формуле:

(В-С)* 297 * 1,01 *2 * 100 / 10000Q = 5,999(В-С)/Q

нейтрального жира в граммах на 100 г К., где В - количество 0,1 н. р-ра HCl, пошедшего на титрование изобутилового спиртового р-ра KOH в слепом опыте; С - количество мл 0,1 н. р-ра HCl, пошедшего на титрование избытка щелочи при определении нейтрального жира; 297/10000 количество стеариновой к-ты, соотв. 1 мл 0,1 н. KOH; 1,01*2 - коэф. пересчета жирных к-т на нейтральный жир.

Раздельное определение нейтрального жира и жирных к-т важно для дифференциальной диагностики при синдроме недостаточности всасывания. Характер стеатореи (нарушение расщепления или всасывания жиров) можно установить, определяя радиоактивность К. после нагрузки сначала 131 I-триолеат-глицерином, а затем 131 I-олеиновой к-той.

В норме попадающий в двенадцатиперстную кишку с желчью билирубин (см.) полностью восстанавливается под действием флоры толстой кишки до стеркобилина и бесцветного стеркобилиногена, который на свету и в воздухе окисляется в желто-коричневый стеркобилин. Поэтому при стоянии К. темнеет. Однако даже после полного экстрагирования стеркобилиногена и стеркобилина (стеркобилиноидов) К. остается окрашенным в коричневый цвет вследствие присутствия другого пигмента - мезобилифусцина, химизм к-рого мало изучен. Диагностическую ценность имеет определение стеркобилиноидов, т. к. при уменьшенном выделении в кишечник желчи их содержание в К. уменьшается вплоть до полного исчезновения при закупорке желчных путей. Процессы, связанные с повышенным распадом эритроцитов, увеличивая продукцию билирубина, приводят к нарастанию содержания стеркобилиноидов в К. Поскольку превращение билирубина в его дериваты начинается только в слепой кишке, то при ускорении перистальтики, начинающейся в этой или в вышележащих областях, часть билирубина может сохраниться в К. неизмененной.

В неизмененном виде билирубин может выделяться при применении антибиотиков, подавляющих жизнедеятельность кишечной флоры.

Проба Шмидта. Кусочек К. величиной с лесной орех растирают в фарфоровой ступке с несколькими миллилитрами 7% р-ра сулемы, переливают в фарфоровую чашку или широкую пробирку и оставляют на сутки при комнатной температуре. В присутствии стеркобилина К. приобретает розовое или красное окрашивание.

Реакция с уксуснокислым цинком. Кусочек К. растирают с 10-кратным объемом воды, приливают равное количество 10% спиртового р-ра уксуснокислого цинка и несколько капель йодной настойки, затем фильтруют. Фильтрат дает зеленую флюоресценцию.

Проба на стеркобилиноген. Кусочек К. величиной с боб растирают с небольшим количеством 10% р-ра соды и экстрагируют 10 мл петролейного эфира для удаления индола и скатола. Петролейный эфир сливают, оставшуюся водную эмульсию подкисляют ледяной уксусной к-той и экстрагируют дважды 10 .мл эфира. К эфирному экстракту по каплям прибавляют реактив Эрлиха (2% р-р парадиметиламидобензальдегида в 20% р-ре HCl). В присутствии стеркобилиногена получают ярко-красное окрашивание.

Проба на билирубин с сулемой та же, что и для определения стеркобилина. Билирубин, превращаясь под действием сулемы в биливердин, придает К. зеленую окраску. Реакция пригодна при больших количествах билирубина. Малое содержание билирубина определяется с помощью реактива Фуше (25 г трихлоруксусной к-ты растворяют в 100 мл дистиллированной воды и прибавляют 10 мл 10% р-ра полуторахлористого железа): кусочек К. растирают с 20-кратным количеством воды и прибавляют по каплям реактив Фуше (но не больше, чем объем каловой эмульсии). В присутствии билирубина появляется синее или зеленое окрашивание.

Количественное определение стеркобилиноидов по Тервену является наиболее точным из существующих методов. При каждом определении готовится свежий стандартный р-р, служащий для сравнения при колориметрии.

К 94 мл дистиллированной воды прибавляют 5 мл насыщенного на холоду углекислого р-ра соды и 1 мл 0,05% спиртового р-ра фенолфталеина. Окраска полученного р-ра соответствует содержанию 0,4 мг% стеркобилиногена в описываемой реакции. Из перемешанного и взвешенного суточного количества К. , отвешивают 5 г и растирают в ступке с 50 мл дистиллированной воды, добавляемой постепенно. Продолжая размешивать, приливают 50 мл 16% р-ра соли Мора и 50 мл 12% р-ра NaOH. Смесью сразу же доверху наполняют цилиндр с притертой пробкой емкостью 100 мл так, чтобы под пробкой не оставалось воздуха, и ставят его в темное место на сутки. На следующий день жидкость фильтруют в склянку из коричневого стекла. Точно отмеренные 2 мл фильтрата переносят в делительную воронку, приливают 2 мл ледяной уксусной к-ты и 20 мл эфира; воронку энергично встряхивают до 100 раз. Дают жидкостям расслоиться. Отсасывают 10 мл эфирного экстракта и переносят его в другую делительную воронку, прибавляют парадиметиламидобензальдегид (на кончике ножа) и 10 капель HCl с уд. весом 1,19. Встряхивают в течение 1,5 мин., быстро приливают 3 мл дистиллированной воды и заранее отмеренные 3 мл насыщенного на холоду водного р-ра уксуснокислого натра и снова встряхивают. Нижний, окрашенный, слой жидкости после расслоения выпускают в маленький градуированный цилиндр. К оставшемуся в делительной воронке эфирному экстракту снова прибавляют 5 капель НС I, встряхивают в течение 0,5 мин., приливают 1,5 мл воды, 1,5 мл р-ра уксуснокислого натра и снова встряхивают. Дав жидкостям расслоиться, снова спускают нижний слой в тот же цилиндр. В зависимости от интенсивности окраски жидкость доливают водой до метки 10, 25 или 50 мл и производят колориметрирование против стандартной жидкости. При расчете надо учитывать раз-ведение. Бели конечный объем равняется 10 мл, то разведение сделано в 300 раз, если 25 мл, то в 750 раз и т. д. Полученную цифру (в мг%) пересчитывают на суточное количество К.

Обнаружение крови в К. имеет большое значение для диагностики изъязвлений и злокачественных новообразований пищеварительного тракта. При небольших кровотечениях цвет К. не меняется; в таких случаях говорят о скрытой крови, определяемой хим. путем. Кровь определяется каталитическим или спектрометрическим методом. Для каталитического определения необходимо участие восстановителя, меняющего свой цвет при окислении, и окислителя, легко отдающего кислород в присутствии катализатора, к-рым в данном случае является гемоглобин (или гематин) крови. Роль катализатора в этой реакции могут играть вещества, принятые с пищей: кровь и миоглобин мяса, хлорофилл зеленых овощей, томатный сок и т. д. Поэтому больным в течение 3 дней перед производством пробы не следует давать в пищу мясные и рыбные продукты, зеленые овощи. Кроме того, следует исключить также другие источники кровотечения - из полости рта, носоглотки и т. д. Наибольшее применение из хим. проб получили бензидиновая проба (см.), гваяковая проба (см.) и пирамидоновая проба.

При спектроскопическом исследовании по Снапперу несколько граммов К. растирают в ступке с ацетоном, фильтруют, осадок повторно промывают ацетоном, отжимают и переносят в чистую ступку, где его растирают с небольшим количеством смеси, состоящей из 1 ч. 50% р-ра NaOH, 1 ч. пиридина и 2,5 ч. спирта, и фильтруют. В несколько миллилитров фильтрата приливают 4-5 капель сернистого аммония и спектроскопируют. При наличии крови обнаруживается полоса поглощения гемохромогена при 560 нм.

Желчные кислоты обычно всасываются в верхних отделах кишечника; появление их в К.- признак заболевания. Для их обнаружения в фарфоровый тигель наливают несколько капель водного экстракта К., прибавляют 2-3 капли разведенной H 2 SO 4 (1 ч. к-ты и 5 ч. воды) и крупинку сахарного песка (сахарозы); осторожно нагревают тигель на пламени. При наличии желчных к-т появляется пурпурное окрашивание.

Пищеварительные ферменты в нормальных условиях разрушаются в толстом кишечнике на 99% и обнаруживаются в К. лишь в небольших количествах; содержание их увеличивается при значительном усилении перистальтики. Если ферменты не обнаруживаются даже после дачи слабительных, можно предполагать уменьшение их выделения. Диагностическое значение имеет определение в К. энтерокиназы и щелочной фосфатазы. Первая - специфический кишечный фермент, вырабатывающийся и в других органах, однако в гораздо меньшем количестве, чем в тонкой кишке. Увеличение содержания обоих ферментов в К., порой значительное, обнаруживается как при остро протекающих воспалительных поражениях кишечника, так и при хрон, процессах. Определение их может быть полезным для оценки состояния кишечника при выздоровлении после заболеваний пищеварительного тракта.

Копрологические синдромы

Характер К. зависит в основном от четырех факторов: 1) ферментативного расщепления пищевых продуктов на разных уровнях пищеварительного тракта; 2) всасывания в тонкой кишке продуктов переваривания пищи; 3) состояния моторики толстой кишки, ее выделительной и всасывательной функции; 4) жизнедеятельности кишечной флоры. Сочетания этих факторов дают разные картины, иногда обнаруживаемые макроскопически, иногда улавливаемые лишь с помощью лабораторных исследований. Можно выделить ряд сочетаний признаков, характерных для некоторых поражений пищеварительного аппарата. Эти сочетания получили название «копрологические синдромы». Наиболее характерные из них приводятся в таблице 2.

Особенности кала у детей

Рис. 7 - 12. Кал у детей. Рис. 7. Меконий. Рис. 8. Мазеобразный гомогенный кал ребенка на грудном вскармливании. Рис. 9 и 10. Кал при алиментарной диспепсии. Рис. 11. «Голодный» стул. Рис. 12. Кал при дизентерии.

Характер К. у детей, его цвет, запах, консистенция, а также хим., микроскопический и бактериол, состав зависят от возраста ребенка, характера вскармливания, функц, состояния его кишечника, печени и др.

Испражнения новорожденного в первые 1-3 дня носят название «меконий» и образуются в кишечнике плода. Меконий (цветн. рис. 7) представляет собой зеленоватую гомогенную массу без запаха с мелкими шарикообразными желтоватыми включениями и состоит из секретов различных отделов пищеварительного тракта, остатков эпителия кишечника, проглоченных околоплодных вод, слизи. При микроскопии в нем обнаруживают кристаллы билирубина, холестерина, жирных к-т, капли жира, известковые мыла и т. д. (рис. 3). Биохим, состав мекония представлен протеинами, мукопротеинами, довольно высоко содержание липидов (нейтральные жиры, двухвалентные кальциевые мыла, ионизированные жирные к-ты и связанные жиры).

После рождения ребенка К. стерилен, но уже в течение первых суток жизни в меконии появляется большое количество бактерий.

Если ребенок с первых дней вскармливался искусственно, флора К. более разнообразна. К 4- 5-му дню меконий постепенно сменяется нормальным К. грудного возраста; установлению нормального стула могут предшествовать водянистые испражнения, богатые слизью.

У ребенка, вскармливаемого грудным молоком, стул бывает 1-4 раза в сутки; К. имеет консистенцию мягкой мази, оранжево-желтого цвета, гомогенный, кислого запаха, слабокислой или щелочной реакции (цветн. рис. 8). Цвет К. зависит от неизмененного билирубина; при стоянии на воздухе вследствие окисления билирубина в биливердин К. становится зеленым. При смешанном вскармливании смесями, близкими по составу женскому молоку, стул бывает 2-3 раза в сутки, кашицеобразный, беловато-желтоватого цвета, слабокислой реакции; стул ребенка, находящегося на искусственном вскармливании молочными смесями, - 3-4 раза в сутки, более густой консистенции, беловатого цвета, щелочной реакции, с более резким запахом. Если грудному ребенку в пищу добавляют углеводы, то К. становится менее плотным, желтовато-коричневой окраски, приобретает кислую реакцию. Чем богаче пища белком, тем плотнее К. и бледнее его окраска. Испражнения детей более старшего возраста, получающих разнообразную пищу, становятся плотнее. У детей от года стул обычно оформленный, 1-2 раза в сутки в количестве 50-70 г, с умеренным фекальным запахом.

Копрол, исследование, к-рое проводится во всех случаях жел.-киш. заболеваний у детей, обнаруживает некоторые особенности. В первые дни жизни ребенка в испражнениях появляется большое количество бактерий. При грудном вскармливании в К. ребенка периода новорожденности преобладают Bact. bifidum. Аэробная флора представлена в основном кишечной палочкой, в меньшей степени энтерококком, Proteus vulgaris, значительно реже встречается паракишечная палочка. Микрофлора детей, находящихся на смешанном вскармливании, гораздо богаче в количественном отношении, в большинстве случаев преобладает также кишечная палочка. Наиболее богатой в количественном отношении является микрофлора детей при искусственном вскармливании. Паракишечная палочка, протей, энтерококк составляют значительную часть аэробной флоры. Кишечная флора здоровых детей в возрасте от 1 до 3 лет характеризуется большой однородностью с преобладанием активной кишечной палочки. Для детей более старшего возраста, получающих самую разнообразную пищу, характерны более резкие колебания как качественного, так и количественного состава кишечной микрофлоры. У здоровых детей микрофлора кишечника представляет собой чистую культуру грамположительных палочек и лишь при заболеваниях появляется примесь грамотрицательных микробов.

Диагностическое значение наличия в К. детей лейкоцитов и эритроцитов не так велико, как у взрослых. Лейкоциты в К. могут встречаться даже у здоровых детей первых дней, а иногда и недель жизни. Кроме лейкоцитов, возможно наличие небольшого количества эритроцитов и эозинофилов в связи с повышенной проницаемостью стенок сосудов кишечника. Обнаружение эритроцитов в большом количестве может указывать на эрозивно-язвенный процесс в кишечнике, чаще на дизентерию. Повышенное содержание лейкоцитов (до 20-30 в поле зрения) наблюдается при диспепсиях и выраженных проявлениях экссудативного диатеза. Белок в К. у детей не может служить явным доказательством воспалительного процесса в кишечнике: иногда реакция Трибуле оказывается положительной даже у здоровых детей.

Для определения переваривающей функции кишечника имеет значение микроскопическое исследование испражнений. Обилие непереваренных мышечных волокон, капель нейтрального жира и значительного количества непереваренного крахмала в К. дает повод подозревать нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для выявления этой патологии в К. также определяется трипсин. Обнаружение в К. амилазы и липазы практического значения не имеет. При дизентерии у детей не отмечается увеличения в К. энтерокиназы, как это бывает у взрослых. В норме у детей до 2 лет с К. выделяется значительно большее количество энтерокиназы и фосфатазы, чем у взрослых.

Во всех случаях поноса у детей проводится бактериол, исследование К., имеющее в совокупности с клин, картиной заболевания большое значение; необходимы повторные посевы. Посевы К. на выделение возбудителя дизентерии, паратифов и патогенной кишечной палочки проводят до применения антибиотиков.

К. при различных заболеваниях характеризуется особенностями его консистенции, цвета, запаха. При перекорме, погрешностях в питании и вскармливании, не соответствующем возрасту, появляется так наз. диспептический стул (цветн. рис. 9 и 10), характеризующийся частыми (до 10 раз в сутки) и обильными испражнениями кашицеобразной, иногда пенистого характера консистенции; количество слизи увеличено; стул имеет характерный вид - белые палочки, состоящие из соединений солей с жирными к-тами и слизи с неизмененной желчью. Запах испражнений кислый, при искусственном вскармливании присоединяется гнилостный запах.

При голодании ребенка, находящегося на грудном вскармливании, появляется так наз. голодный стул: испражнения скудные, темного цвета; стул может быть учащенным, жидким и щелочной реакции (цветн. рис. 11). При избыточном молочном кормлении К. обычно оформленный, сероватого или желтоватого цвета, суховатый, зловонный, кислой реакции - жирно-мыльный стул. При энтероколите, колите стул может быть очень частым (10-30 раз в сутки), пенистым, содержать большую или меньшую примесь слизи и крови, элементы непереваренной пищи, мышечные волокна, нейтральный жир. При поражении толстой кишки испражнения более скудны, чем при энтерите; обычно развивается гнилостная диспепсия, для к-рой характерны испражнения с резким гнилостным, тухлым запахом, содержащие слизь (в отличие от К. при энтерите слизь не перемешана с каловыми массами). При дизентерии частота стула от 2 до 30 раз в сутки. Испражнения могут быть жидкими, кашицеобразными, желтого или зеленого цвета, водянистыми с примесью слизи и крови (цветн. рис. 12).

При целиакии (см.) К. светло-желтого или сероватого цвета, блестящий, кашицеобразный, пенистый, вонючий и объемный; дефекация 3-6 раз в день. У детей с муковисцидозом испражнения частые, объемные, обильные, имеют светлую окраску, иногда обесцвечены, клейкие, блестящие, содержат много нейтрального жира, зловонные. При гиперкинетическом запоре К. чрезвычайно твердый, принимает форму овечьего. Изменения К. у детей старшего возраста при заболеваниях жел.-киш. тракта аналогичны таковым у взрослых.

Таблица 1. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБРАБОТКИ ПРЕПАРАТОВ КАЛА ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЖИРОВЫХ ВЕЩЕСТВ

Таблица 2. ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КАЛА ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПОД ВЛИЯНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

Обозначения: + признак слабо выражен; ++ признак выражен умеренно; +++ признак выражен резко; - признак отсутствует; ± признак выражен неотчетливо

Библиография: Абезгауз А. М. Редкие заболевания в детском возрасте, с. 83, Л., 1975; Ацерова И. С. и др. Микробная флора кишечника у здоровых новорожденных и недоношенных детей, Труды Моск. обл. науч.-исслед, клин, ин-та, т. 2, с. 83, 1974; Лобанюк Т. Е. Изучение динамики заселения кишечника детей микрофлорой, резистентной к антибиотикам, Антибиотики, т. 18, № 8, с. 756, 1973, библиогр.; Михайлова Н. Д. Пособие по копрологическим исследованиям, М., 1962, библиогр.; Справочник по клиническим лабораторным методам исследования, под ред. Е. А. Кост, с. 270, М., 1975; Ташев Т. и др. Болезни желудка, кишечника и брюшины, пер. с болг., София, 1964; T им e с к о в И. С. Копроло-гический анализ, Л., 1975; Carol W. Das menschliche Mekonium,morphologische, chemische, elektrometrische und mikro-biologische Untersuchungen im fetalen Darminhalt, Lpz., 1971; С a v а г o с M. L. Guide de coprologie infantile, P., 1966, bibliogr.; Gherman I. Coprologie clinici, Bucure§ti, 1974, bibliogr.; Teich-m a n n W. Untersuchungen von Harn und Konkrementen, B., 1967, Bibliogr.

H. Д. Михайлова; Ю. Ф. Кутафин (пед.).

Кал (синоним: испражнения, экскременты, фекалии) - это содержимое толстой кишки, выделяемое при дефекации.

Кал здорового человека состоит примерно на 1/3 из остатков пищи, на 1/3 из отделяемого органов и на 1/3 из микробов, 95% которых мертвы. Исследование кала - важная составная часть обследования больного с . Оно может быть общеклиническим либо преследовать определенную цель - обнаружение скрытой крови, яиц глистов и т. п. Первое включает макро-, микроскопическое и химическое исследование. Микробиологическое исследование кала производят при подозрении на инфекционное кишечное заболевание. Кал собирают в сухую чистую посуду и исследуют свежим, не более чем через 8-12 часов после выделения, при сохранении на холоде. Простейших ищут в совершенно свежем, еще теплом кале.

Для микробиологического исследования кала необходимо собирать в стерильную пробирку. При исследовании кала на присутствие крови больной должен в предшествующие 3 дня получать пищу без мясных и рыбных продуктов.

При изучении состояния переваривания пищи больной получает общий стол (№ 15) с обязательным наличием в нем мяса. В некоторых случаях для более точного изучения усвоения пищи и обмена прибегают к пробной диете. Перед собиранием кала в течение 2-3 дней больному не дают лекарств, меняющих характер или цвет кала.

Количество кала за сутки (в норме 100-200 г) зависит от содержания в нем воды, характера пищи, степени ее усвоения. При поражениях поджелудочной железы, амилоидозе кишечника, когда усвоение пищи нарушено, вес кала может доходить до 1 кг.

Форма кала в большой мере зависит от его консистенции. В норме форма его колбасовидная, консистенция мягкая, при запорах кал состоит из плотных комков, при спастическом колите он имеет характер «овечьего» кала - мелких плотных шариков, при ускоренной перистальтике кал жидкий или кашицеобразный и неоформленный.

Цвет нормального кала зависит от присутствия в нем стеркобилина (см.).

При нарушении выделения желчи кал приобретает светло-серый или песочный цвет. При обильном кровотечении в желудке или двенадцатиперстной кишке кал черный (см. Мелена). Цвет кала меняют также некоторые лекарства и пигменты растительной пищи.

Запах кала отмечают, если он резко отличается от обычного (например, гнилостный запах при распадающейся опухоли или гнилостной диспепсии).

Рис. 1. Мышечные волокна (нативный препарат): 7 -волокна с поперечной исчерченностью; 2 - волокна с продольной исчерченностью; 3 -волокна, потерявшие исчерченность.
Рис. 2. Непереваренная растительная клетчатка (нативный препарат): 1 - клетчатка злаков; 2 - клетчатка овощей; 3 - волоски растений; 4 - сосуды растений.

Рис. 3. Крахмал и йодофильная флора (окраска раствором Люголя): 1 - клетки картофеля с зернами крахмала в стадии амидулина; 2 - клетки картофеля с зернами крахмала в стадии эритродекстрина; 3 - внеклеточный крахмал; 4 - йодофильная флора.
Рис. 4. Нейтральный жир (окраска Суданом III).

Рис. 5. Мыла (нативный препарат): 1 - кристаллические мыла; 2 - глыбки мыл.
Рис. 6. Жирные кислоты (нативный препарат): 1 - кристаллы жирных кислот; 2 - нейтральный жир.

Рис. 7. Слизь (нативный препарат; малое увеличение).
Рис. 8. Клетки картофеля, сосуды и клетчатка растений (нативный препарат; малое увеличение): 1 - клетки картофеля; 2 - сосуды растений; 3 - растительная клетчатка.

Микроскопическое исследование (рис. 1-8) производят в четырех влажных препаратах: на предметном стекле растирают комочек кала величиной со спичечную головку с водопроводной водой (первый препарат), люголевским раствором (второй препарат), раствором Судана III (третий препарат) и с глицерином (четвертый препарат). В первом препарате дифференцируется большинство форменных элементов кала: непереваримая растительная клетчатка в виде клеток разной величины и формы с толстой оболочкой или их групп, переваримая клетчатка с более тонкой оболочкой, мышечные волокна желтого цвета, цилиндрической формы с продольной или поперечной исчерченностью (непереваренные) или без исчерченности (полупереваренные); , клетки кишечного , слизь в виде светлых тяжей с расплывчатыми очертаниями; жирные кислоты в виде тонких игольчатых кристаллов, заостренных с обоих концов, и мыла в виде мелких ромбических кристаллов и глыбок. Препарат с люголевским раствором готовят для обнаружения крахмальных зерен, окрашивающихся этим реактивом в синий или фиолетовый цвет, и йодофильной флоры. В препарате с Суданом III обнаруживают яркие, оранжево-красные капли нейтрального жира. Препарат с глицерином служит для обнаружения яиц гельминтов.

Химическое исследование при общеклиническом анализе сводится к простым качественным пробам. С помощью лакмусовой бумаги определяют реакцию среды. В норме она нейтральная или слабощелочная. При светлой окраске кала производят пробу на : комочек кала величиной с лесной орех растирают с несколькими миллилитрами 7% раствора сулемы и оставляют на сутки. При наличии стеркобилина возникает розовое окрашивание.

Определение скрытой крови-важнейшее исследование для выявления язвенного или опухолевого процесса в желудочно-кишечном тракте. С этой целью применяют бензидиновую пробу (см.), гваяковую пробу (см.).

БЕЛОК

Клинические аспекты

В каловых массах здорового человека белка нет. Положительная реакция на белок свидетельствует о наличии воспалительного экссудата, слизи, непереваренного пищевого белка, кровотечения.

Белок в каловых массах обнаруживается при:

Поражении желудка (гастрит, язва, рак);

Поражении двенадцатиперстной кишки (дуоденит, рак фатерова соска, язва);

Поражении тонкой кишки (энтерит, целиакия);

Поражении толстой кишки (колит бродильный, гнилостный, язвенный, полипоз, рак, дисбактериоз, повышенная секреторная функция толстой кишки);

Поражении прямой кишки (геморрой, трещина, рак, проктит).

Принцип теста

Тест основан на принципе "белковой ошибки индикатора". Реактивная сенсорная зона содержит кислотный буфер и специальный индикатор (бромфеноловый синий), который в присутствии белков меняет цвет с желтого через зеленый до синего.

Чувствительность и спе ц ифичность

Тест высокочувствителен на белок и реагирует на его присутствие в кале при такой низкой концентрации, как 0.10-0,15 мг/мл каловой эмульсии.

Если реакция каловых масс щелочная или резко щелочная (рН 8,0-10,0), во избежании ложно-положительной реакции необходимо подкислить эмульсию кала несколькими каплями 30 % СН з СООН до рН 7,0-7,5.

Оценка теста

Изменение окраски реагентного сенсорного поля наступает сразу после нанесения исследуемого материала и сравнивается с цветом окрашенных зон на контейнере через 60 секунд.

Окраска реагентного поля:

светло – зеленая – реакция на белок слабоположительная;

зеленая – положительная;

темно – зеленая или зелено-синяя – резкоположительная.

КРОВЬ

Клинические аспекты

Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на кровотечение из любого отдела пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или злокачественным новообразованием слизистой желудка и кишечника). Кровь в кале появляется при геморрагическом диатезе, язве, полипозе, геморрое. С помощью диагностических полосок выявляется так называемая "скрытая кровь", которая не определяется при макроскопическом исследовании.

Принцип теста

Реагентная зона пропитана кумилгидропероксидом, лимоннокислым буфером и реактивами, усиливающими цветную реакцию. Кумилгидропероксид обеспечивает положительную реакцию с гемоглобином и миоглобином. Тест основан на псевдопероксидазном эффекте гемоглобина, который катализирует окисление хромогена стабилизированной органической гидроперекисью.

Чувствительность и специфичность

Тест специфичен, дает положительный результат в присутствии гемоглобина и миоглобина, обладает очень высокой чувствительностью к гемоглобину. Реакция выпадает положительно при наличии 4000-5000 эритроцитов в 1 мл каловой эмульсии. Реакция может быть положительной в присутствии пероксидаз бактерий, грибов.

Оценка теста

Необходимо обращать особое внимание на скорость появления окраски. Положительная быстрая, возникающая в первые секунды зеленая или темно-зеленая окраска свидетельствует о присутствии эритроцитов или гемоглобина. Появление положительной окраски через 30 секунд и более наблюдается при наличии большого количества мышечных волокон (непереваренная белковая пища), что обычно подтверждается при микроскопическом исследовании кала. Сочетание положительной реакции на белок с быстрой положительной реакцией на кровь (гемоглобин) подтверждает наличие поражения слизистой желудочно-кишечной системы.

УРОБИЛИНОГЕН (СТЕРКОБИЛИНОГЕН)

Клинические аспекты

Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами катаболизма гемоглобина в кишечнике. Аналитически различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин "уробилиноген" объединяет оба эти вещества. Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры (рисунок № 5). В каловых массах здорового человека содержится стеркобилиноген и стеркобилин, в сутки с калом их выделяется 40 - 280 мг Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет.

Отсутствуют стеркобилин и стеркобилиноген в кале при обтурации желчевыводящих путей. Кал становится бесцветным.

Уменьшается содержание стеркобилина в кале при паренхиматозных гепатитах, холангитах; в период внутрипеченочного застоя кал также бесцветен. При остром панкреатите с калом выделяется стеркобилиноген (кал светло-серого цвета).

Повышается содержание стеркобилина в кале при гемолитических анемиях.

Принцип теста

Определение уровня стеркобилиногена основано на принципе реакции Эрлиха азосочетания стабилизированной диазониевой соли с стеркобилиногеном в кислой среде. Бесцветная реакционная зона в присутствии стеркобилиногена становится розовой или красной.

Чувствительность и специфичность

Тест специфичен для уробилиногена и стеркобилиногена. Положительная реакция отмечается при концентрации стеркобилиногена 3-4 мкг/мл каловой эмульсии.

Реагентная сенсорная зона в присутствии большого количества билирубина становится желтой не ранее чем через 60 секунд, а затем зеленеет. Это практически не влияет на определение содержания стеркобилиногена, так как розовое окрашивание при наличии стеркобилиногена появляется в первые 60 секунд.

Оценка теста

В присутствии стеркобилиногена положительная розовая или малиновая окраска появляется сразу или в течение первых 60 секунд. Отсутствие окраски указывает на обтурацию желчевыделительной системы, розовая или бледно-розовая окраска - на неполную обтурацию, ярко-розовая, малиновая окраска - на норму.

отрицательный положительный

3 ,5 17,5 35,0 70,0 140,0≥ 210 ,0 мкмоль/л

БИЛИРУБИН

Клинические аспекты

В норме билирубин содержится в меконии и фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до 3-х месячного возраста. К этому времени в желудочно-кишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая частично восстанавливает билирубин до стеркобилиногена. К 7-8 месяцу жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена-стеркобилина. У здорового ребенка в 9 месяцев и старше в кале присутствует только стеркобилиноген-стеркобилин.

Обнаружение в кале билирубина указывает на патологию: быстрая эвакуация пищи по кишечнику, тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов).

Сочетание стеркобилина с билирубином указывает на появление в толстой кишке патологической флоры и вытеснение ею нормальной (скрытый, вялотекущий дисбактериоз) или быструю эвакуацию химуса по кишечнику.

Принцип теста

Метод основан на реакции азосочетания в кислой среде. Реактивная зона содержит р-нитрофенилдиазониевый-р-толуолсульфонат, натриевый бикарбонат и сульфосалициловую кислоту. При контакте с билирубином через 30 секунд появляется пурпурно-красная окраска, интенсивность которой зависит от количества определяемого билирубина.

Специфичность и чувствительность

Тест является специфичным для конъюгированного билирубина. Окраска реактивной сенсорной зоны появляется уже при концентрации билирубина 2,5 – 3,0 мкг/мл каловой эмульсии.

Аскорбиновая кислота в очень высоких концентрациях (примерно 500 мг/л) вызывает слабое розовое окрашивание, которое можно принять за положительный тест. В присутствии стеркобилиногена в очень высокой концентрации (свыше 60 мкг/мл) цвет реагирующей на билирубин реактивной зоны принимает бледно-оранжевый оттенок. В этом случае рекомендуется считывать тест через 90-120 секунд после смачивания реактивной зоны, когда появляется пурпурно-красная окраска, характерная для билирубина.

Оценка теста

В присутствии билирубина реагентная сенсорная зона или в течение 30-60 секунд окрашивается в сиреневатый, сиреневато-розовый или пурпурно-красный цвета в зависимости от количества конъюгированного билирубина. Результат оценивается соответственно как слабоположительный, положительный или резкоположительный.

отрицательный положительный

0,0 9 ,0 17 ,0 ≥ 50 ,0 мкмоль/л

neg + ++ +++

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

Количество

Здоровый человек за 24 часа выделяет 100-200 г каловых масс. Преобладание в рационе питания белковой пищи сопровождается уменьшением, растительной - увеличением количества фекалий.

Меньше нормы - при запорах

Больше нормы - при нарушении поступления желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная диспепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, ускоренной эвакуации из тонкой и толстой кишок.

До 1 кг и более - при недостаточности поджелудочной железы.

Консистенция

Консистенция кала зависит от содержания в нем воды, слизи и жира. Содержание воды в норме составляет 80-85 % и зависит от времени пребывания каловых масс в дистальном отделе толстой кишки, где происходит ее всасывание. При запорах содержание воды снижается до 70- 75 %, при поносах увеличивается до 90-95 %. Гиперсекреция слизи в толстой кишке, воспалительный экссудат придают калу жидкую консистенцию. В присутствии большого количества неизмененного или расщепленного жира кал становится мазевидным или тестообразным.

Плотный, оформленный - кроме нормы бывает при недостаточности желудочного пищеварения.

Мазевидный - характерен для нарушения секреции поджелудочной железы и отсутствия поступления желчи.

Жидкий - при недостаточном переваривании в тонкой кишке (энтерит, ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением, гнилостный колит или повышенная секреторная функция).

Кашицеобразный - при бродильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуации из толстой кишки, хроническом энтерите.

Пенистый - при бродильном колите.

Овечий - при колите с запором.

Лентовидный, карандашеобразный - при спазме сфинктера, геморроидальных узлах, опухоли сигмовидной или прямой кишки.

Цвет нормальных каловых масс коричневый, обусловлен наличием стеркобилина. При молочной пище окраска кала менее интенсивная, желтая, при мясной пище – темно-коричневая. На окраску кала влияют пигменты растительной пищи, лекарственные препараты. Цвет фекалий меняется при патологических процессах в желудочно-кишечной системе.

Черный или дегтеобразный - при желудочно-кишечных кровотечениях.

Темно-коричневый - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах.

Светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Красноватый - при колите с изъязвлениями.

Желтый - при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии, двигательных расстройствах.

Серый, светло-желтый - при недостаточности поджелудочной железы. Белый - при интрагепатальном застое или полной обтурации общего желчного протока.

Запах

Запах каловых масс в норме обусловлен присутствием продуктов распада белков (индола, скатола, фенола, орто- и паракрезолов). При обилии белков в пище запах усиливается, при запорах - почти полностью исчезает, так как часть ароматических веществ всасывается.

Гнилостный - при недостаточности желудочного пищеварения гнилостной диспепсии, язвенном колите за счет образования сероводорода и метилмеркаптанов.

Зловонный (запах прогорклого масла) - при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи (бактериальном разложении жира и жирных кислот).

Слабый - при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации по кишечнику.

Кислый - при бродильной диспепсии за счет летучих органических кислот (масляная, уксусная, валериановая).

Масляной кислоты - при нарушении всасывания в тонкой кишке и ускоренной эвакуации.

Остатки непереваренной пищи

Не переваренная белковая, растительная и жировая пища выявляются в каловой эмульсии в чашке Петри на темном и светлом фоне. Мякотная часть растительной пищи видна в виде прозрачных, бесцветных, напоминающих слизь округлых комочков, иногда окрашенных в тот или иной цвет. Обнаружение переваренной клетчатки указывает на быструю эвакуацию пищи или на отсутствие в желудочном соке соляной кислоты. Не переваренная клетчатка диагностического значения не имеет. Не переваренное мясо представлено в виде белесоватых клочков волокнистого строения (мышечные волокна, связки, хрящи, фасции, сосуды).

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА

ПРИГОТОВЛЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МИКРОСКОПИИ

1. Препарат

Каплю каловой эмульсии наносят на предметное стекло и покрывают покровным. В этом препарате дифференцируют при микроскопическом исследовании на фоне калового детрита остатки непереваренной белковой пищи - соединительную ткань (рис. № 14), мышечные волокна с исчерченностью и без исчерченности (рис. № 15), остатки непереваренной углеводной пищи (переваренную клетчатку), остатки нерасщепленного и расщепленного жира - капли, иглы, глыбки (рис. № 16). В этом же препарате исследуют слизь и заключенные в ней лейкоциты, эритроциты, цилиндрический эпителий, яйца гельминтов, цисты простейших и вегетативные особи.

2. Препарат

На предметное стекло наносят каплю каловой эмульсии и такую же каплю раствора Люголя (1 г йода, 2 г йодистого калия и 50 мл воды), смешивают и покрывают покровным стеклом. Этот препарат предназначен для выявления нерасщепленного (черный, темно-синий) или частично расщепленного (синий или голубой - амилодекстрин; розовый, красноватый или фиолетовый эритродекстрин) внеклеточного или внутриклеточного крахмала и йодофильной флоры, которая окрашивается йодом в черный и коричневый цвет (рис 17).

3. Препарат

На предметное стекло наносят каплю каловой эмульсии и каплю 20-30 % уксусной кислоты, смешивают, покрывают покровным стеклом. Препарат предназначен для диагностики игл и глыбок солей жирных кислот (мыл). Если в нативном препарате иглы и глыбки при подогревании не превратились в капли (жирные кислоты), то III препарат доводят до кипения над пламенем спиртовки и микроскопируют под большим увеличением. Образование капель после кипячения указывает на наличие в кале солей жирных кислот (мыл).

4. Препарат

Наносят на предметное стекло каплю каловой эмульсии и каплю 0,5 % водного раствора метиленовой сини, смешивают и покрывают покровным стеклом. Этот препарат предназначен для дифференцировки капель нейтрального жира от капель жирных кислот. Капли жирных кислот окрашиваются метиленовой синью в интенсивно синий цвет, а капли нейтрального жира остаются бесцветными (рис. № 18).

5. Препарат

Готовят при наличии слизи, слизисто-кровянистых, гнойных масс, либо тканевых клочков. Отобранные тканевые клочки и слизь промывают в физиологическом растворе, наносят на предметное стекло и покрывают покровным. Этот препарат предназначен для обнаружения лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы), эритроцитов, цилиндрического эпителия, элементов злокачественных новообразований, простейших и др.

	Рис. № 14. Нативный препарат каловой эмульсии: соединительная ткань остатки сосудов, связок, фасций, хрящей, съеденного мяса Увеличение в 400 раз.
	Рис. № 15. Нативный препарат: Мышечные волокна, покрытые соединительной тканью - сарколеммой (с исчерченностью) и без исчерченности. Увеличение в 400 раз.
	Рис. № 16. Нативный препарат: расщепленный жир, представленный глыбками и иглами (соли жирных кислот и жирные кислоты). Увеличение в 400 раз.
	Рис. 17. Препарат: с растровом Люголя: крахмал нерасщепленный доамилодекстрина (голубой) ирасщепленный до эритродекстрина (розовый), расположенный внутриклеток переваримой клетчатки. Йодофильная флора нормальная (клостридии) и патологическаяпалочки и кокки, окрашенные раствором Люголя в черный цвет. Увеличение в 400 раз.
	Рис. 18. Нативный препарат: капли нейтрального жира и жирных кислот). Препарат с метиленовой синью: капли непйтрального жира бесцветные, капли жирных кислот окрашены в синий цвет. Увеличение в 400 раз.

КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ (МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Нормальный кал

На фоне большого количества детрита встречаются единичные в редких полях зрения лишенные исчерченности (сарколеммы) мышечные волокна и скудное количество солей жирных кислот (мыл).

Недостаточность желудочного пищеварения

Ахилия (ахлоргидрия) - большое количество мышечных волокон, покрытых сарколеммой (с исчерченностью) и расположенных преимущественно пластами (креаторрея), соединительная ткань, пласты переваренной клетчатки и кристаллы оксалата кальция.

Гиперхлоргидрия - большое количество покрытых сарколеммой, разрозненно лежащих мышечных волокон (креаторрея) и соединительная ткань.

Быстрая эвакуация пищи из желудка - разрозненно лежащие мышечные волокна с исчерченностью и без нее.

Недостаточность поджелудочной железы.

Большое количество нейтрального жира (стеаторрея), переваренные (без исчерченности) мышечные волокна (креаторрея).

Нарушение желчеотделения (ахолия).

При быстрой эвакуации химуса по кишечнику выявляется большое количество жирных кислот (стеаторрея).

При запорах - стеаторрея представлена мылами (жирные кислоты реагируют с ионами К, Са, Мg , Na , Р неорг. , образуя соли жирных кислот - мыла). Стеаторрея при ахолии объясняется отсутствием желчных кислот, способствующих всасыванию жирных кислот.

Нарушение всасывания в тонкой кишке.

Нарушение всасывания в тонкой кишке любой этиологии характеризуется стеаторреей, выраженной в большей или меньшей степени, и представленной жирными кислотами при поносах или солями жирных кислот при нормальной эвакуации химуса по кишечнику или запорах.

Недостаточность пищеварения в толстой кишке.

Бродильный дисбиоз (передозировка углеводов) - большое количество переваренной клетчатки. В препарате с раствором Люголя выявляется крахмал, расположенный внутри- и внеклеточно, и нормальная иодофильная флора (клостридии). Переход бродильного дисбиоза в дисбактериоз (колит) характеризуется появлением слизи с лейкоцитами и цилиндрическим эпителием, при этом слизь обычно смешана с каловым детритом и появлением патологической йодофильной флоры (мелкие кокки, мелкая и крупная палочковая флора).

Гнилостная диспепсия (колит) - кристаллы триппельфосфатов указывают на сдвиг рН в щелочную сторону и усиленный процесс гниения в толстой кишке.

Язвенный колит.

В свежевыделенных слизисто-гнойно-кровянистых массах на фоне нейтрофилов, эритроцитов и цилиндрического эпителия можно обнаружить вегетативные формы патогенных простейших (Еnt . histolytica , Bal . coli ), иногда эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена (аллергический неспецифический колит или аллергическая реакция на простейшие).

Замедленная эвакуация из толстой кишки (запор , спастический колит).

Запор и спастический колит характеризуется при микроскопии большим количеством детрита и непереваренной клетчатки. Обнаружение слизи, содержащей дистрофически измененные клеточные элементы (лейкоциты и цилиндрический эпителий), указывает на наличие воспалительного процесса.

ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ И КОПРОГРАММЫ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

Пищеварительный тракт плода начинает функционировать на 16-20 неделях внутриутробного развития. В этот период хорошо выражен глотательный рефлекс, слюнные железы вырабатывают амилазу, желудок - пепсиноген. Развивающийся плод заглатывает амниотическую жидкость, близкую по химическому составу к интерстициальной (тканевой и спинномозговой), содержащую белок и глюкозу.

рН желудка новорожденного составляет 6,0, снижается до 1,0 - 2,0 в первые 6-12 часов жизни, к концу первой недели повышается до 4,0, затем постепенно снижается до 3,0. Пепсин не играет существенной роли в переваривании белка у новорожденного. Энзиматическая обработка белка грудного молока происходит в двенадцатиперстной и тонкой кишке.

Кишечник грудного ребенка в 8 раз превышает длину его тела. В результате последовательного подключения ферментов поджелудочной железы (трипсина, хемотрипсина) и протеолитических ферментов тонкой кишки происходит почти полная утилизация молочного белка. Ребенок при грудном вскармливании усваивает до 98 % аминокислот.

Липолиз при грудном вскармливании в первую неделю жизни осуществляется в полости желудка за счет липазы материнского молока. Максимум действия молочной липазы достигается при рН 6,0 - 7,0. Дальнейший липолиз происходит в двенадцатиперстной кишке под действием липазы поджелудочной железы. Уже в первые недели и месяцы жизни ребенка в тонкой кишке всасывается 90 - 95 % расщепленного жира.

Гидролиз углеводов в полости рта и желудка новорожденного незначительный и в основном сосредоточен в тонкой кишке, где на поверхности микроворсинок щеточной каймы энтероцитов расщепляются лактоза, сахароза и мальтоза.

Первородный кал (меконий)

Выделение мекония наступает через 8-10 час после рождения и продолжается в течение 2-3 дней в количестве 70-100 г. Консистенция мекония клейкая, вязкая, густая, цвет темно-зеленый, запаха нет; рН 5,0-6,0;

реакция на билирубин положительная.

Первая порция мекония выполняет роль пробки, состоит из слизи, на фоне которой видны пласты ороговевшего плоского эпителия, единичные клетки цилиндрического эпителия прямой кишки, капли нейтрального жира, представляющие первородную смазку, кристаллы холестерина и билирубина.

Бактериальная флора появляется в фекалиях новорожденного только при последующих дефекациях.

Меконий рекомендуется исследовать в родильных домах для диагностики у новорожденных кишечной формы муковисцедоза. Для этого можно использовать диагностическую полоску АЛЬБУ-ФАН. Постановка диагноза основана на повышенном количестве альбумина при муковисцедозе. Бесцветное реагентное поле через 1 мин после опускания в меконий принимает зеленую или темно-зеленую окраску. Диагностическая ценность невелика, ложно-положительные результаты составляют около 90 %, подтверждение диагноза требует микроскопического анализа кала у грудных детей.

Кал здорового ребенка при грудном вскармливании

Количество кала в первый месяц жизни - 15 г, а затем постепенно увеличивается до 40-50 г за 1-3 дефекации в сутки. Это гомогенная, неоформленная масса полувязкая или полужидкая, золотисто-желтого, желтого или желто-зеленого цвета со слегка кисловатым запахом, рН 4,8-5,8

Кислая среда фекалий объясняется жизнедеятельностью обильной сахаролитической флоры, выраженными ферментативными процессами и большим содержанием лактозы.

Реакция на билирубин остается положительной до 5-месячного возраста, затем параллельно с билирубином начинает определяться стеркобилин в результате восстанавливающего действия нормальной бактериальной флоры толстой кишки. К 6-8 месячному возрасту в кале определяется только стеркобилин.

При микроскопическом исследовании кала на фоне детрита обнаруживаются единичные капли нейтрального жира и скудное количество солей жирных кислот. Слизь в незначительном количестве присутствует в кале грудного ребенка, перемешана с ним и содержит не более 8-10 лейкоцитов в поле зрения.

Кал здорового ребенка при искусственном вскармливании

Количество кала 30-40 г в сутки. Цвет светло- или бледно-желтый, при стоянии на воздухе становится серым или бесцветным, но может принимать коричневые или желтовато-коричневые оттенки в зависимости о характера пищи, рН 6,8-7,5 (нейтральная или слабощелочная реакция). Запах неприятный, слегка гнилостный за счет гниения казеина коровьего молока.

При микроскопическом исследовании выявляется несколько увеличенное количество солей жирных кислот. В скудном количестве слизи, смешанной с фекалиями, встречаются единичные лейкоциты.

Острый энтерит у ребенка грудного возраста сопровождается сдвигом рН в щелочную или резко щелочную сторону и положительной реакцией на кровь. Кал становится жидким или полужидким с большим количеством слизи. Комки слизи в жидких фекалиях указывают на возникновение фолликулярного энтерита. При микроскопическом исследовании выявляются жирные кислоты и тяжи слизи, содержащие лейкоциты.

Появление капель нейтрального жира свидетельствует о недостаточном поступлении липазы из-за отека слизистой двенадцатиперстной кишки.

Если явления острого энтерита ликвидированы, характер каловых масс грудного ребенка нормализовался, но при микроскопическом исследовании выявляется большое количество солей жирных кислот (мыл), - это свидетельствует о продолжающемся нарушении кишечного всасывания (хронический энтерит). При этом из организма выводятся ионы калия, кальция, фосфора, натрия и др., что может быстро привести к рахиту.

Нарушение кишечного всасывания, вызванное врожденной несостоятельностью энтероцитов и энзиматической недостаточностью

Глютеновая энтеропатия (целиакия или целиакическая болезнь). Развивается при врожденной недостаточности 1-глютамилпептидазы, характеризуется нарушением расщепления глютена. В процессе расщепления глютена образуется глютамин, который вызывает аллергическую реакцию и тормозит регенерацию эпителия тонкой кишки.

Целиакия проявляется у детей с момента прикорма мучнистыми веществами, содержащими глютен (пшеничная и ржаная мука, рис, овес).

Жидкие каловые массы стеаторрейного характера выделяются до 5-10 раз в сутки цвета "мастики" с отвратительным затхлым запахом. Реакция кала слабокислая или нейтральная (рН 6,5 - 7,0).

Билирубин и стеркобилин определяются соответственно возрасту ребенка. При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея) свидетельствуют о нарушении всасывания в тонкой кишке.

Синдром дисахарозной недостаточности (непереносимость углеводов)

Синдром обусловлен отсутствием в тонкой кишке новорожденного лактозы, реже сахаразы. Лактозная недостаточность (непереносимость лактозы грудного молока) определяется в первые дни жизни новорожденного. У грудного ребенка 8-10 раз в сутки выделяется кал водянистый или жидкий, желтого цвета с кислым запахом. рН кала 5,0-6,0, реакция на билирубин положительная.

При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея). Невсосавшаяся лактоза поступает в толстую кишку, подвергается ферментации сахаролитической флорой, в результате чего образуется огромное количество молочной кислоты, которая раздражает слизистую оболочку толстой кишки и повышает ее проницаемость, вследствие чего лактоза частично всасывается с водой и обнаруживается в моче.

А-бета-липопротеинемия (акантоцитоз)

Наследственная неспособность синтезировать бета-липопротеины, выявляется в раннем детском возрасте. В периферической крови больных обнаруживаются акантоциты и отсутствие бета-липопротеинов. Кал жидкий, светло-желтого и золотисто-желтого цвета с кислой реакцией (рН 5,0-6,0) и наличием билирубина. На поверхности жидких фекалий хорошо виден налет жира. При микроскопическом исследовании - жирные кислоты (стеаторрея).

Муковисцедоз или кистозный фиброз (кишечная форма)

Наследственное заболевание, характеризуется нарушением секреторной функции поджелудочной железы, желез желудка и кишечника. Дети грудного возраста страдают полифекалией: частый, обильный, кашицеобразный стул с резким зловонным запахом, серого цвета, блестящий, жирный, реакция нейтральная или слабо-кислая (рН 6,5-7,0). На пеленках образуются жирные пятна, которые плохо отстирываются. У детей старшего возраста (6-7 месяцев)возможна наклонность к запорам - кал плотный, оформленный, иногда "овечий", но всегда бледно окрашенный, жирный, со зловонным запахом. Жир иногда выделяется каплями в конце дефекации. Возможна кишечная непроходимость.

При микроскопическом исследовании - капли нейтрального жира (стеаторрея), что подтверждает кистозное перерождение поджелудочной железы (отсутствие липазы) в 80-88 % случаев заболевания. Кистозное перерождение пищеварительных желез желудка и тонкой кишки проявляется в период перехода с грудного на смешанное кормление и подтверждается при микроскопическом исследовании большим количеством непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, переваренной клетчатки, крахмала и каплями нейтрального жира. Это свидетельствует о нарушении гидролиза, протеолиза и липолиза.

Экссудативная энтеропатия.

Заболевание характеризуется потерей белков плазмы желудочно-кишечным трактом и сопровождается нарушением кишечного всасывания.