Кровоснабжение толстого кишечника. Клиническая анатомия и физиология кишечника Ритмическая мобилизация брыжейки сигмовидной кишки

Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней артерий (рис. 19.39). Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восхо-

Рис. 19.39. Кровоснабжение толстых кишок:

1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenter-ica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior

дящей; 2) a. colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжа­ет большую часть этой кишки (артерию надо щадить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки). Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время операций на больных, почти всегда бывает спая­на с брыжейкой поперечноободочной кишки, преимущественно на уровне пило-рической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10-12 см левее привратника во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.

От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку; 2) аа. sigmoideae, идущие к сигмовидной кишке; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), идущая к прямой кишке.

Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой ободочных ар­терий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обыч­но хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой - arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободоч­ной кишки и начало нисходящей.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным удале­нием высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (см. рис. 19.39). Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки - тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.

На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, по­скольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обеспечить крово­снабжение этой части кишки (см. рис. 19.39).

Крайние формы ветвления нижней брыжеечной артерии имеют значение в оперативном лече­нии высоко сидящих раков прямой кишки, поскольку при этом приходится производить мобили­зацию сигмовидной кишки с рассечением ее брыжейки и перевязкой a. haemorrhoidalis superior. По­следняя составляет конечную ветвь a. mesenterica inferior. Клинический опыт показывает, что такая операция нередко приводит к гангрене оставшейся после операции части прямой кишки. Суть де­ла заключается в том, что при перевязке верхней прямокишечной артерии может быть резко нару­шено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis superior и носящая название a. sigmoidea ima. Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis supe­rior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше места соединения ее с названной коллатералью, расположенного чаще всего на уровне мыса.

А. Ю. Созон-Ярошевич показал, что при рассыпной форме строения нижней брыжеечной артерии может наблюдаться не один ствол a. haemorrhoidalis superior, а два или три ствола, причем a. sigmoidea ima в этих случаях соединяется лишь с одним из стволов верхней прямокишечной ар­терии. Отсюда вытекает, что при перевязке артерии выше критической точки, но ниже деления ее на несколько стволов, кровоснабжение части прямой кишки будет нарушено.

Исходя из этого, а также учтя другие моменты (например, возможность врожденного отсутст­вия нижней брыжеечной артерии), А. Ю. Созон-Ярошевич предложил перевязывать при рассып­ной форме строения нижней брыжеечной артерии основной ствол ее. Он считал при этом, что та­кая операция лучше обеспечит доступ крови в конечные ветви нижней брыжеечной артерии (че­рез анастомозы между ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, в частности через a. colica sinistra). Предложение А. Ю. Созон-Ярошевича было с успехом осуществлено при операциях на больных.

Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разде­лить на узлы: 1) слепой кишки и червеобразного отростка; 2) ободочной кишки; 3) прямой кишки.

Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a. ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располага­ются в несколько рядов. Главные узлы ободочной кишки находятся: 1) на стволе а. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов; 2) у начала a. colica sinistra и над ней; 3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии (см. рис. 24.17).

19.8. О некоторых отклонениях в строении и топографии кишок

У истощенных людей, многорожавших женщин и в старческом возрасте нередко наблюдается зна­чительная подвижность duodenum (Ф. И. Валькер).

Среди встречающихся в практике пороков развития кишечника на первом месте стоит мекке-лев дивертикул (diverticulum Meckeli), существующий примерно у 2% людей; это - остаток жел-точно-кишечного протока (ductus omphaloentericus), который обычно к концу 2-го месяца эмбри­ональной жизни зарастает. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке; он располагается в среднем на расстоянии 50 см от слепой кишки (иногда значительно ближе к ней, иногда - дальше).

Формы и размеры дивертикула крайне вариабельны. Наиболее часто встречаются 3 формы дивертикула: 1) открывающийся в виде свища на пупке, 2) связанный с пупком при помощи тяжа, 3) в виде слепого кармана на стенке кишки.

Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит; нередко меккелев дивертикул бывает причиной непроходимости кишечника.

Что касается толстой кишки, то следует отметить редкие случаи левостороннего положения восходящей кишки или правостороннего положения нисходящей (sinistro и dextropositio coli). Бо­лее часто встречается косой ход поперечноободочной кишки, когда flexura coli dextra располагает­ся вблизи слепой (что следует иметь в виду при аппендэктомии), и длинная брыжейка сигмовид­ной кишки, петли которой заходят в правую половину брюшной полости (при этой форме строе­ния кишки могут наблюдаться завороты ее).

Слепая кишка, начальный отдел восходящей и конечный отдел подвздошной кишки иногда имеют общую брыжейку - mesenterium ileocaecale commune, что может создать условия для заво­рота caecum.

Врожденное расширение сигмовидной кишки (мегасигма), известное под названием болезни Гиршпрунга, обусловлено резким снижением количества ганглиозных клеток ауэрбаховского сплетения в дистальном отделе толстой кишки. Вследствие этого происходит спастическое сокра­щение и сужение прямой кишки, влекущее за собой вторичное резкое расширение сигмовидной кишки.

Нарушение функции кишечника , ), различные воспалительные процессы ( , ), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за , в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.

Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе - в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140-200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.

Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения - непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие - интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3-4 раза в сутки.

Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5-6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12-18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ - продуктов распада пищи и кишечного брожения.

Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в , где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с . Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.

Опорожнение кишечника - акт дефекации - происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в . Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.

При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы - рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.

Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, ).

Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на , а также на желчеотделение.

Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.

Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки - акт дефекации - представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.

Прямая кишка (rectum) - это конечный отдел кишечника.

Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II-III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки - крестцовый (flexura sacralis) - соответствует вогнутости крестца, нижний - промежностный (flexura perinealis)- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) - чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки - анальный канал (canalis analis)- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5- 3 см - на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8-16 см (при переполнении или атонии - 30- 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - мышечные пучки в области columnae anales; 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.

В анальном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок - столбиков (columnae anales) с углублениями между ними - анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками - заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний - циркулярный и наружный - продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая - переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.

Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 8.43).

A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, - к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.

A. mesenterica inferior , отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке - сигмовидные артерии, аа. sigmoideae.

Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.

У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli . В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана .

Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

Толстая кишка (intestinum crassum) состоит из слепой, восходящей, поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной.

Характерными признаками, отличающими в нормальных условиях толстую кишку от тонкой, являются: сероватый цвет (тонкой кишки - розоватый), большая толщина стенки, больший диаметр, наличие бухтообразных выпячиваний (haustra coli), гладкомышечных лент (tenia), идущих по всему длиннику кишки, и жировых подвесок (appendices epiploicae). При наличии патологии перечисленные признаки могут измениться, например цвет толстой кишки, ее просвет и др.
Длина толстой кишки колеблется от 1 до 2 м (в среднем - 1,5 м), а поперечник - от 4 до 6 см.

Слепая кишка - cecum обычно располагается мезоперитонеально, но иногда (чаще у женшин) она имеет брыжейку, обшую для конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишки (mesenterium dorsale commune), что предопределяет некоторую подвижность (cecum mobile) и предрасполагает к целому ряду патологических процессов (И. X. Геворкян и Г. П. Мирза-Авакян, 1969).

Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабельны. Так, длина ее (высота) колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5-8 см. Поперечный диаметр - около 6-8 см, достигая во многих случаях 12-14 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин около 5,4 см (Т. Ф. Лаврова, 1955). Форма слепой кишки может быть мешковидной, полусферической, конической или воронкообразной, бухтообразной и т. д.

Слепая кишка обычно располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Однако расположение ее весьма вариабельно и зависит, например, от типа сложения человека (у брахиморфных - выше, у долихоморфных - ниже), его возраста (у молодых - выше, у пожилых - ниже). Практическое значение имеет расположение слепой кишки: высокое («печеночное»), иногда непосредственно под печенью, или низкое («тазовое»), особенно частое у женщин.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) чаще всего отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, причем основание его располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки. Важно подчеркнуть, что расположение отростка весьма вариабельно и, как правило, не соответствует классическим, так называемым «аппендикулярным» болевым точкам (Мак-Бурнея, Ланца и др.). Расстояние между основанием отростка и местом впадения подвздошной кишки в толстую колеблется от 0,5 до 5 см. Иногда оно менее 1 см. Это важно помнить при наложении кисетного шва для погружения культи червеобразного отростка, так как можно вызвать сужение отверстия подвздошной кишки.

Длина отростка в среднем 7-10 см, но может колебаться от 0,5 до 30 см и больше. Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), в толще которой, вдоль ее свободного края, проходит a. appendicularis.
Следует различать магистральный, рассыпной, петлистый и смешанный типы a. appendicularis (Б. В. Огнев, 1935).

Нижний конец отростка пересекает яичниковые и наружные подвздошные сосуды , а в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой, доходя иногда до яичника и маточной трубы. Нередко от отростка к правому яичнику тянется непостоянная lig. appendiculoovaricum (Clado). В некоторых случаях отросток располагается ретроцекально или даже забрюшинно, реже наблюдается левостороннее положение отростка.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens), расположенная в правой боковой области живота мезоперитонеально, может чрезвычайно варьировать в своей подвижности. Так, по данным Т. А. Корчагиной (1959), восходящая кишка у 31% людей имеет различно выраженную брыжейку.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) простирается от правой (печеночной) ободочной кривизны (flexura coli dextra) до левой, или селезеночной (flexura coli sinistra). Горизонтально расположенная брыжейка кишки (mesocolon) прикрепляется к задней стенке брюшной полости, имея в среднем отделе длину в 10-20 см, в области правой и левой ободочной кривизны практически сходит на нет.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) расположена в левой.боковой области живота, обычно мезоперитонеально, нередко имеет выраженную брыжейку и спереди обычно прикрыта петлями тонкой кишки.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum); начальный отдел ее расположен в левой подвздошной ямке, а конечный - в малом тазу. Кишка обычно имеет брыжейку (mesocolon sigmoideum) и очень редко располагается мезоперитонеально.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, отходящими от аорты. В большинстве случаев от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) от ходят: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra), средняя ободочная артерии (a. colica media). Ветвями нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) являются: левая ободочная артерия (a. colica sinistra), сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), являющаяся прямым продолжением нижней брыжеечной артерии.

Расстояние краевых артерий (аркад) от стенки толстой кишки колеблется в широких пределах - от 1,5 до 5 см, что имеет определенное практическое значение: например, чем ближе расположена краевая артерия к стенке кишки, тем легче мобилизовать достаточный участок сигмовидной кишки без нарушения ее кровоснабжения при низведении через таз на промежность для создания искусственного влагалища. В этой связи представляет практический интерес место слияния последней сосудистой аркады сигмовидной кишки с верхней прямокишечной артерией - так называемая критическая точка Зудека, которая чаще всего располагается на уровне мыса. Для сохранения кровоснабжения сигмовидной кишки верхняя прямокишечная артерия должна быть перевязана обязательно выше упомянутой критической точки, но это является эффективным лишь при магистральной форме ветвления нижней брыжеечной артерии. При рассыпной же форме строения ее может иметь место наличие не одного ствола верхней прямокишечной артерии, а двух или трех. В этих случаях кровоснабжение сигмовидной кишки может быть нарушено и при перевязке верхней прямокишечной артерии выше критической точки.

От краевой аркады отходят примерно под прямым углом к стенке кишки и параллельно друг к другу прямые кишечные артерии (аа. recti). У брыжеечной стенки толстой кишки прямая артерия делится на две конечные ветви, снабжающие кровью все слои кишечной стенки и жировые подвески.

Особый интерес представляет подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicular is).

Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены. Необходимо указать, что в ряде случаев именно вены являются системой, по которой происходит распространение инфекции. Так, например, инфекция из илеоцекального отдела и, в частности, при воспалении червеобразного отростка может распространяться по системе v. ileocolica - v. mesenterica superior - v. portae и ее разветвлениям, что в конечном счете ведет к одному из тяжелых осложнений острого аппендицита - к пиле-флебиту.

Лимфатические узлы и сосуды , отводящие лимфу от толстой кишки, располагаются преимущественно по ходу основных артериальных стволов. Различают: узлы слепой кишки с червеобразным отростком и ободочной кишки.

Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка располагаются вдоль ветвей подвздошно-ободочной артерии и ее ствола и называются илеоцекальными (n. 1. ileocecales). Они имеют анастомозы с органами брюшной полости и правым яичником.

Лимфатические узлы восходящей , поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки располагаются в 4 ряда; надободочные, или эпиколические (n. 1. epicolici), находятся на стенке толстой кишки, в жировых привесках, под серозной оболочкой; околоободочные, или параколические (n. 1. paracolici), располагаются в толще брыжейки между медиальной стенкой кишки и периферическими артериальными дугами (аркадами), а также на коротких прямых артериях, отходяших от этих дуг; промежуточные (n. 1. mesocolici) - лежат примерно на середине между сосудистыми аркадами и началом соответствующих сосудов; центральные (основные) брыжеечные узлы (n. 1. centrales) окружают стволы крупных сосудов (ободочных и брыжеечных артерий) у их начала.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями непарных верхнего и нижнего брыжеечных сплетений (plexus mesentericus superior et inferior), располагающихся в периваскулярной клетчатке основных артериальных сосудов, снабжающих кровью толстую кишку. В составе обоих сплетений имеются как симпатические нервные волокна, отходящие от симпатического ствола, так и параси.мпатические - от блуждающего нерва. Ветви верхнего брыжеечного сплетения сопровождают подвздошно-ободочную, правую и среднюю ободочные артерии и иннервируют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую и правые отделы поперечной ободочной кишки. Ветви нижнего брыжеечного сплетения подходят к стенке кишки по ходу нижней брыжеечной артерии и ее ветвей или самостоятельно, на некотором расстоянии от артерии; они иннервируют левые отделы поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку.

Рис . 2-34. Кровоснабжение кишечника

1 - подвздошная кишка, 2 - червеобраз­ный отросток, 3 - слепая кишка, 4 - ар­терия и вена червеобразного отростка, 5 - подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 - восходящая ободочная кишка, 7 - под-вздошно-ободочные артерия и вена, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - правая ободочная артрия, 10- поджелудочная железа, 11 - средняя ободочная артрия 12 - верхняя брыжеечная вена, 13 - вер­хняя брыжеечная артерия, 14 - попереч­ная ободочная кишка, 15 - тощая кишка 16 - тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р . Д . Атлас анатомии челове­ка. - М., 1972.- Т. II.)

Часть II О-

ки анастомозируют с сосудами задней стен­ки. Если перевязка аркадных ветвей, как правило, не ведет к нарушению кровоснаб­жения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой не­кроз участка кишки.

Следует также учесть, что терминальный отдел

подвздошной кишки кровоснабжается слабо. Это проявляется особенно выражено при пра­восторонней гемиколэктомии, сопровождаю­щейся перевязкой подвздошно-ободочной ар­терии (a . iliocolica ). Поэтому при данной операции целесообразна резекция участка тер­минального отдела подвздошной кишки. Особенности строения тощей и подвздошной кишок

Отличительные признаки тощей и подвздош-

ной кишок заключаются в наличии на сли­зистой тощей кишки многочисленных полу­кружных складок. Подвздошной кишке, напротив, свойственно значительное коли­чество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. Количество бляшек увеличивается по направлению к илеоцекальному углу.

Внешние отличительные признаки тощей и
подвздошной кишок отсутствуют.

Скопление лимфоидной ткани в подслизис-
том слое подвздошной кишки (пейеровы бляш­
ки) объясняет тяжелое осложнение (перито­
нит) при брюшном тифе, возникающее
вследствие некроза и перфорации стенки под­
вздошной кишки в зоне пейеровой бляшки.

В дистальной части подвздошной кишки в 1-2% случаев наблюдается выпячивание стенки в виде мешка (дивертикул Меккеля), являющееся остатком пупочно-кишечного кровотока, функционировавшего на ранних стадиях эмбрионального развития. Вслед­ствие образования спаек дивертикул Мек­ келя может вызвать непроходимость кишеч­ника или острое воспаление (дивертикулит), протекающее так же, как и острый аппен­дицит.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Отделы толстой кишки. Толстая кишка со­стоит из следующих анатомических отделов: слепой кишки (caecum , рис. 2-35) с червеоб­разным отростком (appendix vermiformis ), вос­ходящей ободочной (colon ascendens ), попереч­ной ободочной (colon transversum ), нисходящей ободочной (colon descendens ) и сигмовидной ободочной кишки (colon sigmoideae ).

Толстая кишка имеет свои характерные осо­бенности, отличающие ее от тонкой кишки.

Кровоснабжение (рис. 2-36). Толстая кишка получает кровь из разных источников: правая половина питается за счет верхней брыжееч­ной артерии (a . mesenterica superior ), а левая - за счет нижней брыжеечной артерии (a . mesen ­ terica inferior ).

Средняя ободочная артерия (a . colica media } делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви," кровоснаб-жающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободоч­ными артериями (a . colica dextra et sinistra ) со­ответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободоч­ной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой (arcus Riolani , BNA). Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки осуществляется за счет ветвей левой ободочной артерии (a . colica sinistra ) и сиг­мовидных артерий (aa . sigmoideae ). - Левая ободочная артерия (a . colica sinistra ) направляется в забрюшинном простран­стве в проекции левого брыжеечного си­нуса к нисходящей ободочной кишке и делится на восходящую ветвь, кровоснаб-жаюшую верхнюю часть нисходящей обо­дочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободоч­ной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, которая кро-воснабжает нижнюю часть нисходящей

ободочной кишки и анастомозирует с пер­вой сигмовидной артерией, формируя «краевую артерию» вдоль нисходящего отдела ободочной кишки. В случае когда на уровне селезеночного изгиба левая обо­дочная артерия не анастомозирует со сред­ней ободочной, возникает «критическая точка Грифитц».

- Сигмовидные артерии (aa . sigmoideae ) в количестве двух-четырех проходят в бры­жейке сигмовидной кишки, и, разветвля­ясь, анастомозируют друг с другом, обра­зуя непрерывную «краевую артерию» вдоль брыжеечного края сигмовидной кишки (анастомоза между последней сиг­мовидной и верхней прямокишечной ар­терией, как правило, не бывает). Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии (a . mesenterica inferior ) - верхняя прямоки­шечная артерия (a . rectalis superior ) спускает­ся вдоль корня брыжейки сигмовидной киш­ки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. - Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерии называ­ется «критическая точка Зудека», так как