Значение электрокардиограммы. Как проводить расшифровку ЭКГ зубцов: рекомендации и общие сведения. Острая ишемия, ишемические изменения, изменения по зубцу T, депрессия ST, низкие T

Электрокардиограф (ЭКГ) - устройство, позволяющее оценить сердечную активность, а также произвести диагностику состояния этого органа. При прохождении обследования врач получает данные в виде кривой. Как читать ЭКГ-кривую? Какие виды зубцов бывают? Какие изменения на ЭКГ видны? Для чего нужен врачам этот метод диагностики? Что показывает ЭКГ? Это далеко не все вопросы, интересующие людей, столкнувшихся с электрокардиографией. Для начала следует узнать, как устроено сердце .

Сердце человека состоит из двух предсердий и двух желудочков. Левая сторона сердца более развита, чем правая, так как на нее выпадает большая нагрузка. Именно этот желудочек чаще всего страдает. Несмотря на разницу размеров, обе стороны сердца должны работать стабильно, слаженно.

Учимся читать электрокардиограмму самостоятельно

Как читать ЭКГ правильно? Это сделать не так сложно, как может показаться на первый взгляд. Для начала следует посмотреть на кардиограмму. Она печатается на специальной бумаге, имеющей клеточки, причем отчетливо видно два типа клеток: крупные и мелкие.

Заключение ЭКГ читается по этим клеточкам. зубцы, клетки? Это основные параметры кардиограммы. Попробуем научиться читать ЭКГ с нуля.

Значение ячеек (клеточек)

На бумаге для печатания результата обследования имеются ячейки двух типов: крупные и мелкие. Все они состоят из вертикальных и горизонтальных направляющих. Вертикальные - это вольтаж, а горизонтальные - это время.

Большие квадраты состоят из 25 маленьких клеток. Каждая малая клеточка равна 1 мм и соответствует 0,04 секунды в горизонтальном направлении. Большие квадраты равны 5 мм и 0,2 секунды. В вертикальном направлении сантиметр полосы равен 1 мВ напряжения.

Зубцы

Всего выделяют пять зубцов. Каждый из них на графике отображает работу сердца.

1. Р - в идеале этот зубец должен быть положительным в пределах от 0,12 до двух секунд.
2. Q - зубец отрицательный, показывает состояние межжелудочковой перегородки.
3. R - отображает состояние миокарда желудочков.
4. S - отрицательный зубец, показывает завершения процессов в желудочках.
5. T - положительный зубец, показывает восстановление потенциала в сердце.

Все зубцы ЭКГ имеют свои особенности чтения.

Зубец Р

Все зубцы электрокардиограммы имеют определенное значение для постановки правильного диагноза.

Самый первый зубец графика называется Р. Он обозначает время между сердцебиениями. Чтобы его измерить, лучше всего выделить начало и конец зубца а затем посчитать количество маленьких клеток. В норме зубец Р должен быть в пределах от 0,12 до двух секунд.

Однако измерение этого показателя только на одном участке не даст точных результатов. Чтобы удостовериться, что сердцебиение ровное, необходимо определить интервал зубца Р на всех участках электрокардиограммы.

Зубец R

Зная, как читать ЭКГ легким способом, можно понять, есть ли патологии сердца. Следующим важным зубцом графика является R. Его найти просто - это самый высокий пик на графике. Это и будет положительный зубец. Его самая высокая часть отмечается на кардиограмме R, а его нижние части Q и S.

Комплекс QRS называется желудочковым, или синусовым. У здорового человека синусовый ритм на ЭКГ узкий, высокий. На рисунке отчетливо видны зубцы ЭКГ R, они самые высокие:

Между этими пиками количество больших квадратов указывает на Этот показатель рассчитывается по следующей формуле:

300/количество больших квадратов = ЧСС.

К примеру, между пиками четыре полных квадрата, тогда расчет будет выглядеть таким образом:

300/4=75 ударов сердца в минуту.

Иногда на кардиограмме отмечается удлинение комплекса QRS более 0,12 с, что говорит о блокаде пучка Гиса.

Интервал между зубцами PQ

PQ - это интервал от зубца Р до Q. Он соответствует времени проведения возбуждения по предсердиям до миокарда желудочков. Норма интервала PQ в разных возрастах различная. Обычно он составляет 0,12-0,2 с.

С возрастом интервал увеличивается. Так, у детей до 15 лет PQ может достигать 0,16 с. В возрасте от 15 до 18 лет PQ увеличивается до 0,18 с. У взрослых этот показатель равен пятой части секунды (0,2).

При удлинении интервала до 0,22 с говорят о брадикардии.

Интервал между зубцами QT

Если этот комплекс будет длиннее, то можно предположить ИБС, миокардит или ревматизм. При укороченном типе может отмечаться гиперкальциемия.

Интервал ST

В норме этот показатель располагается на уровне средней линии, но может быть выше нее на две клеточки. Этот сегмент показывает процесс восстановления деполяризации сердечной мышцы.

В редких случаях показатель может подниматься на три клетки выше средней линии.

Норма

Расшифровка кардиограммы в норме должна выглядеть следующим образом:

• Сегменты Q и S должны быть всегда ниже средней линии, т. е. отрицательными.
• Зубцы R и T в норме должны располагаться выше средней линии, т. е. будут положительными.
• QRS-комплекс должен быть не шире 0,12 с.
• ЧСС должно быть в пределах от 60 до 85 ударов в минуту.
• Должен быть синусовый ритм на ЭКГ.
• R должен быть выше зубца S.

ЭКГ при патологиях: синусовая аритмия

А как читать ЭКГ при различных патологиях? Одна из самых частых болезней сердца - нарушение синусового ритма. Оно может быть патологическим и физиологическим. Последний тип обычно диагностируется у людей, занимающихся спортом, при неврозах.

При синусовой аритмии кардиограмма имеет следующий вид: синусовые ритмы сохранены, наблюдаются колебания интервалов R-R, но во время задержки дыхания график ровный.

При патологической аритмии сохранение синусового импульса наблюдается постоянно, независимо от задержки дыхания, при этом на всех промежутках R-R наблюдаются волнообразные изменения.

Проявление инфаркта на ЭКГ

При возникновении инфаркта миокарда изменения на ЭКГ ярко выраженные. Признаками патологии являются:

• увеличение ЧСС;
• сегмент ST повышен;
• в отведениях ST имеется довольно стойкая депрессия;
• комплекс QRS увеличивается.

При инфаркте главным средством распознавания зон омертвения сердечной мышцы является кардиограмма. С ее помощью можно определить глубину поражения органа.

При инфаркте на графике наблюдается повышение сегмента ST, а зубец R будет опущен вниз, придавая ST форму, напоминающую кошачью спину. Иногда при патологии могут наблюдаться изменения зубца Q.

Ишемия

При возникновении можно увидеть, в какой именно части она располагается.

• Расположение ишемии у передней стенки левого желудочка. Диагностируется при симметричных остроконечных Т-зубцах.
• Расположение у эпикарда левого желудочка. Т-зубец заострен, симметричен, направлен вниз.
• Трансмуральный тип ишемии левого желудочка. Т заострен, отрицателен, симметричен.
• Ишемия у миокарда левого желудочка. Т сглажен, слегка приподнят вверх.
• Поражение сердца отображается состоянием зубца Т.

Изменения в желудочках

ЭКГ показывает изменения в желудочках. Чаще всего они проявляются в левом желудочке. Такой вид кардиограммы встречается у людей с длительной дополнительной нагрузкой, например при ожирении. При этой патологии происходит отклонение электрооси влево, на фоне которого зубец S становится выше R.

Метод Холтера

А как научиться читать ЭКГ, если не всегда понятно, какие зубцы и как расположены? В таких случаях назначают непрерывную регистрацию кардиограммы с помощью мобильного устройства. Он постоянно записывает данные ЭКГ на специальную ленту .

Такой метод обследования необходим в тех случаях, если классическим ЭКГ не удается выявить патологий. Во время диагностики Холтера обязательно ведется подробный дневник, где пациент фиксирует все свои действия: сон, прогулки, ощущения во время деятельности, всю активность, отдых, симптомы болезни.

Обычно регистрация данных происходит в течение суток. Однако бывают случаи, когда необходимо снимать показания до трех суток.

Схемы расшифровки ЭКГ

1. Анализируется проводимость и ритм сердца. Для этого оценивается регулярность сердечных сокращений, подсчитывается количество ЧСС, определяется проводящая система.
2. Выявляются осевые повороты: определяют положение электрооси во фронтальной плоскости; вокруг поперечной, продольной оси.
3. Анализируется зубец R.
4. Анализируется QRS-T. При этом оценивается состояние комплекса QRS, RS-T, зубец T, а также интервал Q-T.
5. Делается заключение.

По продолжительности R-R-цикла говорят о регулярности и норме сердечного ритма. При оценке работы сердца оценивается не один промежуток R-R, а все. В норме допускаются отклонения в пределах 10 % от нормы. В других случаях определяется неправильный (патологический) ритм.

Для установления патологии берется комплекс QRS и определенный участок времени. На нем подсчитывают, какое количество раз сегмент повторяется. Затем берется такой же промежуток времени, но дальше на кардиограмме, опять подсчитывается. Если на равных участках времени количество QRS одинаково, то это норма. При разных количествах - предполагается патология, при этом ориентируются на зубцы Р. Они должны быть положительными и стоять перед комплексом QRS. На протяжении всего графика форма Р должна быть одинаковой. Такой вариант говорит о синусовом ритме сердца.

При предсердных ритмах зубец Р отрицательный. За ним располагается сегмент QRS. У некоторых людей зубец Р на ЭКГ может отсутствовать, полностью сливаясь с QRS, что говорит о патологии предсердий и желудочков, которых импульс достигает одновременно.

Желудочковый ритм показан на электрокардиограмме деформированным и расширенным QRS. При этом связь между Р и QRS не видна. Между зубцами R большие расстояния.

Сердечная проводимость

По ЭКГ определяют сердечную проводимость. По зубцу Р определяют импульс предсердий, в норме этот показатель должен быть 0,1 с. Интервал Р-QRS отображает общую скорость проводимости по предсердиям. Норма этого показателя должна быть в пределах 0,12 до 0,2 с.

Сегмент QRS показывает проводимость по желудочкам, нормой считается предел от 0,08 до 0,09 с. При увеличении интервалов происходит замедление сердечной проводимости.

Что показывает ЭКГ, пациентам знать не нужно. В этом должен разбираться специалист. Только врач может правильно расшифровать кардиограмму и поставить правильный диагноз, учитывая степень деформации каждого отдельного зубца, сегмента.

Для определения диагноза одним из самых не заменимых подспорий врача является кардиограмма. С ее помощью можно определить такие важные сердечные заболевания, как инфаркт миокарда или аритмия. И в то же время она недорого стоит и доступна всем, а метод ее построения основан на внимательном изучении биоэлектрической активности сердечных мышц. Сейчас мы научим читать кардиограмму любого желающего.

1. Во время записи ЭКГ важно избегать всевозможных помех и токов наведения, минивольт не должен превышать десяти миллиметров
2. Сердечный ритм определяют по частоте сокращений сердца и их регулярности, определяют проводимость и источник возбуждения. Это определяется при сравнении продолжительности интервалов R-R. Если ритм ЧСС правильный это рассчитывается делением 60 на посекундный интервал R-R.

3. Алгебраическая ось сердца рассчитывается при определении суммы амплитуд зубцов QRS в любых точках отведения от конечностей.
4. Внимательно изучите предсердный рубец Р. Отмерьте по изолинии от вершины зубца его амплитуду, она должна быть не больше двадцати пяти миллиметров. Отмерьте расстояние от начала и до конца, если человек здоров она не превысит 0,1 секунду.
5. Интервал РQ показатель скорости подачи импульса от предсердия к желудочкам. Его интервал должен быть в промежутке межу 0.12 и 0.1 секунды. Еще нужно проанализировать желудочковый комплекс QRS, отмерив амплитуду комплекса и продолжительность каждого его зубца.

6. Проанализируйте зубец Т. Он отражает фазу расслабления сердечной мышцы. Нужно определить его полярность, амплитуду и форму. Когда человек здоров этот зубец бывает положительным и имеет такую же полярность, как и зубец, отвечающий за желудочковый комплекс. Его форма должна быть полого-восходящей и иметь круто-нисходящее колено.

Сердце – это самый важный орган человека. При его дисфункции страдает весь организм. Для выявления различных сердечно-сосудистых патологий используют метод электрокардиографии. Здесь используют прибор, который фиксирует электрические импульсы сердца – электрокардиограф. Расшифровка ЭКГ позволяет увидеть основные отклонения в работе органа на графической кривой, что в большинстве случаев помогает поставить диагноз без дополнительных исследований, назначить необходимое лечение.

Какие понятия используют при расшифровке

Расшифровка ЭКГ – это довольно сложный процесс, требующий от специалиста глубоких знаний. Во время оценки состояния сердца показатели кардиограммы измеряются математическим путем. При этом используются такие понятия, как синусовый ритм , частота сердечных сокращений, электрическая проводимость и электрическая ось, водители ритма и некоторые другие. Путем оценки этих показателей врач может с четкостью определить некоторые параметры функционирования сердца.

Частота сердечных сокращений

ЧСС – это конкретное количество ударов сердца за определенный отрезок времени. Обычно берется интервал 60 секунд. На кардиограмме ЧСС определяется путем измерения расстояния между самыми высокими зубцами (R - R). Скорость записи графической кривой обычно составляет 100 мм/с. Путем умножения длины записи одного мм на продолжительность отрезка R – R исчисляется ЧСС. У здорового человека количество сердечных сокращений должно быть 60 – 80 ударов в минуту.

Синусовый ритм

Еще одно понятие, вошедшее в расшифровку ЭКГ, – это синусовый ритм сердца. При нормальном функционировании сердечной мышцы электрические импульсы возникают в специальном узле, затем распространяются в область желудочка и предсердия. Присутствие синусового ритма говорит о нормальном функционировании сердца.

Кардиограмма здорового человека должна показывать одинаковое расстояние между зубцами R на протяжении всей записи. Допускается отклонение на 10%. Такие показатели свидетельствуют об отсутствии аритмии у человека.

Пути проводимости

Это понятие определяет такой процесс, как распространение электрических импульсов по тканям сердечной мышцы. В норме импульсы передаются в определенной последовательности. Нарушение порядка передачи их от одного водителя ритма к другому свидетельствует о дисфункции органа, развитии различных блокад. К их числу относят синоатриальные, внутрипредсердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые блокады, а также синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта.

На ЭКГ специалист может увидеть нарушение сердечной проводимости

Электрическая ось сердца

При расшифровке кардиограммы сердца учитывается понятие – электрическая ось сердца. Данный термин широко применяется в кардиологической практике. При расшифровке ЭКГ это понятие позволяет специалисту увидеть, что происходит в сердце. Иными словами, электрическая ось – это совокупность всех биологических и электрических изменений внутри органа.

Электрокардиограмма позволяет визуализировать то, что происходит в конкретной области сердечной мышцы с помощью графического изображения, полученного путем передачи импульсов от электродов к специальному прибору.

Положение электрической оси определяется врачом с помощью специальных схем и таблиц или путем сравнения QRS комплексов, которые отвечают за процесс возбуждения и сокращения сердечных желудочков.

Если показатели ЭКГ свидетельствуют о том, что в III отведении зубец R имеет меньшую амплитуду, чем в I отведении, речь идет об отклонении сердечной оси влево. В том случае, если в III отведении зубец R имеет большую амплитуду, чем в I отведении, принято говорить об отклонении оси вправо. Нормальные показатели в таблице кардиограммы – зубец R самый высокий в отведении II.

Зубцы и интервалы

На самой кардиограмме, полученной во время исследования, зубцы и интервалы не обозначаются. Они нужны только для специалиста, делающего расшифровку.

Зубцы:

• Р – определяет начало сокращения области предсердия;
• Q, R, S – относятся к одному виду, совпадают с сокращением желудочков;
• Т – время бездействия желудочков сердца, то есть их расслабление;
• U – редко отмечается на кардиограмме, единого мнения по поводу его происхождения нет.

Для удобства расшифровки кардиограмма делится на интервалы. На ленте можно увидеть прямые линии, которые проходит четко посредине зубца. Их называют изолиниями или сегментами. При постановке диагноза обычно учитываются показатели сегментов P – Q и S – T.

В свою очередь, один интервал состоит из сегментов и зубцов. Длина интервала также помогает оценить общую картину функционирования сердца. Диагностическую значимость имеют интервалы – P - Q и Q - T.

Чтение кардиограммы

Как расшифровать кардиограмму сердца? Этим вопросом задаются многие пациенты, которым пришлось столкнуться с процедурой электрокардиографии. Самому сделать это очень сложно, ведь расшифровка данных имеет массу нюансов. И если в своей кардиограмме вы прочли определенные нарушения деятельности сердца, это вовсе не означает наличие того или иного заболевания.

Чтением кардиограммы занимается кардиолог

Зубцы

Кроме учета интервалов и сегментов, важно следить за высотой и продолжительностью всех зубцов. Если их колебание не отклоняется от нормы, это свидетельствует о здоровом функционировании сердца. Если же амплитуда отклонена – речь идет о патологических состояниях.

Норма зубцов на ЭКГ:

• Р – должен иметь продолжительность не более 0.11 с., высоту в пределах 2 мм. При нарушении этих показателей врач может сделать заключение об отклонении от нормы;
• Q – не должен быть выше четверти зубца R, шире 0.04 с. На этот зубец следует уделять особое внимание, его углубление часто свидетельствует о развитии у человека инфаркта миокарда. В некоторых случаях искажение зубца возникает у людей с выраженным ожирением;
• R – при расшифровке прослеживается в отведениях V5 и V6, его высота не должна превышать 2.6 мВ;
• S – это особый зубец, для которого нет четких требований. Его глубина зависит от многих факторов, например, веса, пола, возраста, положения тела больного, но когда зубец имеет слишком большую глубину, речь может идти о желудочковой гипертрофии;
• Т – должен составлять не менее седьмой части от зубца R.

У некоторых пациентов после Т зубца на кардиограмме возникает U волна. Этот показатель редко учитывается при постановке диагноза, не имеет каких-то четких норм.

Интервалы и сегменты также имеют свои нормальные показатели. При нарушении этих значений специалист обычно дает направление человеку для проведения дальнейшего исследования.

Нормальные показатели:

• сегмент ST в норме должен быть расположен непосредственно на изолинии;
• комплекс QRS не должен иметь продолжительность более 0.07 – 0.11 с. При нарушении этих показатели обычно диагностируются различные патологии со стороны сердца;
• интервал PQ должен длится от 0.12 миллисекунд до 0.21 секунд;
• интервал QT высчитывается с учетом частоты ударов сердца у конкретного пациента.

Важно! Сегмент ST в отведениях V1 и V2 иногда проходит несколько выше изолинии. Специалист обязательно учитывает эту особенность при расшифровке ЭКГ.

Особенности расшифровки

Для записи кардиограммы человеку крепят к телу специальные датчики, которые передают электрические импульсы к электрокардиографу. В медицинской практике эти импульсы и пути их прохождения называют отведениями. В основном во время исследования используют 6 основных отведений. Обозначают их буквами V от 1 до 6.

Можно выделить такие правила расшифровки кардиограммы:

• В отведении I, II или III нужно определить место самой высокой области зубца R, после чего измерить промежуток между следующими двумя зубцами. Это число следует разделить на два. Это поможет определить регулярность частоты сердечных сокращений. Если между зубцами R промежуток одинаковый, это свидетельствует о нормальном сокращении сердца.
• После этого нужно сделать измерение каждого зубца и интервала. Их нормы описаны в статье выше.

Большинство современных приборов автоматически измеряют частоту сердечных сокращений. При использовании старых моделей это приходится делать вручную. Важно учитывать, что скорость записи кардиограммы обычно составляет 25 – 50 мм/с.

Подсчет ЧСС проводится с помощью специальной формулы. При скорости записи кардиограммы 25 мм в секунду необходимо расстояние интервала R - R умножить на 0.04. При этом интервал указывается в миллиметрах.

При скорости 50 мм в секунду интервал R - R нужно умножить на 0.02.

Для анализа ЭКГ обычно используют 6 из 12 отведений, так как последующие 6 дублируют предыдущие.

Нормальные показатели у детей и взрослых

В медицинской практике существует понятие нормы электрокардиограммы, которая свойственна каждой возрастной группе. В связи с анатомическими особенностями организма у новорожденных, детей и взрослых показатели исследования несколько отличаются. Рассмотрим их подробнее.

Нормы ЭКГ у взрослых можно увидеть на рисунке.

Детский организм отличается от взрослого. В связи с тем, что органы и системы новорожденного сформированы не полностью, данные электрокардиографии могут отличаться.

У детей масса правого желудочка сердца преобладает над левым желудочком. У новорожденных часто отмечается высокий R зубец в отведении III и глубокий S в отведении I.

Соотношение зубца P к зубцу R у взрослых в норме составляет 1:8, у детей зубец Р высокий, часто более заостренный, по отношению к R составляет 1:3.

В связи с тем, что высота зубца R напрямую связана с объемом желудочков сердца, его высота ниже, чем у взрослых.

У новорожденных детей зубец Т иногда отрицательный, может быть более низким.

PQ интервал выглядит укороченным, так как у детей скорость проведения импульсов по проводящей системе сердца выше. Этим же объясняется более короткий комплекс QRS.

В дошкольном возрасте показатели электрокардиограммы меняются. В этот период все еще наблюдается отклонение электрической оси сердца влево. Масса желудочков увеличивается, соответственно, уменьшается соотношение зубца Р к зубцу R. Усиливается сила сокращения желудочков, зубец R становится выше, скорость передачи импульсов по проводящей системе снижается, что влечет за собой увеличение QRS комплекса и PQ интервала.

У детей в норме должны наблюдаться такие показатели:

Важно! Только после 6 – 7 лет комплексы, зубцы и интервалы приобретают величину, которая присуща взрослому человеку.

Что влияет на точность показателей

Иногда результаты кардиограммы могут быть ошибочными, отличаться от предыдущих исследований. Погрешности в результатах часто связаны со многими факторами. К ним относят:

• неправильно прикрепленные электроды. Если датчики плохо прикреплены или сдвинулись во время проведения ЭКГ, это может серьезно повлиять на показатели исследования. Именно поэтому больному рекомендуется лежать неподвижно на продолжении всего периода снятия электрокардиограммы;
• посторонний фон. На точность результатов часто влияют посторонние приборы в помещении, особенно когда ЭКГ проводят в домашних условиях с помощью мобильного оборудования;
• курение, прием алкоголя. Эти факторы влияют на кровообращение, тем самым изменяя показатели кардиограммы;
• прием пищи. Еще одна причина, влияющая на кровообращение, соответственно, на правильность показателей;
• эмоциональные переживания. Если во время исследования больной волнуется, это может повлиять на частоту сокращений сердца и другие показатели;
• время суток. При проведении исследования в разное время суток, показатели также могут отличаться.

Специалист должен обязательно учесть вышеописанные нюансы при расшифровке ЭКГ, по возможности их следует исключить.

Опасные диагнозы

Диагностика с помощью электрической кардиографии помогает выявить у больного многие сердечные патологии. Среди них – аритмия, брадикардия, тахикардия и прочие.

Нарушение сердечной проводимости

В норме электрический импульс сердца проходит через синусовый узел, но иногда у человека отмечаются и другие водители ритма. При этом симптомы могут полностью отсутствовать. Иногда нарушение проводимости сопровождается быстрой утомляемостью, головокружением, слабостью, скачками артериального давления и другими признаками.

При бессимптомном течении специальной терапии чаще не требуется, но больной должен регулярно проходить обследования. Многие факторы способны негативно повлиять на работу сердца, что влечет за собой нарушение процессов деполяризации, снижение питания миокарда, развитие опухолей и прочие осложнения.

Брадикардия

Распространенный вид аритмии – брадикардия. Состояние сопровождается снижением частоты ударов сердца ниже нормы (менее 60 ударов в минуту). Иногда такой ритм считается нормой, что зависит от индивидуальных особенностей организма, но чаще брадикардия свидетельствует о развитии той или иной патологии сердца.

Особенности ЭКГ у пациента с брадикардией можно увидеть на рисунке.

Различают несколько видов заболевания. При скрытом течении брадикардии без явных клинических признаков терапия обычно не требуется. У больных с ярко выраженными симптомами проводится лечение основной патологии, вызывающей нарушение сердечного ритма.

Экстрасистолия

Экстрасистолия - состояние, сопровождающееся несвоевременным сокращением сердечных отделов. У больного экстрасистолия вызывает ощущение сильного сердечного толчка, ощущением остановки сердца. При этом больной испытывает страх, тревогу, панику. Длительное течение такого состояния часто ведет к нарушению кровотока, влечет за собой стенокардию, обмороки, парезы и прочие опасные симптомы.

Считается, что при экстрасистолии не чаще 5 раз в час опасности для здоровья нет, но если приступы случаются чаще, следует проводить соответствующее лечение.

Синусовая аритмия

Особенность этого нарушения заключается в том, что при изменении частоты сердечных сокращений работа органа остается скоординированной, последовательность сокращения отделов сердца пребывает в норме. Иногда у здорового человека на ЭКГ синусовая аритмия может наблюдаться под воздействием таких факторов, как прием пищи, волнение, физические нагрузки. При этом у больного не возникает никаких симптомов. Аритмия считается физиологической.

В других ситуациях данное нарушение может свидетельствовать о таких патологиях, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатия, сердечная недостаточность.

Пациенты могут отмечать у себя симптомы в виде головных болей, головокружений, тошноты, сбоев сердечного ритма, отдышки, хронической усталости. Лечение синусовой аритмии подразумевает избавление от основной патологии.

Норма и признаки аритмии на кардиограмме

Важно! У детей синусовая аритмия часто встречается в подростковом возрасте, может быть связана с гормональными нарушениями.

Тахикардия

При тахикардии у больного отмечается увеличение частоты сердечных сокращений, то есть более 90 ударов в минуту. В норме тахикардия развивается у людей после сильных физических нагрузок, иногда причиной сердцебиения могут стать стрессы. В нормальном состоянии ритм нормализуется без последствий для здоровья.

Важно отметить, что тахикардия не является самостоятельным заболеванием и не возникает сама по себе. Данное нарушение всегда выступает в роли вторичного симптома кокой-либо патологии. Это означает, что лечение должно быть направлено на болезнь, вызвавшую повышение частоты сердечных сокращений.

Одна из форм ишемической болезни, протекающая в острой стадии – инфаркт миокарда. Состояние сопровождается гибелью тканей миокарда, часто ведет к необратимым последствиям.

Течение инфаркта обычно проходит в несколько стадий, каждая из которых характеризуется изменением показателей ЭКГ:

• ранний этап длится 6 – 7 суток. В первые несколько часов кардиограмма показывает высокий Т зубец. В течение последующих трех суток интервал ST увеличивается, зубец Т спускается вниз. При своевременном лечении на этом этапе удается полностью восстановить функцию миокарда;
• появление отмерших участков. Кардиограмма показывает увеличение и расширение Q зубца. Медицинская терапия здесь подразумевает восстановление участков с некрозом тканей;
• подострый период. Этот этап длится от 10 до 30 суток. Здесь кардиограмма начинает приходить в норму. На месте пораженных участков миокарда появляются рубцы;
• этап рубцевания. Продолжительность его занимает от 30 дней и больше, сопровождается полным рубцеванием тканей. Иногда у пациентов отмечается кардиосклероз и другие изменения.

На картинке можно увидеть изменение показателей ЭКГ при заболевании.

Показатели кардиограммы при инфаркте миокарда на разных этапах

Электрокардиография – это сложный, но в то же время очень информативный метод диагностики, применяемый в медицинской практике не одно десятилетие. Самостоятельно расшифровать графическое изображение, полученное во время исследования, довольно тяжело. Интерпретацией данных должен заниматься квалифицированный врач. Это поможет с точностью поставить диагноз, назначить соответствующее лечение.

Сердечно-сосудистые заболевания – самая распространенная причина смерти людей в постиндустриальном обществе. Своевременная диагностика и терапия органов сердечно-сосудистой системы помогает снизить риск развития патологий сердца среди населения.

Электрокардиограмма (ЭКГ) – один из самых простых и информативных методов исследования сердечной деятельности. ЭКГ регистрирует электрическую активность сердечной мышцы и выводит информацию в виде зубцов на бумажную ленту.

Результаты ЭКГ используются в кардиологии для диагностики различных заболеваний. Самостоятельно сердца не рекомендуется, лучше обратиться к специалисту. Однако для получения общего представления стоит знать, что показывает кардиограмма.

Показания к проведению ЭКГ

В клинической практике выделяют несколько показаний к проведению электрокардиографии:

• сильная боль в груди;
• постоянные обмороки;
• одышка;
• непереносимость физических нагрузок;
• головокружение;
• шумы в сердце.

При плановом обследовании ЭКГ является обязательным методом диагностики. Могут быть и другие показания, которые определяет лечащий врач. Если у вас появились какие-либо другие тревожные симптомы – незамедлительно обратитесь к врачу, чтобы выявить их причину.

Как расшифровать кардиограмму сердца?

Строгий план расшифровки ЭКГ состоит из анализа полученного графика. На практике используют только суммарный вектор QRS-комплекса. Работа сердечной мышцы представлена в виде непрерывной линии с отметками и цифро-буквенными обозначениями. Расшифровать ЭКГ может при определенной подготовке любой человек, однако поставить правильный диагноз – только врач. Анализ ЭКГ требует знаний алгебры, геометрии и понимания буквенных обозначений.

Показатели ЭКГ, на которые необходимо обращать при расшифровке результатов:

• интервалы;
• сегменты;
• зубцы.

Существуют строгие показатели нормы на ЭКГ, и любое отклонение уже является признаком нарушений в работе сердечной мышцы. Патологию сможет исключить только квалифицированный специалист – кардиолог.

ЭКГ расшифровка у взрослых – норма в таблице

Анализ кардиограммы

ЭКГ регистрирует сердечную активность в двенадцати отведениях: 6 отведений с конечностей (aVR, aVL, aVF, I, II, III) и шесть грудных отведений (V1-V6). Зубец P отображает процесс возбуждения и расслабления предсердий. Зубцы Q,S показывают фазу деполяризации межжелудочковой перегородки. R – зубец, обозначающий деполяризацию нижних камер сердца, а T-зубец – расслабление миокарда.

Комплекс QRS показывает время деполяризации желудочков. Время, затрачиваемое на прохождение электрического импульса от узла SA к AV-узлу, измеряется интервалом PR.

Компьютеры, встроенные в большинство устройств ЭКГ, способны измерять время, затрачиваемое на прохождение электрического импульса от узла SA до желудочков. Эти измерения могут помочь врачу оценить частоту сердечных сокращений и j,yfhe;bnm некоторые типы блокад сердца.

Компьютерные программы тоже могут интерпретировать ЭКГ результаты. И по мере совершенствования искусственного интеллекта и программирования они зачастую более точны. Однако интерпретация ЭКГ имеет достаточно много тонкостей, поэтому человеческий фактор по-прежнему остается важной частью оценки.

В электрокардиограмме могут быть отклонения от нормы, которые не влияют на качество жизни больного. Однако существуют стандарты нормальных показателей сердечной деятельности, которые приняты международным кардиологическим сообществом.

Исходя из этих стандартов нормальная электрокардиограмма у здорового человека выглядит следующим образом:

• интервал RR – 0,6-1,2 секунды;
• P-зубец – 80 миллисекунд;
• PR-интервал – 120-200 миллисекунд;
• сегмент PR – 50-120 миллисекунд;
• комплекс QRS – 80-100 миллисекунд;
• J-зубец: отсутствуют;
• сегмент ST – 80-120 миллисекунд;
• T-зубец – 160 миллисекунд;
• интервал ST – 320 миллисекунд;
• интервал QT – 420 миллисекунд или менее, если частота сокращений сердца составляет шестьдесят ударов в минуту.
• инд.сок. – 17.3.

Патологические параметры ЭКГ

ЭКГ в норме и в патологии существенно отличается. Поэтому необходимо тщательно подходить к расшифровке кардиограммы сердца.

QRS-комплекс

Любая аномалия в электрической системе сердца вызывает удлинение QRS-комплекса. Желудочки имеют большую мышечную массу, чем предсердия, поэтому комплекс QRS значительно длиннее, чем зубец P. Длительность, амплитуда и морфология комплекса QRS полезны при выявлении сердечных аритмий, аномалий проводимости, гипертрофии желудочков, инфаркта миокарда, электролитных аномалий и других болезненных состояний.

Q, R, T, P, U зубцы

Патологические Q-зубцы возникают, когда электрический сигнал проходит через поврежденную сердечную мышцу. Они считаются маркерами перенесенного ранее инфаркта миокарда.

Депрессия R-зубцов, как правило, тоже связана с инфарктом миокарда, но еще она может быть вызвана блокадой левого пучка Гиса, синдромом WPW или гипертрофией нижних камер сердечной мышцы.

Инверсия зубца Т всегда считается ненормальным значением на ЭКГ ленте. Такая волна может быть признаком коронарной ишемии, синдрома Велленса, гипертрофии нижних сердечных камер или расстройства ЦНС.

Зубец P с увеличенной амплитудой может указывать на гипокалиемию и гипертрофию правого предсердия. И наоборот, зубец P с уменьшенной амплитудой может указывать на гиперкалиемию.

U-зубцы чаще всего наблюдаются при гипокалиемии, но могут присутствовать и при гиперкальциемии, тиреотоксикозе или приеме эпинефрина, антиаритмических препаратов класса 1А и 3. Нередко они встречаются при врожденном синдроме удлиненного интервала QT и при внутричерепном кровоизлиянии.

Перевернутый U-зубец может свидетельствовать о патологических изменениях в миокарде. Еще U-зубец иногда можно увидеть на ЭКГ у спортсменов.

QT, ST, PR интервалы

Удлинение QTc вызывает преждевременные потенциалы действия во время поздних фаз деполяризации. Это увеличивает риск развития желудочковых аритмий или фатальных фибрилляций желудочков. Более высокие показатели удлинения QTc наблюдаются у женщин, пациентов старшего возраста, гипертоников и у людей маленького роста.

Самые распространенные причины удлинения интервала QT – гипертония и прием определенных медикаментов. Расчет длительности интервала проводится по формуле Базетта. При этом признаке расшифровка электрокардиограммы должна выполняться с учетом истории болезни. Такая мера необходима для исключения наследственного влияния.

Депрессия ST интервала может указывать на ишемию коронарных артерий, трансмуральный инфаркт миокарда или гипокалемию.

Удлиненный интервал PR (более 200 мс) может указывать на сердечную блокаду первой степени. Удлинение может быть связано с гипокалиемией, острой ревматической лихорадкой или болезнью Лайма. Короткий PR-интервал (менее 120 мс) может быть связан с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта или синдромом Лауна-Ганонга-Левайна. Депрессия сегмента PR может указывать на травмы предсердий или перикардит.

Примеры описания сердечного ритма и расшифровка ЭКГ

Нормальный синусовый ритм

Синусовый ритм – это любой сердечный ритм, в котором возбуждение сердечной мышцы начинается с синусового узла. Он характеризуется правильно ориентированными зубцами P на ЭКГ. По соглашению, термин «нормальный синусовый ритм» подразумевает не только нормальные зубцы P, но и все другие измерения ЭКГ.

Норма ЭКГ у взрослых:

1. скорость сердцебиения от 55 до 90 ударов в минуту;
2. регулярный ритм;
3. нормальный интервал PR, QT и QRS-комплекс;
4. QRS-комплекс положительный практически во всех отведениях (I, II, AVF и V3-V6) и отрицательный в aVR.

Синусовая брадикардия

Скорость биения сердца меньше 55 с синусовым ритмом принято называть брадикардией. ЭКГ расшифровка у взрослых должна учитывать все параметры: занятия спортом, курение, историю болезни. Потому что в некоторых случаях брадикардия – вариант нормы, особенно у спортсменов.

Патологическая брадикардия возникает при синдроме слабого синусового узла и фиксируется на ЭКГ в любое время суток. Такое состояние сопровождается постоянными обмороками, бледностью и гипергидрозом. В крайних случаях при злокачественной брадикардии назначают электрокардиостимуляторы.

Признаки патологической брадикардии:

1. скорость сердцебиения меньше 55 ударов в минуту;
2. синусовый ритм;
3. зубцы P вертикальные, последовательные и нормальные по морфологии и продолжительности;
4. интервал PR от 0,12 до 0,20 секунд;

Синусовая тахикардия

Правильный ритм с высокой частотой сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту) принято называть синусовой тахикардией. Обратите внимание, что нормальный сердечный ритм варьируется в зависимости от возраста, например, у младенцев ЧСС может достигать 150 ударов в минуту, что считается нормой.

Совет! В домашних условиях при сильной тахикардии может помочь сильный кашель или надавливание на глазные яблоки. Эти действия стимулируют блуждающий нерв, который активирует парасимпатическую нервную систему, заставляя сердце биться медленнее.

Признаки патологической тахикардии:

1. ЧСС выше ста ударов в минуту;
2. синусовый ритм;
3. зубцы P вертикальные, последовательные и нормальные в морфологии;
4. интервал PR колеблется между 0,12-0,20 секундами и сокращается с увеличением частоты сердечных сокращений;
5. QRS-комплекс менее 0,12 секунд.

Мерцательная аритмия

Фибрилляция предсердий – это патологический сердечный ритм, характеризующийся быстрым и нерегулярным сокращением предсердий. Большинство эпизодов протекает бессимптомно. Иногда приступ сопровождается следующими симптомами: тахикардией, обмороком, головокружением, одышкой или болью в груди. Болезнь связана с повышенным риском развития сердечной недостаточности, деменции и инсульта.

Признаки фибрилляции предсердий:

1. ЧСС неизменно или ускорено;
2. зубцы P отсутствуют;
3. электрическая активность хаотическая;
4. RR интервалы нерегулярные;
5. QRS-комплекс менее 0,12 секунд (в редких случаях QRS-комплекс удлиняется).

Важно! Несмотря на вышеперечисленные пояснения с расшифровкой данных, заключение по ЭКГ должен ставить только квалифицированный специалист – кардиолог или общий врач. Расшифровка электрокардиограммы и дифференциальная диагностика требует высшего медицинского образования.

Как «прочитать» на ЭКГ инфаркт миокарда?

У начинающих изучение кардиологии студентов зачастую возникает вопрос, как научиться правильно читать кардиограмму и выявить инфаркт миокарда (ИМ)? «Прочесть» сердечный приступ на бумажной ленте можно по нескольким признакам:

• возвышение сегмента ST;
• остроконечный зубец T;
• глубокий зубец Q или его отсутствие.

В разборе результатов электрокардиографии в первую очередь идентифицируют эти показатели, а потом разбираются с другими. Иногда самым ранним признаком острого инфаркта миокарда является только остроконечный Т-зубец. На практике это встречается довольно редко, потому что он появляется только через 3-28 минут после начала сердечного приступа.

Электрокардиография I Электрокардиографи́я

Электрокардиография - метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится с помощью специальных приборов - электрокардиографов. Записываемая кривая - () - отражает динамику в течение сердечного цикла разности потенциалов в двух точках электрического поля сердца, соответствующих местам на теле обследуемого двух электродов, один из которых является положительным полюсом, другой - отрицательным (соединены соответственно с полюсами + и - электрокардиографа). Определенное взаимное расположение этих электродов называют электрокардиографическим отведением, а условную прямую линию между ними - осью данного отведения. На обычной величина электродвижущей силы (ЭДС) сердца и ее направление, меняющиеся в течение сердечного цикла, отражаются в виде динамики проекции вектора ЭДС на ось отведения, т.е. на линию, а не на плоскость, как это происходит при записи векторкардиограммы (см. Векторкардиография), отражающей пространственную динамику направления ЭДС сердца в проекции на плоскость. Поэтому ЭКГ, в противопоставление векторкардиограмме, иногда называют скалярной. Чтобы с ее помощью получить пространственное об изменениях электрических процессов в , необходимо ЭКГ снимать при различном положении электродов, т.е. в разных отведениях, оси которых не являются параллельными.

Теоретические основы электрокардиографии строятся на законах электродинамики, приложимых к электрическим процессам, происходящим в в связи с ритмичной генерацией электрического импульса водителем ритма сердца и распространением электрического возбуждения по проводящей системе сердца (Сердце) и миокарду. После генерации импульса в синусном узле распространяется вначале на правое, а через 0,02 с и на левое предсердие, затем после недлительной задержки в атриовентрикулярном узле переходит на перегородку и синхронно охватывает правый и левый желудочки сердца, вызывая их . Каждая возбужденная становится элементарным диполем (двухполюсным генератором): сумма элементарных диполей в данный момент возбуждения составляет так называемый эквивалентный диполь. Распространение возбуждения по сердцу сопровождается возникновением в окружающем его объемном проводнике (теле) электрического поля. Изменение за разности потенциалов в 2 точках этого поля воспринимается электродами электрокардиографа и регистрируется в виде зубцов ЭКГ, направленных изоэлектрической линии вверх (положительные ) или вниз (отрицательные ) в зависимости направления ЭДС между полюсами электродов. При этом амплитуда зубцов, измеряемая в милливольтах или в миллиметрах (обычно запись производится в режиме, когда стандартный калибровочный потенциал lmv отклоняет перо регистратора на 10 мм ), отражает величину разности потенциалов по оси отведения ЭКГ.

Основоположник Э. голландский физиолог Эйнтховен (W. Einthoven) предложил регистрировать разность потенциалов во фронтальной плоскости тела в трех стандартных отведениях - как бы с вершин равностороннего треугольника, за которые он принял правую руку, левую руку и лонное (в практической Э. в качестве третьей вершины используется левая ). Линии между этими вершинами, т.е. стороны треугольника, являются осями стандартных отведений.

Нормальная электрокардиограмма отражает процесс распространения возбуждения по проводящей системе сердца (рис. 3 ) и сократительному миокарду после генерации импульса в синусно-предсердном узле, который в норме является водителем ритма сердца. На ЭКГ (рис. 4, 5 ) в период диастолы (между зубцами Т и Р) регистрируется прямая горизонтальная , называемая изоэлектрической (изолинией). импульса в синусно-предсердном узле распространяется по миокарду предсердий, что формирует на ЭКГ предсердный зубец Р, и одновременно по межузловым путям быстрой проведения к предсердно-желудочковому узлу. Благодаря этому попадает в предсердно-желудочковый еще до окончания возбуждения предсердий. По предсердно-желудочковому узлу идет медленно, поэтому после зубца Р до начала зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая ; за это время завершается механическая предсердий. Затем импульс быстро проводится по предсердно-желудочковому пучку (пучку Гиса), его стволу и ножкам (ветвям), разветвления которых через волокна Пуркинье передают возбуждение непосредственно волокнам сократительного миокарда желудочков. () миокарда желудочков отражается на ЭКГ появлением зубцов Q, R, S (комплекса QRS), а в ранней фазе - сегментом RST (точнее, сегментом SТ либо RT, если зубец S отсутствует), почти совпадающим с изолинией, а в основной (быстрой) фазе - зубцом Т. Часто за зубцом Т следует небольшая волна U, происхождение которой связывают с реполяризацией в системе Гиса - Пуркинье. Первые 0,01-0,03 с комплекса QRS приходятся на возбуждение межжелудочковой перегородки, которое в стандартных и левых грудных отведениях отражается зубцом Q, а в правых грудных отведениях - началом зубца R. Продолжительность зубца Q в норме не более 0,03 с . В следующие 0,015-0,07 с возбуждается верхушек правого и левого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, их передняя, задняя и боковая стенки, в последнюю очередь (0,06-0,09 с ) возбуждение распространяется на основания правого и левого желудочков. Интегральный вектор сердца в период между 0,04 и 0,07 с комплекса ориентирован влево - к положительному полюсу отведений II и V 4 , V 5 , а в период 0,08-0,09 с - вверх и слегка вправо. Поэтому в указанных отведениях комплекс QRS представлен высоким зубцом R при неглубоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях формируется глубокий зубец S. Соотношение величин зубцов R и S в каждом из стандартных и однополюсных отведении определяется пространственным положением интегрального вектора сердца электрической оси сердца), что в норме зависят от расположения сердца в грудной клетке.

Таким образом, на ЭКГ в норме выявляются предсердный зубец Р и QRST, состоящий из отрицательных зубцов Q, S, положительного зубца R, а также зубца Т, положительного во всех отведениях, кроме VR, в котором он отрицателен, и V 1 -V 2 , где зубец Т может быть как положительным, так и отрицательным или мало выраженным. Предсердный зубец Р в отведении aVR в норме также всегда отрицательный, а в отведении V 1 он обычно представлен двумя фазами: положительной - большей (возбуждение преимущественно правого предсердия), затем отрицательной - меньшей (возбуждение левого предсердия). В комплексе QRS могут отсутствовать зубцы Q или (и) S (формы RS, QR, R), а также регистрироваться два зубца R или S, при этом второй зубец обозначается R 1 (формы RSR 1 и RR 1) или S 1 .

Временные промежутки между одноименными зубцами соседних циклов называют межцикловыми интервалами (например, интервалы Р-Р, R-R), а между разными зубцами одного цикла - внутрицикловыми интервалами (например, интервалы P-Q, О-Т). Отрезки ЭКГ между зубцами обозначают как сегменты, если описывается не их продолжительность, а по отношению к изолинии или конфигурация (например, ST, или RT, отрезок протяженностью от окончания комплекса QRS до окончания зубца Т). В патологических условиях они могут смещаться вверх (элевация) или вниз () по отношению к изолинии (например, сегмента ST вверх при инфаркте миокарда, перикардите).

Синусовый ритм определяется по наличию в отведениях I, II, aVF, V 6 положительного зубца Р, который в норме всегда предшествует комплексу QRS и отстоит от него (интервал Р-Q или Р-R, если отсутствует зубец Q) не менее чем на 0,12 с . При патологической локализации предсердного водителя ритма близко к атриовентрикулярному соединению или в нем самом зубец Р в этих отведениях бывает отрицательным, сближается с комплексом QRS, может совпадать с ним по времени и даже выявляться после него.

Регулярность ритма определяется равенством межцикловых интервалов (Р-Р или R- R). При синусовой аритмии интервалы Р-Р (R-R) различаются на 0,10 с и более. Нормальная продолжительность возбуждения предсердий, измеряемая по ширине зубца Р, равна 0,08-0,10 с . Интервал Р-Q в норме составляет 0,12-0,20 с . Время распространения возбуждения по желудочкам, определяемое по ширине комплекса QRS, - 0,06-0,10 с . Продолжительность электрической систолы желудочков, т.е. интервал Q-Т, измеряемый от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, в норме имеет должную величину, зависимую от частоты сердечных сокращений (должная продолжительность Q-Т), т.е. от длительности сердечного цикла (С), соответствующей интервалу R-R. По формуле Базетта должная продолжительность Q-Т равна k , где k - коэффициент, составляющий 0,37 для мужчин и 0,39 для женщин и детей. Увеличение или уменьшение интервала Q-Т в сравнении с должной величиной более чем на 10% - признак патологии.

Амплитуда (вольтаж) зубцов нормальной ЭКГ в разных отведениях зависит от особенностей телосложения обследуемого, выраженности подкожной клетчатки, положения сердца в грудной клетке. У взрослых нормальный зубец Р обычно наиболее высок (до 2-2,5 мм ) во II отведении; он имеет полуовальную форму. PIII и PaVL - положительные низкие (редко неглубокие отрицательные). при нормальном расположении электрической оси сердца представлен в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V 4 -V 6 неглубоким (менее 3 мм ) начальным зубцом Q, высоким зубцом R и маленьким конечным зубцом S. Наиболее высок зубец R в отведениях II, V 4 , V 5 , причем в отведении V 4 амплитуда зубца R обычно больше, чем в отведении V 6 , но не превышает 25 мм (2,5 mV ). В отведении aVR основной зубец комплекса QRS (зубец S) и зубец Т - отрицательные. В отведении V, регистрируется комплекс rS (строчной буквой обозначают зубцы относительно малой амплитуды, когда необходимо специально подчеркнуть соотношение амплитуд), в отведениях V 2 и V 3 - комплекс RS или rS. Зубец R в грудных отведениях увеличивается справа налево (от V, к V 4 -V 5) и далее несколько уменьшается к V 6 . Зубец S уменьшается справа налево (от V 2 к V 6). Равенство зубцов R и S в одном отведении определяет переходную зону - отведение в плоскости, перпендикулярной пространственному вектору комплекса QRS. В норме переходная зона комплекса находится между отведениями V 2 и V 4 . Направление зубца Т обычно совпадает с направлением наибольшего по амплитуде зубца комплекса QRS. Он положительный, как правило, в отведениях I, II, Ill, aVL, aVF, V 2 -V 6 и имеет большую амплитуду в тех отведениях, где выше зубец R; причем зубец Т в 2-4 раза меньше (за исключением отведений V 2 -V 3 , где зубец Т может быть равным или выше R).

Сегмент ST (RT) во всех отведениях от конечностей и в левых грудных отведениях регистрируется на уровне изоэлектрической линии. Небольшие горизонтальные смещения (вниз до 0,5 мм или вверх до 1 мм ) сегмента ST возможны у здоровых людей, особенно на фоне тахикардии или брадикардии, но во всех таких случаях необходимо исключать характер подобных смещений путем динамического наблюдения, проведения функциональных проб или сопоставления с клиническими данными. В отведениях V 1 , V 2 , V 3 сегмент RST расположен на изоэлектрической линии или смещен вверх на 1-2 мм .

Варианты нормальной ЭКГ, зависимые от расположения сердца в грудной клетке, определяют по соотношению зубцов R и S или форме комплекса QRS в разных отведениях; таким же образом выделяют патологические отклонения электрической оси сердца при гипертрофии желудочков сердца, блокадах ветвей пучка Гиса и т.д. Эти варианты рассматривают условно как повороты сердца вокруг трех осей: переднезадней (положение электрической оси сердца определяется как нормальное, горизонтальное, вертикальное или как отклонение ее влево, вправо), продольной (поворот по ходу и против хода часовой стрелки) и поперечной (поворот сердца верхушкой вперед или назад).

Положение электрической оси определяется по величине угла α, построенного в системе координат и осей отведении от конечностей (см. рис. 1, а и б ) и вычисленного по алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в каждом из любых двух отведений от конечностей (обычно в I и III): нормальное положение - α от + 30 до 60°: горизонтальное - α от 0 до +29°; вертикальное α от +70 до +90°. отклонение влево - α от -1 до -90°; вправо - α от +91 до ±80°. При горизонтальном положении электрической оси сердца интегральный вектор параллелен оси Т отведения; зубец R I высокий (выше, чем зубец R II); R III SVF. При отклонении электрической оси влево R I > R II > R aVF

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке на ЭКГ имеет форму RS в отведениях I, V 5,6 и форму qR в отведении III. При повороте против часовой стрелки желудочковый комплекс имеет форму qR в отведениях I, V 5,6 и форму RS в отведении III и умеренно увеличенный R в отведениях V 1 -V 2 без смещения переходной зоны (в отведении V 2 R

У детей нормальная ЭКГ имеет ряд особенностей, основными из которых являются: отклонение электрической оси сердца вправо (α составляет у новорожденных +90 - +180°, у детей в возрасте 2-7 лет - +40° - +100°); наличие в отведениях II, Ill, aVF глубокого зубца Q, амплитуда которого уменьшается с возрастом и становится близкой к таковой у взрослых к 10-12 годам; низкий вольтаж зубца Т во всех отведениях и наличие отрицательного зубца Т в отведениях III, V 1 -V 2 (иногда и V 3 , V 4), меньшая продолжительность зубцов Р и комплекса QRS - в среднем по 0,05 с у новорожденных и по 0,07 с у детей от 2 до 7 лет; более короткий интервал Р-Q (в среднем 0,11 с у новорожденных и 0,13 с у детей от 2 до 7 лет). К 15 годам перечисленные особенности ЭКГ в значительной мере утрачиваются, продолжительность зубца Р и комплекса QRS составляет в среднем по 0,08 с , интервала Р-Q - 11,14 с .

Электрокардиографическая изменений состояния и деятельности сердца основывается на анализе величины, формы, направленности в разных отведениях и повторяемости в каждом цикле всех зубцов ЭКГ, данных измерения продолжительности зубцов Р, Q, комплекса QRS и интервалов Р-Q (Р-R), Q-Т, R-R, а также отклонения от изолинии сегмента RST с последующей интерпретацией выявленных особенностей как патологических либо как варианта нормы. В протокольной части заключения по ЭКГ обязательно характеризуются сердечный ритм (синусовый, эктопический, и др.) и положение электрической оси сердца. Заключение содержит характеристику конкретного патологического ЭКГ синдрома. При ряде форм патологии сердца совокупность изменений ЭКГ имеет определенную специфичность, в связи с чем Э. является одним из ведущих диагностических методов в кардиологии.

Декстрокардия вследствие зеркального относительно сагиттальной плоскости изменения топографии сердца и смещения его вправо обусловливает ориентацию основных векторов возбуждения предсердий и желудочков сердца вправо, т.е. к отрицательному полюсу I отведения и к положительному полюсу III отведения. Поэтому на ЭКГ в I отведении регистрируются глубокий зубец S и отрицательные зубцы Р и Т; зубец R III высокий, зубцы P III и T III положительные; в грудных отведениях уменьшен вольтаж QRS в левых позициях с нарастанием глубины зубца S к отведениям V 5 -V 6 . Если поменять местами электроды правой и левой руки, то на ЭКГ в I и III отведениях регистрируются зубцы обычной формы и направления. Такая замена электродов и регистрация дополнительных грудных отведений V 3R , V 4R , V 5R , V 6R позволяют подтвердить заключение и выявить или исключить другую патологию миокарда при декстрокардии.

При декстроверсии в отличие от декстрокардии зубец Р в отведениях I, II, V 6 положительный. начальная часть желудочкового комплекса имеет форму qRS в отведениях I и V 6 и форму RS в отведении V 3R .

Гипертрофия предсердий и желудочков сердца сопровождается увеличением ЭДС гипертрофированного отдела и отклонением в его сторону вектора суммарной ЭДС сердца. На ЭКГ это отражается в определенных отведениях увеличением и (или) изменением формы зубцов Р при гипертрофии предсердий и зубцов R и S при гипертрофии желудочков. Могут отмечаться небольшое уширение соответствующего зубца и увеличение так называемого внутреннего отклонения, т.е. времени от начала зубца Р или желудочкового комплекса до момента, соответствующего максимуму их положительного отклонения (вершине зубца Р или R). При гипертрофии желудочков может измениться конечная часть желудочкового комплекса: смещается вниз RST и становится ниже или инвертируется (становится отрицательным) зубец Т в отведениях с высоким R, что обозначают как (разнонаправленность) сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R. Наблюдается также сегмента RST и зубца Т по отношению к зубцу S в отведениях с глубоким зубцом S.

При гипертрофии левого предсердия (рис. 7 ) зубец Р расширяется до 0,11-0,14 с , становится двугорбым (Р mitrale) в отведениях I, II, aVL и левых грудных, нередко с увеличением амплитуды второй вершины (в некоторых случаях зубец Р уплощен). Время внутреннего отклонения зубца Р в отведениях I, II, V 6 более 0,06 с . Наиболее частым и достоверным признаком гипертрофии левого предсердия служит увеличение отрицательной фазы зубца Р в отведении V 1 , которая по амплитуде становится больше положительной фазы.

Гипертрофия правого предсердия (рис. 8 ) характеризуется увеличением амплитуды зубца Р (более 1,8-2,5 мм ) в отведениях II, Ill, aVF, его остроконечной формой (Р pulmonale). Электрическая ось зубца Р приобретает вертикальное положение, реже отклонена вправо. Значительное увеличение амплитуды зубца Р в отведениях V 1 -V 3 наблюдается при врожденных пороках сердца (Р congenitale).

Комбинированная обоих предсердий нередко отражается на ЭКГ сочетанием ряда описанных выше признаков гипертрофии каждого из предсердий: одновременное уширение зубца Р и увеличение его амплитуды, иногда заостренность в отведениях II, III, aVF, вершины в отведениях I, V 5 , V 6 , увеличение и положительной, и отрицательной фазы Р в отведении V 1 .

При гипертрофии левого желудочка (рис. 9 ) на ЭКГ регистрируются высокий зубец R в левых грудных отведениях и глубокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 . Комплекс QRS в отведении V 6 обычно имеет форму qR или R, реже qRS. В этих случаях высокоспецифичным признаком лертрофии левого желудочка является увеличение R в отведении V 5 до равного или превосходящего R в отведении V 4 ; несколько менее надежные признаки - R в отведении V 5 выше, чем в V 4 ; форма qR желудочкового комплекса в отведении V 6 при смещении переходной зоны вправо; ряд критериев Соколова - Лайона, в т.ч. сумма амплитуд зубца R в отведении V 5 и зубца S в отведении V 1 или V 2 больше 35 мм для лиц старше 40 лет и больше 40-45 мм для лиц до 40 лет, амплитуда R в отведении aVL более 11 мм , в отведении V 5 или V 6 - более 25 мм , амплитуда S в отведении V 1 или V 2 больше 20 мм . Электрическая ось сердца чаще бывает горизонтальной или отклоненной влево, но она может быть и нормальной или даже вертикальной. Подтверждают гипертрофию левого желудочка, указывают на ее выраженность и наличие вторичных дистрофических изменений миокарда дискордантные изменения сегмента RST и зубца Т по отношению к зубцу R в левых и зубцу S в правых грудных отведениях. Менее выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса при левожелудочковой гипертрофии характеризуются снижением зубца Т в левых грудных отведениях, при этом в отведении V 1 зубец Т больше, чем в отведении V 6 . Показано, что дискордантные изменения начальной и конечной части желудочкового комплекса в сочетании с формой R (или qR с очень маленьким зубцом q) комплекса QRS в левых и формой rS (или QS) в правых грудных отведениях соответствуют так называемой систолической перегрузке левого желудочка, которая может быть основой его гипертрофии при стенозе устья аорты, артериальной гипертензии. При так называемой диастолической перегрузке левого желудочка (например, при недостаточности аортального или митрального клапанов) на ЭКГ в отведениях V 5 , V 6 комплекс QRS часто имеет форму QR (с глубоким зубцом Q нормальной ширины), зубец Т может быть положительным и высоким (чаще у молодых людей), но по мере прогрессирования гипертрофии желудочка он снижается (одновременно с уменьшением зубца Q), затем становится отрицательным.

Гипертрофия правого желудочка (рис. 10 ) представлена в отведении V 1 высоким зубцом R (типы qR, R, RS) или наличием зубца R (типы rSR 1 , RSR 1 , rR 1 при нормальной ширине QRS), часто с депрессией сегмента RST и отрицательным зубцом Т, а в отведении V 6 - глубоким зубцом S (типы rS, RS, RS) при смещении влево переходной зоны. Если в отведении V 1 комплекс QRS имеет скорму RS, то амплитуда зубца S в этом отведении меньше, чем в отведениях V 2 , V 3 . Электрическая ось сердца обычно отклонена вправо или расположена вертикально. Описанная форма ЭКГ при гипертрофии правого желудочка с типами qR, RS и RS в отведении V 1 наблюдается при пороках сердца и в отдельных случаях тяжелого хронического легочного сердца (Лёгочное сердце). У больных с хроническим легочным сердцем на фоне эмфиземы легких в большинстве случаев регистрируется S-тип ЭКГ (рис. 8 ) с выраженным зубцом S инизкимзубцом r в отведении V 1 . В этих случаях правого желудочка подтверждается наличием хотя бы одного из следующих изменений ЭКГ: смещение переходной зоны влево, в отведении V 1 желудочковый комплекс типа rSr, зубец S в отведении V 1 меньше 3 мм и меньше, чем S в отведениях V 2 -V 3 , отклонение электрической оси сердца вправо.

Комбинированная гипертрофия обоих желудочков не всегда находит отражение на ЭКГ, иногда регистрируются лишь признаки гипертрофии левого желудочка. В редких случаях удается обнаружить редуцированные признаки право- и левожелудочковой гипертрофии.

Нарушения проводимости распознаются в клинической практике только с помощью Э. или эквивалентных ей электрофизиологических методов исследования сердца (вектор-кардиографии, гисографии). Возможны два вида нарушений. Первый связан с ненормально ускоренным проведением возбуждения с предсердий на желудочки по дополнительным проводящим путям (пучки Кента, Джеймса, волокна Махейма), что формирует Синдром преждевременного возбуждения желудочков сердца . При этом на ЭКГ в большинстве случаев отмечаются укорочение интервала Р-R и (или) расширение комплекса QRS за счет так называемой Δ-волны, образующейся на восходящей части зубца R (или на нисходящем колене зубца S) вследствие преждевременной активации миокарда на одном из базальных участков желудочков. Второй характеризуется частичной или полной блокадой проведения импульса на определенном участке проводящей системы сердца - между синоатриальным узлом и предсердиями, в предсердиях, атриовентрикулярном соединении, в пучке Гиса, его крупных ветвях (правой и левой ножках) или мелких разветвлениях. Этот нарушений проводимости в большинстве случаев отражается на ЭКГ увеличением продолжительности и деформацией при внутрипредсердной блокаде зубца Р, при внутрижелудочковой блокаде - комплекса QRS (с отклонением электрической оси сердца в направлении заблокированного участка миокарда), а при атриовентрикулярной блокаде в зависимости от ее степени - удлинением интервала Р-Q (I степень), выпадением отдельных желудочковых комплексов (II степень) или полной блокадой проведения возбуждения от предсердий к желудочкам с отсутствием связи между зубцами Р и комплексами QRS (III степени). При синоатриильной блокаде отмечаются выпадения всего комплекса зубцов (PQRST) сердечного цикла.

Аритмии сердца различного происхождения дифференцируются в клинической практике в основном с помощью Э., позволяющей уточнить характер аритмии и установить в большинстве случаев ее связь с нарушением функции автоматизма или проводимости (см. Аритмии сердца , Блокада сердца, Мерцательная аритмия, Пароксизмальная тахикардия, Экстрасистолия). Оценка ЭКГ при аритмиях проводится прежде всего на основании измерения и сопоставления межцикловых и внутрицикловых интервалов в записях в течение 10-20 с , а иногда и более длительно. Важное значение при этом имеет конфигурации и направления зубца Р и зубцов комплекса QRS, в т.ч. векторный пространственный их анализ. С этой точки зрения целесообразна продолжительная снихронная регистрация ЭКГ в отведениях I, II, III и V, (или I, III, и V 1), а также в отведении Лиана. В некоторых случаях для точного диагноза рекомендуется регистрация электрограмм пучка Гиса, а также внутрипредсердных и внутрижелудочковых электрограмм.

Синдром удлиненною интервала Q-Т выделен на основании обнаружения в некоторых случаях связи между удлинением электрической систолы желудочков сердца и возникновением пароксизмальных желудочковых тахиаритмий. Клинически этот проявляется повторяющимися приступами сознания (в связи с пароксизмом желудочковой тахикардии или фибрилляцией желудочков), а на ЭКГ после приступа (нередко также и в межприступный период) отмечается удлинение интервала Q-T более чем на 10% в сравнении с максимальной должной величиной.

Выделяют «рожденные и приобретенную формы синдрома удлиненного интервала Q-Т. Известны две врожденные формы: Ервелла - Ланге-Нильсена, при котором удлинение интервала Q-Т и его основные клинические проявления сочетаются с врожденной глухонемотой, и синдром Романо - Уорда - без сочетания с глухонемотой. Приобретенная форма в большинстве случаев связна с выраженными изменениями проводящей системы сердца и миокарда желудочков разной этиологии, в т.ч. при ишемической болезни сердца, интоксикациях, включая медикаментозные (хинидином, кардароном). гипокальциемии и др., особенно если развивается полная дистального уровня.

Во время сознания на ЭКГ регистрируются трепетания желудочков или желудочковая (характерна двунаправленно-веретенообразная форма регистрируемых экстрасистолических комплексов QRS типа «пируэт»), которые нередко переходят в фибрилляцию желудочков с летальным исходом. При спонтанном прекращении приступа или после успешной дефибрилляции восстанавливается синусовый ритм (рис. 11 ) с резко удлиненным интервалом Q-Т; обычно изменен также зубец Т, иногда увеличен зубец U, нередко отмечаются желудочковые экстрасистолы. По мере улучшения состояния больного экстрасистолы исчезают, интервал Q-Т укорачивается, иногда до верхних пределов нормы. Повышенная может привести к удлинению интервала Q-Т и возникновению приступа. При многолетнем наблюдении за больными благоприятным течением врожденного синдрома наблюдается постепенное укорочение Q-Т до нормы.

Инфаркт миокарда в разных стадиях его развития отражается на ЭКГ специфическими признаками, поэтому наряду с клиническими симптомами Э. играет ведущую роль в диагностике этого заболевания (см. Инфаркт миокарда). С помощью Э. определяют локализацию, обширность, глубину поражения и оценивают динамику инфаркта. Развивающиеся в очаге инфаркта поражения имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре (ближе к внутренним слоям стенки желудочка), зону резкой дистрофии () и зону ишемии миокарда по периферии очага. обусловливает отклонение вектора Q (первой половины комплекса QRS), - вектора Т в сторону, противоположную зоне инфаркта, а - вектора S-Т в сторону локализации инфаркта. Соответственно на ЭКГ в отведениях с положительным полюсом очагом увеличивается и уширяется зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент RST смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным (коронарным). В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца, противоположной зоне инфаркта, наблюдаются реципрокные (взаимообратные) изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R (например, в отведениях V 1 , V 2 при заднебазальном инфаркте), уменьшается зубец S, сегмент RST смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным.

В соответствии со стадиями развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику (рис. 12 ). Острейшая стадия в течение первых часов или суток болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка сопровождается резким смещением сегмента RST вверх - образуется (все элементы ЭКГ с одной стороны от изолинии). Затем (через 4-24 ч ) увеличиваются амплитуда и ширина зубца Q, не ранее чем к концу первых суток формируется отрицательный зубец Т. Увеличение зубца Q, зубца Т совпадают по времени с некоторым уменьшением элевации RST. Показано, что на 3-5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким, а нередко даже положительным или не претерпевает изменений в течение 5-7 дней. На 8-12-й день заболевания зубец Т повторно инвертируется (ложноишемические изменения ЭКГ) или начинает быстро углубляться (в случаях, когда он оставался отрицательным). Одновременно приближается к изолинии сегмент RST. На 14-18-й день положение сегмента RST нормализуется (стойкая элевация его в рубцовой стадии инфаркта - признак аневризмы левого желудочка), а зубец Т достигает максимальной глубины (окончание острой и начало подострой стадии инфаркта миокарда). В подострой стадии заболевания глубина зубца Т вновь уменьшается; в части случаев он становится положительным или изоэлектричным.

Распространенность инфаркта миокарда определяется по числу отведении, в которых регистрируются характерные изменения ЭКГ. Более точную информацию о распространенности инфарктов передней локализации позволяет получить регистрация множественных прекардиальных отведении. Признаком трансмурального инфаркта миокарда, а также аневризмы левого желудочка служит зубец QS (исчезновение зубца R) в тех отведениях, где в норме регистрируется высокий зубец R. При интрамуральном (мелкоочаговом и крупноочаговом) инфаркте миокарда комплекс QRS обычно не изменяется (иногда снижается амплитуда зубца R), главным электрокардиографическим признаком является отрицательный зубец Т, регистрируемый в течение 3 нед. и более. Для субэндокардиального инфаркта миокарда характерна значительная сегмента RST с последующим формированием отрицательного зубца Т. При инфаркте миокарда часто наблюдаются также различные виды аритмий и нарушения проводимости.

Дистрофия миокарда вследствие ишемии или другой природы в зависимости от ее распространенности (более или менее выраженной очаговости) отражается в отдельных или многих отведениях ЭКГ изменениями главным образом зубца Т (вплоть до его глубокой инверсии), иногда также смещением от изолинии сегмента RST; при распространенной миокардиодистрофии возможно уменьшение амплитуды зубцов Р и комплекса QRS.

Во время приступа стенокардии (Стенокардия), а в части случаев после окончания болей или в межприступном периоде на ЭКГ чаще всего регистрируются депрессия сегмента RST и реже увеличение или снижение, а в дальнейшем зубца Т. Эти изменения ЭКГ связаны с ишемией наиболее уязвимых в отношении кровоснабжения субэндокардиальных и частично интрамуральных слоев миокарда стенки левого желудочка. Кратковременная элевация сегмента наблюдается при так называемой стенокардии Принцметала (см. Стенокардия). Элевация сегмента RST отражает кратковременную трансмуральную ишемию. Острая коронарогенная очаговая миокарда может сопровождаться изменениями ЭКГ в виде инверсии зубца Т в течение нескольких дней (до 2 нед.), однако не столь длительно, как это бывает при интрамуральном инфаркте миокарда. При стенокардии на ЭКГ нередко выявляются также различные виды нарушения сердечного ритма и проводимости. Более чем у половины больных стенокардией в межприступном периоде изменения на ЭКГ могут полностью отсутствовать.

Определенные трудности возникают при необходимости дифференцировать признаки ишемии миокарда с изменениями ЭКГ при его дистрофии другой природы и изменениями сегмента RST и зубца Т при гипертрофии левого желудочка. В таких случаях для выявления коронарной недостаточности используют функциональные электрокардиографические пробы, из которых наибольшее распространение получили электрокардиографические пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрическая проба и др.). Эти пробы, как и фармакологические с применением дипиридамола (курантила), изадрина или эргометрина, а также гипоксемическая проба моделируют стенокардию у больных с ишемической болезнью сердца. На ЭКГ положительный результат пробы характеризуется появлением описанных выше признаков ишемии миокарда и аритмий, а клинически возникновением приступа стенокардии или ее эквивалентов. Реже используют ортостатическую пробу - запись ЭКГ в горизонтальном положении сольного, затем в вертикальном (сразу после вставания и далее через 30 с , 3, 5, а иногда и 10 мин неподвижного стояния). Проба считается положительной при депрессии на ЭКГ в ортостазе сегмента RST и инверсии зубца Т. Электрокардиографическая проба с нитроглицерином дает разнонаправленные изменения, которые весьма сложно интерпретировать. Применяют ее преимущественно в случаях измененной исходной ЭКГ. Все функциональные электрокардиографические пробы проводят утром натощак или через 3 ч после завтрака. Окончательное решение о проведении пробы принимают в назначенный день после регистрации исходной ЭКГ. Снятие следующих ЭКГ зависит от времени возникновения изменений в миокарде под влиянием пробы.

Вегетативно-дисгормональная часто проявляется инверсией зубца Т и реже депрессией сегмента RST. Эти изменения ЭКГ обычно не связаны с появлением и исчезновением болей к области сердца, они нередко сохраняются на ЭКГ многие месяцы и даже годы, хотя их выраженность меняется. Для дифференциальной диагностики вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца используют фармакологические электрокардиографические пробы с препаратами калия и блокаторами β-адренорецепторов (обзидан и др.). Исчезновение отрицательных зубцов Т и депрессии сегмента RST после применения этих препаратов часто отмечается при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии и менее характерно для ишемии миокарда.

Применение некоторых лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, хинидина, новокаинамида, мочегонных средств, амиодарона и др.) может привести к изменениям ЭКГ. Одни из них соответствуют терапевтическому эффекту, другие указывают на интоксикацию. Например, при лечении гликозидами наперстянки в терапевтических дозах отмечаются исчезновение тахикардии, укорочение интервала Q-Т, возможны депрессия сегмента RST и снижение зубца Т; о гликозидной интоксикации свидетельствует появление желудочковых экстрасистол, особенно политопных, или бигеминии, атриовентрикулярной блокады (рис. 13 ) в сочетании с предсердной тахикардией и других изменений проводимости и ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

Тромбоэмболия легочных артерий обусловливает острую перегрузку, гипоксию и дистрофию правого желудочка (острое легочное сердце (Лёгочное сердце)) и межжелудочковой перегородки. последней часто ведет к развитию электрокардиографического синдрома Мак-Гинна - Уайта, который рассматривается как проявление неполной или полной блокады левой задней ветви пучка Гиса (рис. 14 ). Значительно реже возникает неполная или полная правой ветви пучка Гиса. Наиболее частыми электрокардиографическими признаками тромбоэмболии крупных ветвей легочного ствола являются смещение вверх сегмента RST одновременно в отведениях III (иногда и в aVF) и V 1,2 (реже V 3 , V 4), а также инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V 1 -V 3 . Эти изменения возникают быстро (в течение десятков минут) и нарастают в течение первых суток. При благоприятном течении заболевания они исчезают за 1-2 нед., лишь инверсия зубца Т может сохраняться иногда до 3-4 нед.

Миокардит сопровождается различными нарушениями электрофизиологических процессов в сердце. На ЭКГ регистрируются изменения зубца Т - от снижения вольтажа до инверсии. При проведении электрокардиографических проб с препаратами калия и β-адреноблокаторами зубец Т остается отрицательным. Нередко определяются сложные нарушения сердечного ритма ( , мерцательная аритмия и др.) и проводимости. Сходные изменения ЭКГ наблюдаются и при кардиомиопатиях (Кардиомиопатии) в сочетании (при гипертрофических формах) с признаками гипертрофии перегородки и левого желудочка.

Перикардит характеризуется в острой стадии значительной элевацией сегмента RST ( субэпикардиальных слоев миокарда). Часто эта элевация сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях носит конкордантный (однонаправленный) характер. Однако может отмечаться и дискордантное смещение. Комплекс QRS при фибринозном перикардите не изменен (рис. 15 ). В дальнейшем (через 1-3 нед.) наблюдается инверсия зубца Т, смещение сегмента RST постепенно уменьшается. При накоплении экссудата резко уменьшается амплитуда комплекса QRS и других зубцов во всех отведениях. Иногда регистрируется альтернация комплекса QRS, под которой понимают регулярное чередование желудочковых комплексов, имеющих несколько различные амплитуду и форму. Небольшая деформация комплексов обусловлена главным образом перемежающейся неполной внутрижелудочковой блокадой. При слипчивом перикардите сегмент RST и зубец Т нередко дискордантны основному зубцу комплекса QRS; определяются признаки перегрузки предсердий.

Синдром ранней (преждевременной) реполяризаци и желудочков выявляется только электрокардиографически: отмечаются смещение вверх от изолинии сегмента RST и наличие характерной зазубрины («волны перехода») на нисходящей части зубца R или на восходящей части зубца S. Связь этих изменений ЭКГ (обычно исчезающих на фоне тахикардии при физической нагрузке) с какой-либо известной формой патологии сердца пока не установлена, поэтому данный синдром относят к вариантам нормальной ЭКГ. Описаны два варианта синдрома - Т-положительный и Т-отрицательный (рис. 16 ). Первый, более частый, характеризуется элевацией сегмента RST, который имеет форму дуги с вогнутостью вниз и переходит в обычно высокий положительный зубец Т. При Т-отрицательном варианте смещенный вверх сегмент RST не имеет четкой дугообразности и переходит в отрицательный, иногда глубокий зубец Т. Описанные изменения ЭКГ приходится дифференцировать с подъемом сегмента RST при таких заболеваниях, как острый , стенокардия Принцметала, острый с учетом клинических проявлений и динамики ЭКГ. Окончательно подтверждают синдрома ранней реполяризации желудочков изменения ЭКГ в пробе с физической нагрузкой, при которой на высоте учащения сердечных сокращений сегмент RST приближается к изолинии и зубец Т нормализуется.

Электрокардиографы - приборы, предназначенные для регистрации ЭКГ. Их подразделяют на аналоговые и цифровые (микропроцессорные). Конструкция тех и других обязательно включает узлы аналогового прибора - систему электродов и коммутатор (селектор) отведений, обеспечивающие биопотенциалов с разных точек поверхности тела человека; блоки усиления биопотенциалов; цепи защиты усилителей от электрического разряда дефибриллятора (синхронизируемого по элементам воспроизводимой ЭКГ); калибратор и с лентопротяжным механизмом, обеспечивающим точно установленные скорости диаграммной ленты (обычно 50 и 25 мм/с ), на которой записывается ЭКГ. В конструкцию цифрового электрокардиографа в отличие от аналогового дополнительно включены микропроцессор с оперативным и постоянным запоминающими устройствами, аналогоцифровой и цифроаналоговый преобразователи усиленных биопотенциалов, символьно-цифровой индикатор, пульт управления.

Цифровые электрокардиографы имеют значительные преимущества в отношении анализа и обработки сигналов, автоматизации управления и самоконтроля в процессе регистрации ЭКГ. Микропроцессор обеспечивает автоматическое переключение селектора отведений для последовательной записи ЭКГ во всех 12 отведениях и обработку сигналов, поступающих на микропроцессор в цифровой форме. Программы обработки сигналов и программы автоматического управления электрокардиографом содержатся в постоянном запоминающем устройстве прибора, а в блоке оперативной памяти хранятся дискретные значения регистрируемых сигналов. Методы цифровой фильтрации при обработке сигналов обеспечивают автоматическую центровку и регулировку усиления (масштаба) записи, определение максимальных и минимальных значений регистрируемых элементов ЭКГ, вычитание измеренной величины наводки 50 Гц из электрокардиографического сигнала без искажений последнего, сведение к минимуму артефактных смещений изолинии. На символьно-цифровые индикаторы для удобства работы выводится информация о частоте сердечных сокращений, скорости и чувствительности записи, обозначение отведений и др. В некоторых моделях предусмотрена возможность всю информацию записывать на бумагу.

С учетом разных целей и для удобства регистрации электрокардиограммы выпускаются одно- и многоканальные электрокардиографы, т.е. предназначенные для одновременной записи ЭКГ только в одном или в нескольких отведениях. Одноканальные электрокардиографы предназначены главным образом для использования их на дому, в машинах скорой помощи или непосредственно у постели стационарного больного. Поэтому при их разработке стремятся предельно уменьшить весогабаритные характеристики, максимально упростить и по возможности оснастить их автономными средствами энергопитания. Многоканальные приборы предназначены для использования главным образом в стационарах; нередко в их конструкцию включены дополнительные входы для регистрации одновременно с ЭКГ сигналов других физиологических параметров (например, фонокардиограммы, реограммы), что значительно расширяет диагностическое использование приборов. Вычислительные средства, используемые в многоканальных цифровых электрокардиографах, имеют более широкие возможности, чем в одноканальных. В режиме обработки ЭКГ осуществляется автоматическое измерение амплитудно-временных параметров сигнала, информация может выводиться на регистратор в виде формализованных диагностических заключений вместе с фрагментами электрокардиографического сигнала. Запись алфавитно-цифровой информации и фрагментов кривых осуществляется на термобумаге обычно одним пишущим узлом, выполненным, например, в виде матричной головки. Многие цифровые электрокардиографы имеют встроенный (интерфейс) для связи с ЭВМ более высокого уровня.

При работе с электрокардиографами необходимо соблюдать общие правила техники безопасности. В зависимости от способа защиты пациента и обслуживающего персонала от поражения электрическим током электрокардиографы относятся к I или II классу в соответствии с действующим стандартом. При использовании электрокардиографов I класса к местам их установки должны быть подведены трехполюсные розетки с заземлением.

Качество записи во многом зависит от наложения электродов. Для предотвращения артефактов, обусловленных электродными потенциалами, целесообразно применять малополяризующиеся электроды, а в качестве токопроводящей среды между электродами и кожей рекомендуется использовать специальные пасты или прокладки из байки либо фильтровальной бумаги, смоченные в теплом 5-10% растворе хлорида натрия. Чтобы свести к минимуму помехи, обусловленные мышечными биопотенциалами, электроды конечностей необходимо помещать как можно ближе к кистям рук и ступням ног, а запись ЭКГ производить при полном покое пациента.

Библиогр: Дошицин В.Л. Практическая электрокардиография, М., 1987, библиогр.; Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы, под ред. Т.С. Виноградовой, М., 1986; Кубергер М.Б. Руководство по клинической электрокардиографии детского возраста, Л., 1983; Микрокомпьютерные медицинские системы, под ред. У. Томпкинса и Дж. Уэбстера, . с англ., М., 1983; Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, М., 1984, библиогр.; Чернов А.З. и Кечкер М.И. Электрокардиографический атлас, М., 1979, библиогр.

Рис. 5. здорового человека: ритм синусовый, 60 сокращений в 1 мин; интервалы: Р-Q = 0,13 с, Р = 0,10 с, QRS = 0,09 с, QRST = 0,37 с. Зубец Р в отведениях I, II, III, aVF, aVL, V 2 - V 6 положительный, в отведении V 1 зубец Р - двухфазный (±), в отведении aVR -отрицательный. R II > R I = R III (∠α= +60°). Зубец T II > T I > T III положительный. Зубец Q в отведениях I, II, aVF, V 5 -V 6 не превышает 0,02 с. В грудных отведениях высота зубцов R и Т наибольшая в отведении V 4 ; она постепенно уменьшается в направлении отведений V 1 и V 6 , имея наименьшую величину в отведении V 1 . Переходная зона в отведении V 3 . Сегмент RST в отведениях I, II, V 4 -V 6 на уровне изолинии в отведениях III, V 2 - смещен вверх (менее 1 мм).

Рис. 12. в разные сроки развития заднебокового инфаркта миокарда (основные изменения видны в отведениях II, III, aVF, V 6): a - через 2 часа от начала болевого приступа - зубец Т положительный, сегмент RST смещен вверх (); б - на следующий день - сформировался зубец Q, уменьшился зубец R, стал отрицательным зубец Т, сегмент RST несколько смещен вверх от изолинии (кроме того, в отведениях V 1 и V 2 зубец S уменьшился, в отведениях V 1 -V 4 зубец увеличился, зубец Т стал высоким равнобедренным - «коронарным»), в - через 15 дней - отрицательный зубец Т углубился, сегмент RST стал изоэлектричным; г - через 1,5 мес. - зубец Т стал в отведениях II, III, aVF слабо отрицательным, в отведениях I и V 6 положительным, в отведениях V 1 -V 4 менее высоким.

Рис. 2. Схема расположения электродов при регистрации однополюсных грудных отведении ЭКГ: V 1 - V 6 - общепринятые грудные отведения; V 3R - V 6R - дополнительные правые грудные отведения; 1, 2, 3, 4 - межреберные промежутки.

Рис. 7. Электрокардиограмма при гипертрофии левого предсердия: зубец Р уширен (0,14 с), в отведениях I, II, V 4 -V 6 двугорбый, имеет внутреннее отклонение в отведениях I, и V 6 0,1 с, в отведениях V 1 и \/ 2 - двухфазный с увеличенной отрицательной фазой.

Рис. 1. Схемы отведений электрокардиограммы от конечностей: а - стандартные отведения (треугольник Эйнтховена); проекция интегрального вектора Е на ось отведения образуется при опускании на нее перпендикуляров из нулевой точки диполя (0) и из конца вектора Е; проекция нулевой точки разделяет каждую из осей отведения на положительный и отрицательный компоненты; ПР - правая , ЛР - левая , ЛН - левая , I I , I II , I III - проекции вектора Е соответственно на оси отведения ПР - ЛР, ПР-ЛН и ЛР-ЛН (I, II и III отведения). Рядом с осями отведений схематически представлены ЭКГ. Угол и между вектором Е и осью I отведения определяет направление электрической оси сердца; б - схема расположения осей усиленных однополюсных отведений от конечностей; aVR, aVL aVF (сплошные линии): знаками + и - обозначены положительный и отрицательный полюса отведений.

Экстрасистола (указана стрелкой), длительность интервала Р-Q составляет 0,28 с, интервала Q-Т - 0,59 с (при норме не более 0,42 с)">

Рис. 11. Электрокардиограмма (отведение aVF), зарегистрированная в конце пароксизма желудочковой тахикардии (230 сокращений в 1 мин) у ребенка 10 лет с синдромом Ервелла - Ланге-Нильсена. При пароксизме - двунаправленная форма и меняющаяся амплитуда желудочковых волн. После спонтанного восстановления синусового ритма, чему предшествовала (указана стрелкой), длительность интервала Р-Q составляет 0,28 с, интервала Q-Т - 0,59 с (при норме не более 0,42 с).

Рис. 8. Электрокардиограмма при гипертрофии правого предсердия и правого желудочка у больного с хроническим легочным сердцем (S-тип ЭКГ): зубец Р в отведениях II, Ill, aVF высокий (P II > 2,5 мм), нормальной ширины (0,09 с), с заостренной вершиной. в стандартных и в левых грудных отведениях имеет форму RS, переходная зона смещена влево (зубец R равен зубцу S в отведении V 6 и меньше зубца S в отведениях V 1 -V 5).

Рис. 9. Электрокардиограмма при гипертрофии левого желудочка с признаками его систолической перегрузки: комплекс QRS в отведениях V 5 и V 6 имеет форму R (отсутствуют зубцы Q и S), зубец R в отведениях V 5 , V 6 больше, чем в V 4 , R I > R II ≥ R III фаза зубца Р в отведении V 1 .

атриовентрикулярная блокада второй степени с периодами Самойлова - Венкебаха (5: 4). интервал Q-Т укорочен (0,32 с, при должном 0,35 с), сегмент RST «корытообразно» смещен вниз от изолинии. ">

Рис. 13. Электрокардиограмма при передозировке дигоксина: неполная атриовентрикулярная второй степени с периодами Самойлова - Венкебаха (5: 4). интервал Q-Т укорочен (0,32 с, при должном 0,35 с), сегмент RST «корытообразно» смещен вниз от изолинии.

Рис. 14. Электрокардиограмма при тромбоэмболии легочной артерии: форма комплекса QRS в отведении I-RS, III-QR (при уширении S I и R III), V 1 -rSr (синдром S 1 , Q III и неполная блокада правой ветви пучка Гиса) сегмент RST приподнят одновременно в отведениях III, aVF и V 1 , V 2 зубец Т двухфазный (±) в отведениях III и aVF и отрицательный в отведениях V 1 -V 3 .

Рис. 15. Электрокардиограмма при остром перикардите в динамике: а - на второй день болезни - конкордантное смещение вверх сегмента RST во всех стандартных и грудных отведениях: б - на пятый день - смещение RST несколько уменьшилось, появился отрицательный зубец Т в отведениях II, V 2 -V 5 ; в - на 12-й день - сегмент RST менее приподнят зубец Т в отведениях I, II, aVF, V 2 -V 6 углубился, амплитуда зубца R слегка уменьшилась, зубец Q не увеличился.

Рис. 3. Схематическое изображение центров автоматизма и проводящей системы сердца: 1 - предсердно-желудочковый узел; 2 - дополнительные пути быстрого предсердно-желудочкового проведения (пучки Кента); 3 - пучок Гиса; 4 - мелкие разветвления и анастомозы левых ветвей пучка Гиса; 5 - левая задняя ветвь пучка Гиса; 6 - левая пучка Гиса; 7 - пучка Гиса; 8 - дополнительный путь предсердно-желудочкового проведения - пучок Джеймса; 9 - межузловые пути быстрого проведения; 10 - синусно-предсердный узел; 11 - межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана); ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек.