Разрыв сосудистой оболочки глаза лечение. Закрытая травма глаза. Повреждение стекловидного тела

Разрывы сосудистой оболочки были впервые описаны в 1854 г. von Graefe как травматическое повреждение ретинального пигментного эпителия, мембраны Бруха и подлежащей сосудистой оболочки. Классически такие разрывы имеют форму полумесяца с конически сужающимися концами и располагаются концентрично диску зрительного нерва. В острой стадии повреждение выглядит желтым или оранжевым, но чаще оно невидимо, так как прикрыто субретинальным кровоизлиянием. Со временем поверх разрыва вырастает соединительная ткань, и по краям разрыва возникает пигментация.

Разрывы сосудистой оболочки классифицируют по их расположению. Прямой разрыв возникает в месте действия травмирующей контузионной силы или рядом с ним и располагается кпереди, часто параллельно ora serrata. Непрямые разрывы встречаются чаще и возникают на расстоянии от места удара, обычно в заднем полюсе. В классических случаях они выглядят концентрическими, располагаются возле диска зрительного нерва, обычно с темпоральной стороны.

Возможный механизм непрямого разрыва состоит в быстрой деформации глазного яблока, при этом зрительный нерв является своеобразной точкой стабилизации, вокруг которой возникают разрывы сосудистой оболочки. Множественные разрывы выявляются в 19-37% всех случаев, 50-66% затрагивают макулярную область. Разрывы чаще наблюдаются у мужчин.

Немедленная потеря зрения наступает при прямом повреждении макулярной области или при серозном отеке макулы, сопутствующем разрыву сосудистой оболочки, при отеке сетчатки или кровоизлиянии. В большинстве случаев острота зрения восстанавливается после рассасывания субретинальной жидкости или кровоизлияния. Поскольку пациенты могут жаловаться на наличие скотомы, место разрыва сосудистой оболочки не всегда совпадает с дефектом поля зрения.

Более того, размер дефекта поля зрения может быть больше, чем это предполагается по результатам клинического осмотра, так как повреждение сетчатки обширнее, чем сам разрыв. Локализация разрыва сосудистой оболочки чаще всего определяет окончательную остроту зрения, и при вовлечении макулы наблюдается необратимая потеря остроты зрения. Тем не менее, у некоторых пациентов с субфовеолярными разрывами острота зрения остается равной 1,0 (20/20).

Формирование эпиретинальной мембраны , серозная отслойка сетчатки или хориоидальная неоваскуляризация могут стать причиной отсроченного снижения остроты зрения. Эпиретинальные мембраны развиваются из-за глиальной пролиферации через небольшие, вызванные травмой разрывы внутренней пограничной мембраны. Эпиретинальная мембрана выглядит как прозрачная, блестящая или мутная белесая ткань, расположенная поверх сетчатки. Поскольку мембрана постепенно сокращается, она может вызывать деформацию кровеносных сосудов и образование линейных разрывов сетчатки (стрий).

Хориоидальная неоваскуляризация способствует заживлению разрывов сосудистой оболочки, хотя неоваскулярные мембраны часто спонтанно регрессируют. Клинически хориоидальная неоваскулярная мембрана выглядит как серо-зеленое субретинальное повреждение, часто сопровождающееся кровоизлиянием или наличием жидкости. Хориоидальная неоваскуляризация возникает в 15-30% травматических разрывов сосудистой оболочки, не ранее чем через 1 месяц после травмы. Возможна некоторая недооценка реальной частоты формирования хориоидальных неоваскулярных мембран, поскольку при экстрафовеолярной или перипапиллярной локализации они протекают бессимптомно.

Secretan и соавт. полагают, что хориоидальная неоваскуляризация чаще возникает при разрывах, расположенных близко к фовеа и при разрывах больших размеров. По их данным, в большинстве случаев (81,2%) мембраны сформировались в течение 1 года после травмы.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) подтверждает наличие предполагаемой хориоидальной неоваскулярной мембраны. Разрывы сосудистой оболочки при этом видны как дефекты, не сопровождающиеся пропотеванием жидкости. Если хориоидальная неоваскуляризация имеет место, в этой области наблюдаются ранняя гиперфлюоресценция и пропотевание в поздней фазе. При наличии кровоизлияния результаты клинического обследования могут коррелировать с данными ФАГ, не позволяя выявить хориоидальную неоваскуляризацию. Ангиография с использованием индоцианина - полезная альтернатива для определения и описания разрывов сосудистой оболочки и сопутствующей хориоидальной неоваскуляризации, которые могут маскироваться при наличии кровоизлияния.

Лечения травматических разрывов сосудистой оболочки не существует. Необходимы регулярные осмотры глазного дна с фундус-линзой через каждые 6 месяцев в течение 2 лет после травмы для выявления хориоидальной неоваскуляризации. Из-за риска развития хориоидальной неоваскулярной мембраны следует уделять особое внимание разрывам сосудистой оболочки размером более 4000 мкм, а также разрывам, расположенным в пределах 1500 мкм от центра фовеа. В таких случаях показано длительное офтальмологическое наблюдение, поскольку хориоидальная неоваскуляризация может развиться более чем через 37 лет после перенесенной травмы.

Лечащий офтальмолог должен предупредить пациента, что ему следует немедленно обратиться к врачу для осмотра при снижении зрения или появлении метаморфопсий.

Терапевтические возможности при лечении хориоидальных неоваскулярных мембран включают наблюдение, фотоко агуляцию,фотодинамическую терапию и хирургическое удаление мембраны. Использование препаратов, угнетающих сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), является новым способом лечения, который в настоящее время изучается. В тех случаях, когда хориоидальная неоваскулярная мембрана расположена вне макулы и назальнее диска зрительного нерва, ограничиваются наблюдением. Иногда может происходить спонтанная инволюция такой мембраны.

Прогноз по зрению зависит от размера разрыва , его локализации и вторичных осложнений (в особенности от наличия хориоидальной неоваскулярной мембраны). В острой стадии зрение может быть снижено по причине кровоизлияния или отека, но наличие предметного зрения само по себе не является прогностическим фактором. Острота зрения обычно восстанавливается при экстрафовеальной локализации разрыва. Разрывы больших размеров представляют собой значительную опасность неблагоприятного функционального исхода из-за риска развития неоваскуляризации. Близкое расположение к фовеа также несет угрозу снижения остроты зрения по причине повреждения макулярных фоторецепторов.

Кроме того, множественные разрывы свидетельствуют о тяжести , а также о вероятном наличии сопутствующих повреждений. Сопутствующие повреждения, такие как макулярные разрывы, атрофия пигментного эпителия, сотрясение сетчатки или атрофия зрительного нерва, могут являться причиной снижения остроты зрения в исходе травмы.

Клинический случай: разрыв сосудистой оболочки с развитием хориоидальной неоваскулярной мембраны . 32-летний мужчина обратился за неотложной помощью с жалобами на снижение зрения на правом глазу. За несколько лет до этого он получил удар кулаком по этому глазу, в результате которого острота зрения несколько снизилась. Однако он заметил изменения в качестве зрения в течение последних 2-3 дней. При осмотре острота зрения правого глаза составила 0,2 (20/100), внутриглазное давление было нормальным. При биомикроскопии переднего отрезка глаза патологии не выявлено.

Осмотр глазного дна с фундус-линзой показал наличие разрыва сосудистой оболочки, который начинался темпорально и немного выше диска зрительного нерва, проходил над фовеа ниже и назально и заканчивался ниже фовеа. Были выявлены также перераспределение пигмента и эпиретинальная мембрана назальнее фовеа. Верхне-темпоральная часть разрыва сосудистой оболочки была связана с возвышающимся субретинальным очагом, который был окружен субретинальной жидкостью и представлял собой хориоидальную неоваскулярную мембрану (ХНВМ). Была выполнена флюоресцентная ангиография (ФАГ). В раннем периоде ФАГ была выявлена гиперфлюоресценция хориоидального разрыва и ХНВМ, а также пятна гиперфлюоресценции в области поврежденного пигментного эпителия в назальной части макулы.

Разрыв хориоидеи проявляется в двух видах. Так называемый непрямой разрыв лежит по большей части вблизи соска и представляется в виде узкой, желтовато-белой, иногда окаймленной пигментом, дугообразной и концентрической по отношению к соску полосы. Сосуды сетчатки проходят над разрывом ровно или с чуть заметным прогибом. Разрывы большей частью образуются в единственном числе, реже их бывает несколько. Причиной таких непрямых разрывов большей частью бывает какая-нибудь сила, подействовавшая на глаз спереди (удар камнем, мячом и т. п.). Прямые же разрывы получаются большей частью при огнестрельных ранениях, если пуля только задевает глаз, или если раневой канал проходит только вблизи глазного яблока. Называют их прямыми потому, что они лежат там, где сила подействовала извне на глазное яблоко. Эти руптуры имеют вид очень больших, неправильно ограниченных и широко зияющих разрывов, к которым часто присоединяется повреждение сетчатки, так что развивается картина chorioretinitis sclopetarium .

При неосложненных разрывах сосудистой оболочки расстройство зрения зависит только от их положения. Те, которые располагаются вне области maculae , не вызывают никакого ослабления зрения. Во многих случаях, однако, и в самом желтом пятне имеются изменения (травматическое заболевание желтого пятна), понижающие зрение.

Так как uvea всюду богато снабжена сосудами, то ее повреждения сопровождаются кровотечением. Меньше всего кровоточат гладкие резаные раны радужной оболочки, особенно операционные, так как хотя при этом перерезается много сосудов, но только мелкие, да и сама травма минимальна. Случайные повреждения кровоточат значительно сильнее, так как травма тяжелее и сосуды рвутся, а не перерезаются. Особенно сильно кровотечение при иридодиализе, вероятно потому, что при этом повреждается circulus arteriosus iridis major . При повреждениях радужной оболочки кровь изливается в переднюю камеру. Скоро образуется сгусток крови; поэтому при свежих повреждениях видны лежащие в передней камере или на радужной оболочке сгустки, а часто и самое место повреждения закрыто таким сгустком. В ближайшие дни сгустки разжижаются очевидно благодаря распаду фибрина, красные кровяные тельца освобождаются и оседают на дно камеры. Теперь только образуется типичная h урh аеm а, т. е. скопление кровяных телец на дне камеры, ограниченное сверху строго горизонтальной линией и при наклонении головы всегда переливающееся в наиболее низкое в данный момент место. При разрывах сосудистой оболочки кровь изливается под сетчатку; тогда возникает картина или субретинального экстравазата или при более сильном кровоизлиянии кровяной отслойки сетчатки. При очень тяжелых контузиях могут получиться большие кровоизлияния внутрь глаза, частью в стекловидное тело, частью в перихориоидальное пространство. Светоощущение в таких случаях совершенно исчезает, однако иногда восстанавливается позже, когда кровь рассосется. Это единственное исключение из правила, что помутнения сред никогда не уничтожают светоощущения.

После внутренних кровотечений может образоваться рубиново-красное окрашивание стекловидного тела и камерной влаги. Окрашивание стекловидного тела видно только в исключительных случаях, при особо благоприятных условиях. Окрашивание камерной влаги наступает поразительно быстро, часто в течение нескольких часов; камерная влага представляется тогда прозрачной, но интенсивно красной жидкостью. Все детали рисунка радужной оболочки видны ясно, но как бы через красное стекло. Очевидно, это явление зависит от растворения гемоглобина в камерной влаге. В более слабой степени такое растворение наблюдается и при гифеме; слой крови граничит с окрашенной в зеленый цвет радужной оболочкой или же это окрашивание обнаруживается после того как гифема рассосется. Окрашивание особенно заметно на голубовато-серой радужке. Иногда она кажется, совсем травянисто-зеленого цвета.

Ткань увеального тракта находится при жизни в состоянии известного напряжения: поэтому нарушения целости радужки – разрывы – очень сильно зияют; разрывы сосудистой оболочки зияют мало. При асептическом заживлении этих повреждений, однако, совсем не образуется рубцовой ткани. Эти отверстия и складки, поэтому не зарастают, но остаются как таковые на всю жизнь. Повреждения, происшедшие благодаря ушибам, особенно пригодны для подтверждения этого факта, так как здесь не происходит вскрытия полости глазного яблока и отпадает всякое внешнее раздражение, которое могло бы повести к воспалению. И культя радужной оболочки, остающаяся после иридэктомии, ведет себя также: спустя годы ее ткань все также гладко обрезана, как это было непосредственно после операции.

Прогноз этих контузионных повреждений вначале, пока нельзя еще ясно учесть всего причиненного ими вреда, нужно ставить осторожно. Но так как при отсутствии прободающего ранения нечего бояться, последующего воспаления, то, по крайней мере, нет оснований ожидать дальнейшего ухудшения. Наоборот, по мере всасывания кровоизлияний зрение часто значительно улучшается. Во всяком случае, обезображивание, получившееся вследствие повреждения радужной оболочки, остается навсегда, и с этим уже приходится мириться.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока. Выполняют разрез в нижненаружном квадранте глазного яблока конъюнктивы и теноновой капсулы. Формируют тоннель в проекции над макулярной областью до заднего полюса глаза. В тоннеле размещают эластичный магнитный имплантат с диаметральной намагниченностью напряженностью 5-10 мТл, оснащенный нитевидным проводником. Осуществляют внешнее воздействие на магнит неподвижным или вращающимся магнитным полем с индукцией 0,1-0,5 Тл на вторые - четвертые сутки после операции. Способ позволяет ускорить резорбцию отека сосудистой оболочки и субретинальных геморрагий, воспрепятствовать развитию грубого пролиферативного процесса, а следовательно, восстановить и сохранить зрительные функции. 4 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, к способам хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока. Известен способ хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока, включающий энергетическое воздействие на разрывы сосудистой оболочки (см. Н.В. Пасечникова, В.А. Науменко. Наш опыт лазерного лечения контузионных разрывов сосудистой оболочки. Тезисы научной конференции офтальмологов, посвященной 125-летию со дня рождения В.П. Филатова, Одесса, 2000, с.250-251). Однако известный способ обладает недостаточной эффективностью лечения посттравматической патологии глазного дна. При этом в результате использования известного способа не удается добиться ускоренной резорбции отека сосудистой оболочки, субретинальных геморрагий, не всегда препятствует развитию грубого пролиферативного процесса в области травмированной сосудистой оболочки. Кроме того, известный способ сопряжен с высоким риском потери зрительных функций. В основу изобретения положена задача создания способа хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока, позволяющего при своем использовании добиться повышения эффективности лечения посттравматической патологии глазного дна, добиться резорбции отека сосудистой оболочки и субретинальных геморрагий, препятствующего развитию грубого пролиферативного процесса в области травматических повреждений сосудистой оболочки, что позволит восстановить и сохранить зрительные функции. Поставленная задача решается тем, что предложен способ хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока, включающий выполнение в нижненаружном квадранте глазного яблока разреза конъюнктивы, формирование у заднего полюса глаза между теноновой оболочкой и склерой в проекции над разрывом сосудистой оболочки глазного яблока тоннеля, размещение и фиксацию в нем оснащенного вспомогательным нитевидным проводником экстрасклерального эластичного магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью, имеющего напряженность магнитного поля 5-10 мТл, проведение внешнего магнитного воздействия на магнитный имплантат неподвижным или вращающимся постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 0,1-0,5 Тл на вторые - четвертые сутки после операции при периодичности внешнего магнитного воздействия от 1 до 3 раз в сутки с длительностью внешнего воздействия от 2 до 8 минут за один сеанс и удаление магнитного имплантата через 90-180 дней со дня проведения операции с использованием вспомогательного нитевидного проводника. При этом осуществляют размещение экстрасклерального эластичного магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью с конфигурацией, повторяющей конфигурацию разрыва сосудистой оболочки, и размером, превышающим площадь разрыва сосудистой оболочки на 20-30%, при этом толщина имплантата выбрана от 0,15 до 0,55 мм. При этом осуществляют размещение в тоннеле магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью, количество чередований полюсов которого выбрано от 2 до 8. При этом осуществляют внешнее воздействие на экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат вращающимся постоянным магнитным полем через каждые 6-24 часа при количестве сеансов от 10 до 30. При этом осуществляют внешнее воздействие на магнитный имплантат вращающимся постоянным магнитным полем с постоянной или переменной угловой скоростью. В результате экспериментальной практики использования предложенного способа хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока было установлено, что с использованием всех выбранных параметров предложенного способа достигнуто повышение эффективности лечения посттравматической патологии глазного дна, достигнута резорбция отека сетчатки, субретинальных геморрагий. Одновременно было установлено, что предложенный способ препятствует развитию грубого пролиферативного процесса в области травматических повреждений сосудистой оболочки. Предложенный способ позволил восстановить и сохранить зрительные функции травмированного глаза. Реализация предложенного способа хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока иллюстрируется следующими клиническими примерами. Пример 1. Больной С. , 62 лет, поступил в Калужский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" на 14 день после тупой травмы правого глаза теннисным мячом с диагнозом: "Контузия глазного яблока 2 ст. OD. Разрыв сосудистой оболочки OD". По месту жительства пациенту был проведен курс традиционной консервативной терапии в условиях глазного стационара. До операции острота зрения OD - 0,03 н/к., ВГД OD - 16 мм рт.ст. Фовеолярная чувствительность 12 dB. Порог электрической чувствительности: OD - 119 мкА, OS - 73 мкА. Электрическая лабильность: OD - 26 Гц; OS-38 Гц. Глазное дно: OD - в макулярной области определялся разрыв сосудистой оболочки длиной около 4 мм, проходящий через фовеа, сопровождающийся отеком сетчатки и перифокальными субретинальными геморрагиями по краю разрыва. В результате проведенной флюоресцентной ангиографии глазного дна в поздних фазах была выявлена интенсивная флюоресценция вследствие прокрашивания флюоресцеином склеры в области разрыва. Однако полностью оценить протяженность разрыва сосудистой оболочки и степень вовлеченности сетчатки определить не удалось из-за экранирующего эффекта субретинального кровоизлияния. Проведена операция по имплантации эластичного многополюсного магнитного имплантата к заднему полюсу глазного яблока. Проведена предварительная обработки операционного поля. Осуществлено анестезиологическое обеспечение, включающее эпибульбарную анестезию введением 1% тетракаина (дикаина) в дозе 2 мл, ретробульбарную анестезию введением 4% новокаина (прокаина) в дозе 1,5 мл и акинезию круговой мышцы глаза введением 2% новокаина (прокаина) в дозе 4,5 мл. В нижненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 8 мм от лимба выполнен разрез конъюнктивы и теноновой оболочки размером 7 мм, сформирован тоннель у заднего полюса глазного яблока между теноновой оболочкой и склерой в проекции над разрывом сосудистой оболочки глазного яблока. В сформированном тоннеле размещен и зафиксирован оснащенный вспомогательным нитевидным проводником экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат с диаметральной намагниченностью с напряженностью его магнитного поля 10 мТл. Использован экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат с 2 магнитными полюсами. Толщина имплантата составляет 0,55 мм и по своей конфигурации он повторяет конфигурацию разрыва сосудистой оболочки, при этом его площадь на 20% превышает площадь разрыва сосудистой оболочки. Затем осуществлено наложение узловых швов на конъюнктиву и потом монокулярной повязки. Проведена инъекция под конъюнктиву дексазона в дозе 0,2 мл и в качестве антибиотика - гентамицина в дозе 0,4 мл. Затем на вторые сутки после операции проведено внешнее магнитное воздействие на экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат неподвижным постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 0,5 Тл с периодичностью внешнего магнитного воздействия 1 раз в сутки (через 24 часа) с длительностью внешнего воздействия 8 минут за один сеанс. Было проведено 10 сеансов магнитного воздействия. Экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат удален из глаза пациента хирургически с использованием вспомогательного нитевидного проводника через 90 дней со дня проведения операции. При контрольном исследовании через шесть месяцев острота зрения OD - 0,1 н/к., ВГД OD - 18 мм рт.ст. Фовеолярная чувствительность 24 dB. Порог электрической чувствительности: OD - 80 мкА, OS - 72 мкА. Электрическая лабильность: OD - 32 Гц; OS - 38 Гц. Глазное дно: OD - в макулярной области сформировался нежный хориоретинальный рубец на месте разрыва сосудистой облочки, проходящий через фовеа. При этом не было обнаружено явлений преретинального фиброза и складок сетчатки, отмечена полная резорбция отека и субретинальных геморрагий, без наличия вторичных дистрофических изменений в центральной области. По данным контрольной флюоресцентной ангиографии в области разрыва отсутствовала экстравазальная флюоресценция, что позволило исключить развитие неоваскуляризации. Пример 2. Больной Р. , 48 лет, поступил в Калужский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" через 12 дней после травмы с диагнозом: "Контузия глазного яблока 2 ст. OS. Разрыв сосудистой оболочки". До операции острота зрения OS - 0,05 н/к., ВГД OD - 17 мм.рт.ст. Фовеолярная чувствительность 8 dB. Порог электрической чувствительности: OD - 68 мкА, OS - 85 мкА. Электрическая лабильность: OD - 35 Гц; OS - 31 Гц. Глазное дно: OD - перипапиллярно концентрично ДЗН определялся разрыв сосудистой оболочки, проходящий сверху от диска и парамакулярно; в макулярной области - субретинальное кровоизлияние около 3 PD в диаметре. На флюоресцентной ангиограмме отмечалось значительное расширение аваскулярной зоны макулы вследствие экранирующего эффекта имеющегося отека сетчатки и геморрагий, а также наблюдалась выраженная флюоресценция в области разрыва перипапиллярно. На фоне консервативной терапии проведена операция по имплантации эластичного многополюсного магнитного имплантата к заднему полюсу глазного яблока. Проведена предварительная обработки операционного поля. Осуществлено анестезиологическое обеспечение, включающее эпибульбарную анестезию введением 1% тетракаина (леокаина) в дозе 0,5 мл, ретробульбарную анестезию введением 4% новокаина (прокаина) в дозе 2,5 мл и акинезию круговой мышцы глаза введением 2% новокаина (прокаина) в дозе 11,5 мл. В нижненаружном квадранте глазного яблока на расстоянии 12 мм от лимба выполнен разрез конъюнктивы и теноновой оболочки размером 5 мм и сформирован тоннель у заднего полюса глазного яблока между теноновой оболочкой и склерой в проекции над разрывом сосудистой оболочки глазного яблока. В сформированном тоннеле размещен и зафиксирован оснащенный вспомогательным нитевидным проводником экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат с диаметральной намагниченностью при напряженности его магнитного поля 5 мТл. Использован экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат с 8 магнитными полюсами. Толщина имплантата составляет 0,15 мм и по своей конфигурации он повторяет конфигурацию разрыва сосудистой оболочки, при этом его площадь на 30% превышает площадь разрыва сосудистой оболочки. Затем осуществлено наложение узловых швов на конъюнктиву и затем монокулярной повязки. Проведена инъекция под конъюнктиву дексазона в дозе 0,4 мл и в качестве антибиотика - гентамицина в дозе 0,2 мл. Затем на вторые сутки после операции проведено внешнее магнитное воздействие на экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат вращающимся с переменной угловой скоростью постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 0,1 Тл с периодичностью внешнего магнитного воздействия 3 раз в сутки (через 6 часов) с длительностью внешнего воздействия 2 минут за один сеанс. Было проведено 30 сеансов магнитного воздействия. Экстрасклеральный эластичный многополюсный магнитный имплантат удален из глаза пациента хирургически с использованием вспомогательного нитевидного проводника через 180 дней со дня проведения операции. При контрольном исследовании через 3 месяца острота зрения OS - 0,5 н/к. , ВГД OD - 18 мм рт.ст. Фовеолярная чувствительность 23 dB. Порог электрической чувствительности: OD - 67 мкА, OS - 73 мкА. Электрическая лабильность: OD - 36 Гц; OS - 33 Гц. Глазное дно: на фоне полного рассасывания геморрагий в центральной области определялись два хориоретинальных рубца на месте разрывов сосудистой оболочки, один концентрично ДЗН без захвата фовеа, другой - в непосредственной близости (около 300 мкм) от фовеа на месте субретинального кровоизлияния.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения травматических разрывов сосудистой оболочки глазного яблока, включающий выполнение в нижненаружном квадранте глазного яблока разреза конъюнктивы, формирование у заднего полюса глаза между теноновой оболочкой и склерой в проекции над разрывом сосудистой оболочки глазного яблока тоннеля, размещение и фиксацию в нем оснащенного вспомогательным нитевидным проводником экстрасклерального эластичного магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью, имеющего напряженность магнитного поля 5-10 мТл, проведение внешнего магнитного воздействия на магнитный имплантат неподвижным или вращающимся постоянным магнитным полем с магнитной индукцией 0,1-0,5 Тл на вторые - четвертые сутки после операции при периодичности внешнего магнитного воздействия 1 - 3 раз в сутки с длительностью внешнего воздействия 2 - 8 мин за один сеанс и удаление магнитного имплантата через 90-180 дней со дня проведения операции с использованием вспомогательного нитевидного проводника.2. Способ по п.1, включающий размещение экстрасклерального эластичного магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью с конфигурацией, повторяющей конфигурацию разрыва сосудистой оболочки, и размером, превышающим площадь разрыва сосудистой оболочки на 20-30%, при этом толщина имплантата выбрана 0,15 - 0,55 мм.3. Способ по п.1, включающий размещение в тоннеле магнитного имплантата с диаметральной намагниченностью, количество чередований полюсов которого выбрано от 2 до 8.4. Способ по любому из пп.1-3, включающий внешнее воздействие на экстрасклеральный магнитный имплантат вращающимся постоянным магнитным полем через каждые 6-24 часа при количестве сеансов 10 - 30.5. Способ по любому из пп.1-4, включающий внешнее воздействие на магнитный имплантат вращающимся постоянным магнитным полем с постоянной или переменной угловой скоростью.

Тупые травмы (или контузии) составляют 43 % среди всех повреждений глаза, нередко наблюдаются в быту (бытовая травма) и относятся к категории тяжелых повреждений, поскольку при контузиях в той или иной степени повреждаются все оболочки глаза (склера, сосудистая оболочка), сетчатка, зрительный нерв, хрусталик.

По тяжести контузионные повреждения глазного яблока занимают второе место после прободных ранений. Контузии органа зрения по своей клинической картине весьма многообразны - от незначительных кровоизлияний под конъюнктиву век до размозжения глазного яблока и окружающих его тканей. Они могут возникать в результате тупого воздействия повреждающего фактора непосредственно на глаз и его придатки (прямые контузии) либо непрямым путем (при воздействии на более или менее отдаленные части тела). Источником травмы в первом случае бывают ушибы кулаком или каким-либо предметом, падения на камни, на различные выступающие предметы, воздушная волна, струя жидкости и т. д. Непрямые контузии являются следствием ударов по голове, сдавлений тела и т. п.

Пациенты могут испытывать боль, тошноту, возможна рвота и редкий пульс. Замечают ухудшение или потерю зрения, при осмотре сразу выявляются кровоизлияния под кожу век и слизистую оболочку, паралитическое расширение зрачка, надрывы зрачкового края, отрывы радужки у ее корня,

В последние годы появился новый вид травм глаза при контузиях: разрывы глаза по насечкам на роговице. В течение многих лет проводилась операция для устранения близорукости с помощью насечек на роговой оболочке. В области насечек образовывались тонкие рубцы, что приводило к изменению кривизны роговицы. При тупой травме глаза иногда происходит разрыв роговицы по рубцам, что приводит к тяжелым последствиям - выпадению оболочек глаза и кровоизлияниям.

Постконтузионный период, как правило, осложняется иритами и иридоциклитами.

Классификация

В настоящее время в Российской Федерации нет общепринятой классификации механической травмы глаза в целом и закрытой травмы глаза в частности, что затрудняет формирование единых подходов к оказанию медицинской помощи пострадавшим с закрытой травмой глаза.

Классификация Б.Л. Поляка (1957 г.) выделяет контузию без разрыва склеры и с её разрывом.

Большое распространение получила классификация Петропавловской Г. А. (1975 г.), где контузия классифицируется по степени тяжести.

I степень – контузии, не вызывающие снижения зрения при выздоровлении. Они характеризуются временными обратимыми изменениями (отёк и эрозии роговицы, берлиновское помутнение сетчатки, кольцо Фоссиуса , спазм аккомодации и т.д.).
II степень – контузии, вызывающие стойкое снижение зрения (глубокие эрозии роговицы, локальные контузионные катаракты, разрывы сфинктера зрачка, ретролентальные кровоизлияния и т.д.).
III степень – контузии, для которых характерны крайне тяжёлые изменения, влекущие за собой, с одной стороны, возможность объёмного увеличения глаза вследствие субконъюнктивального разрыва склеры, а с другой – состояние резких гидродинамических сдвигов. Здесь можно выделить три группы:
- субконъюнктивальные разрывы склеры;
- стойкая гипертензия глаза;
- стойкая глубокая гипотония.

В настоящее время в Российской Федерации широко применяется классификация контузий органа зрения (являющихся одним из вариантов ЗТГ) по степени тяжести (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.)

Степень тяжести	Клинические проявления	Прогноз для зрения и длительность лечения
	инородные тела на конъюнктиве или в поверхностных слоях роговицы. субконъюнктивальные кровоизлияния (гипосфагмы), периферические эрозии роговицы,	Благоприятный (полное восстановление). Практически все возвращаются к труду в течение 2 недель
	Непрободные ранения глазного яблока, отёк, несквозной надрыв в поверхностных и глубоких слоях роговицы, обширная гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченное берлиновское помутнение сетчатки на периферии	Относительно благоприятный (незначительный ущерб) Большая часть пострадавших возвращается к труду. Лечение в стационаре 4-8 недель
	Имбибиция роговицы кровью, тотальная гифема, обширный разрыв или отрыв радужки, помутнение, подвывих или вывих хрусталика, или афакия, частичный или тотальный гемофтальм, разрыв или отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, берлиновское помутнение в центральном отделе глазного дна	Сомнительный (значительный ущерб) Небольшая часть пострадавших возвращается к труду. Лечение более 2 месяцев
Крайне тяжелое	Отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва.	Неблагоприятный из-за полной и необратимой утраты зрительных функций. Стационарное лечение в течение многих месяцев. Инвалидность по зрению

В основе международной классификации механической травмы глаза , предложенной в 1996 году Kuhn F. с соавт лежит не механизм повреждения (ранение или контузия), а патоморфологический результат - целостность фиброзной капсулы. Критерием закрытой травмы глаза является отсутствие повреждения на всю толщу фиброзной капсулы глаза.

Согласно международной классификации выделяется 4 типа ЗТГ, обозначаемые большими буквами латинского алфавита (A, B, C, D).

При ЗТГ типа А (контузия) целостность фиброзной капсулы не нарушена, диагностируются вызванные воздействием повреждающего фактора изменения внутриглазных структур.
При ЗТГ типа В (непрободное ранение) имеет место несквозное повреждение фиброзной капсулы без наличия в ней инородных тел. К таким травмам относятся ссадины, эрозии, царапины, ламеллярные непрободные рассечения роговицы, склеры.
К ЗТГ типа С (непрободное ранение с поверхностными инородными телами) относятся случаи несквозного повреждения фиброзной капсулы с наличием в ней инородных тел, вызвавших это повреждение.
К ЗТГ типа D (смешанные случаи) относятся смешанные состояния, при которых сочетаются повреждения как содержимого, так и стенки глаза (без ее перфорации).

По тяжести нарушения зрительных функций

1-я степень visus > 0,5
2-я степень visus 0,4 – 0,2
3-я степень visus 0,1 – 0,02
4- я степень visus < 0,02 – 1/¥ pr.l.certa
5- я степень visus Vis = 0- 1/¥ pr.l.incerta

В международной классификации важным критерием является афферентная реакция зрачка, по которой оценивают наличие или отсутствие афферентного зрачкового дефекта (АЗД). Зрачок глаза с афферентным дефицитом парадоксально расширяется при освещении, потому что расширение зрачка, вызываемое отведением света от здорового глаза, перевешивает сужение, вызываемое стимуляцией поврежденного глаза. Таким образом, может быть положительный или отрицательный АЗД. Следует отметить, что снижение остроты зрения более, чем на 50% и положительный АЗД, как правило, свидетельствует о травме глаза тяжёлой степени.

Диагностика закрытой травмы глаза

Визометрия

Исследование остроты зрения является очень важным методом диагностики при закрытой травмы глаза, так как определяет такой классификационный параметр как тяжесть травмы.

Острота зрения проверяется с помощью проектора оптотипов, табличным методом с использованием таблиц Головина-Сивцева и аналогов или таблиц ETDRS.
При остроте зрения менее 0,1 показано исследование энтоптического феномена аутоофтальмоскопии (АОС), который легко проводится транспальпебрально с использованием портативного фонарика. Положительный феномен АОС свидетельствует о ретинальной остроте зрения не менее 0,1.
При остроте зрения менее 0,01 необходимо проверить следующие уровни зрительных функций:
- Счет пальцев у лица,
- Движение руки у лица,
- Проба Прим-Розе (определения направления красной полоски при освещении глаза с использованием стекла Меддокса); положительная проба говорит о функциональной сохранности макулярной области,
- Светопроекция,
- Светоощущение. Для максимальной информативности определение светоощущения целесообразно проводить в темном помещении с использованием максимально ярких источников света (например, налобный офтальмоскоп).

Периметрия

Для исследования поля зрения могут быть использованы любые доступные аппаратные методы: статическая, кинетическая, пороговая периметрия, кампиметрия, микропериметрия и т.п.
Если пациент из-за низкого зрения не видит точку фиксации, то возможна фиксация взора на собственный палец, устанавливаемый на точку фиксации,
Если пациент из-за низкого зрения не видит периметрический тест-объект, то поле зрения исследуется контрольным методом, когда пострадавший смотрит на лицо сидящего напротив врача и определяет боковым зрением шевеление пальцев отводимой по четырем основным меридианам руки врача. Врач при этом сравнивает поле зрения пациента со своим,
Во всех случаях отсутствия поля зрения показано исследование энтоптического феномена механофосфена (МФ). Врач надавливает стеклянной палочкой через сомкнутые веки на глаз пациента в четырех косых меридианах при максимальном отведении пациентом глаза в контрлательном направлении. Пациент при этом определяет в направлении взора световые круги. Положительный симптом МФ свидетельствует о функциональной сохранности сетчатки в данном квадранте и о ее нормальном анатомическом положении.

Тонометрия

Для определения ВГД при закрытой травме глаза возможно использование бесконтактных методов тонометрии. Тонометрия по Маклакову позволяет более точно определить уровень ВГД, но является контактным методом. При подозрении на развитие вторичной глаукомы целесообразно проведение электронной тонографии.

Исследование на щелевой лампе

Осмотр глазного яблока в боковом освещении. Этим методом могут быть выявлены такие симптомы ЗТГ как инъекция глазного яблока, гипосфагма , несквозная рана склеры, инородное тело склеры.
Биомикроскопия. Этим методом могут быть выявлены такие симптомы непосредственно ЗТГ как несквозная или скальпированная рана роговицы, эрозия роговицы, инородное тело роговицы, гифема, иридодиализ, надрыв зрачкового края радужки, иридофакодонез , грыжа стекловидного тела, подвывих хрусталика (или ИОЛ), вывих хрусталика (или ИОЛ) в переднюю камеру, афакия, травматическая катаракта; симптомы осложнений ЗТГ – рубец, отек, помутнение, неоваскуляризация и бельмо роговицы, гематокорнеа, рубеоз.
Исследование в проходящем свете . По состоянию рефлекса с глазного дна оценивается прозрачность преломляющих сред, в основном стекловидного тела (так как изменения роговицы, передней камеры и хрусталика легко диагностируются с помощью биомикроскопии). Ослабленный или отсутствующий розовый рефлекс, а также изменение его цвета свидетельствуют о наличии помутнений в преломляющих средах глаза.
Биомикроофтальмоскопия с использованием асферических линз 60 и 90 диоптрий. На сегодняшний день это приоритетный метод диагностики изменений в стекловидной камере и сетчатке. С его помощью диагностируются такие симптомы непосредственно ЗТГ как гемофтальм, отслойка сетчатки, отслойка сосудистой оболочки, вывих хрусталика (или ИОЛ) в стекловидное тело, субретинальное и интраретинальное кровоизлияние, отек сетчатки, разрыв сетчатки (в том числе макулярный), субретинальный разрыв сосудистой оболочки; симптомы осложнений ЗГТ – фиброз стекловидного тела, пролиферативная витреоретинопатия, хориоидальная неоваскуляризация, субретинальный и эпиретинальный фиброз.
Исследование с помощью трех/четырех-зеркальной линзы Гольдмана. Этот метод позволяет визуализировать недоступные для осмотра другими методами отделы роговично-радужного угла (РРУ) и ретролентальных периферических отделов стекловидной камеры. С его помощью могут быть диагностированы такие симптомы закрытой травмы глаза и ее осложнений как циклодиализ, неоваскуляризация РРУ.

Симптом Ф.В. Припечек. Это простой симптом очень важен в первичной диагностике травмированного глаза. При наличии сливной гипосфагмы, не позволяющей визуально оценить целостность подлежащей склеры стеклянной палочкой после эпибульбарной анестезии проводится надавливание на склеру в проекции гипосфагмы. Резкий болевой синдром свидетельствует в пользу скрытого разрыва склеры и диагноза открытой травмы глаза.

Диафаноскопия - Проводится с помощью диафаноскопа в варианте транссклеральной или транспупиллярной диафаноскопии и п озволяет выявить субконъюнктивальный разрыв склеры как симптом открытой травмы глаза, а также такой симптом как циклодиализ .

Ультразвуковые методы диагностики.

Двумерное B-сканирование более информативно при ЗТГ, чем одномерное А-сканирование. Основным показанием к его применению является нарушение прозрачности оптических сред, исключающее использование оптических методов визуализации внутриглазных структур. Ультразвуковое сканирование позволяет определить состояние внутриглазных сред и оболочек: степень гемофтальма, наличие и протяженность отслойки сетчатки и хороидеи, определить положение хрусталика (или ИОЛ).
Ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) позволяет исследовать образования переднего отрезка глаза и иридоцилиарной зоны при непрозрачных оптических средах и низком глазном давлении.
Ультразвуковое доплеровское картирование глаза позволяет установить степень нарушения кровообращения в сосудах глаза.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего и заднего сегментов глаза .

ОКТ позволяет выявить прижизненные изменения роговицы, структур передней камеры и сетчатки на тканевом уровне, и объективизировать многие субклинические симптомы, а также провести морфометрию выявленных изменений. К томографическим симптомам непосредственно ЗТГ относятся субретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, макулярный разрыв сетчатки, субретинальный разрыв сосудистой; с симптомами осложнений ЗТГ – витреомакулярные тракции, хориоидальная неоваскуляризация.

Рентгенография проводится для исключения повреждения стенок орбиты. При подозрении на повреждение зрительного нерва прибегают к проведению рентгенографии по методике Резе, для выявления патологии канала зрительного нерва.

Более широкие возможности визуализации образований орбиты предоставляет компьютерная томография , позволяющая с пошаговой точностью исследовать стенки орбиты и ее содержимое при тяжелой травме органа зрения и средней трети лица, что является определяющим в диагностике и восстановительном лечении орбитальной патологии.

Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ)

Электроретинография (ЭРГ) позволяет объективно оценить функциональное состояние различных структур сетчатки:
- Максимальная (общая) ЭРГ – наружные (I и II нейроны) отделы всей площади сетчатки; метод высокоинформативен при любых нарушениях прозрачности преломляющих сред.
- Ритмическая ЭРГ 30 Гц - I и II нейроны колбочковой системы сетчатки, опосредованная оценка функций центральных ее отделов; метод высокоинформативен при любых нарушениях прозрачности преломляющих сред.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) коры головного мозга позволяют объективно оценить функциональное состояние проводящих путей. При ЗТГ в большей степени применимы ЗВП на вспышку, информативность которых не снижается (в отличие от паттерн- и мультифокальных ЗВП) при нарушении прозрачности преломляющих сред. ЗВП на вспышку характеризуют функциональное состояние проводящих путей макулярной ориентации.
Электрическая чувствительность (ЭЧ) сетчатки относится к субъективным методам ЭФИ и определяется пороговой величиной силы тока при воздействии его на исследуемый глаз, вызывающей у пациента ощущение света (электрофосфен). ЭЧ первично возникает в ганглиозных клетках и характеризует функциональную сохранность проводящих путей в целом. Важным достоинством метода ЭЧ является его высокая информативность вне зависимости от состояния прозрачности преломляющих сред и от состояния I и II нейронов сетчатки.
Лабильность (или критическая частота исчезновения фосфена (КЧИФ)) зрительного нерва относится к субъективным методам ЭФИ и определяется предельной (критической) частотой мелькающего надпорогового электрофосфена, при котором пациент еще различает мелькающий свет в исследуемом глазу. КЧИФ также как и ЭЧ первично возникает в ганглиозных клетках и характеризует функциональную сохранность проводящих путей макулярной ориентации, т.е. аксиального пучка. В норме КЧИФ должна быть более 35 Гц.

Клинические проявления

Клинический симптомокомплекс закрытой травмы глаза весьма многообразен и включает в себя не только повреждения глазного яблока и его вспомогательных органов, но и изменения общего характера.

Для всех типов ЗТГ характерны общие патогенетические процессы по типу нейроциркуляторных расстройств в виде спазма сосудов, вазодилятации, увеличения проницаемости сосудистой стенки, отёка тканей, ишемии; неустойчивость офтальмотонуса от реактивной гипертензии до выраженной гипотонии. Многоуровневость поражения также вызывает биохимические сдвиги и изменения локального иммунного статуса.

Сотрясение чаще всего является опосредованным гидродинамическим ударом по внутренней оболочке глазного яблока – сетчатке. Возникает повышение проницаемости сосудистой стенки и, следовательно, отек часто не только в больном глазу, но и в здоровом. Спазм сосудов, наступающий сразу за травмой, сменяется их расширением, обусловливающим реактивную гиперемию переднего отдела сосудистого тракта.

На сетчатке сотрясения чаще всего проявляются в виде берлиновского помутнения в центре или на периферии, а иногда оно тянется широкой полосой вдоль крупных сосудов. Если помутнения располагаются в центре, то нередко охватывают область диска зрительного нерва, причем вокруг диска они бывают менее интенсивного серого цвета, чем на расстоянии 1-2 диаметров диска.

По интенсивности помутнения сетчатки (от бледно-серого до молочно-белого) можно судить о тяжести травматического повреждения: чем интенсивнее белый цвет сетчатки, тем медленнее исчезают помутнения. Причина появления помутнений – отек межуточного вещества сетчатки. Часто берлиновские помутнения не вызывают резкого снижения остроты зрения, но всегда наблюдается концентрическое сужение поля зрения. Помутнения исчезают, как правило в течение 7-10 дней.

Смена сред и оболочек различной плотности, сокращение цилиарной мышцы в ответ на удар, более плотное прикрепление стекловидного тела у диска зрительного нерва и у основания стекловидного тела обусловливает расположение разрывов и отрывов глазного яблока. Более эластичные оболочки, например сетчатка, растягиваются, а менее растяжимые – сосудистая, десцеметова оболочка – рвутся. При умеренном травмирующем воздействии разрывы на глазном дне располагаются концентрично диску зрительного нерва, при огнестрельных контузиях имеют полигональное расположение.

Многообразие постконтузионных состояний глаза обусловлено лабильностью нервно-рефлекторной системы глаза; изменениями офтальмотонуса и обратным развитием повреждений при контузии на фоне вторичных реактивных воспалительных и дегенеративных процессов.

Все контузионные поражения сопровождаются кровоизлияниями. Это ретробульбарные гематомы, гематомы век, субконъюнктивальные кровоизлияния, гифемы, кровоизлияния в радужку, гемофтальм, преретинальные, ретинальные, субретинальные и субхориоидальные кровоизлияния.

Гипосфагма - кровоизлияние под конъюнктиву легко диагностируется в виде различной площади субконъюнктивального очага красного цвета. Обширные гипосфагмы могут занимать большие площади вплоть до всей поверхности глазного яблока и проминировать над ней. Сама по себе гипосфагма не является опасной, так как не вызывает снижения зрения и со временем рассасывается без следа. Однако крайне важно помнить, что обширная гипосфагма может экранировать субконъюнктивальный разрыв склеры (что переводит травму в категорию открытой травмы глаза). Исключение сквозного разрыва склеры при обширной гипосфагме является приоритетной задачей диагностики, включающей определение симптома Припечек, диафаноскопию, ревизию склеры

Гифема – уровень крови в передней камере возникает вследствие разрыва радужной оболочки у ее корня или в зрачковой области. При гифеме часто возникает имбибиция роговицы гемоглобином, поскольку создаются особо благоприятные условия для развития гемолиза, а также для нарушения оттока внутриглазной жидкости вследствие как тотальных гифем, так и травматических повреждений тканей в углу передней камеры, блокирующих пути оттока.

Гифемы делятся на первичные и вторичные, каждая из которых может быть частичной, субтотальной и тотальной.

На роговице возникают эрозии с частичным или тотальным отсутствием эпителия.

При контузионном повреждении радужки возможно развитие травматического мидриаза вследствие пареза сфинктера, который возникает практически сразу после травмирующего воздействия. Реакция зрачка на свет утрачивается, его размер увеличивается до 7-10 мм. В этом случае больные предъявляют жалобы на светобоязнь и снижение остроты зрения. Парез цилиарной мышцы при контузии приводит к расстройству аккомодации. При сильных ударах возможен частичный или полный отрыв радужки от корня (иридодиализ), следствием чего становится аниридия. Кроме того, возможны радиальные разрывы радужки и отрыв ее части с образованием секторальных дефектов. При повреждении сосудов радужки возникает гифема, которая может быть частичной и полной.

В ряде случаев наблюдаются повреждение передней стенки ресничного тела и расщепление цилиарной мышцы. Вместе с радужкой и хрусталиком продольные волокна цилиарной мышцы отходят назад, радужно-роговичный угол углубляется. Это называют рецессией угла передней камеры, которая является причиной развития вторичной глаукомы.

При контузии вследствие кратковременного контакта радужки с передней капсулой хрусталика возможно образование на ней отпечатка пигментного листка радужки – кольца Фоссиуса.

Любое травмирующее воздействие на хрусталик даже без нарушения целостности капсулы может приводить к возникновению помутнений различной выраженности. При сохранении капсульного мешка чаще развивается субкапсулярная катаракта с локализацией помутнений в проекции приложения травмирующей силы в виде морозного рисунка на стекле.

Следствием тупой травмы нередко становится патология связочного аппарата хрусталика . Так, после воздействия повреждающего фактора может возникать подвывих (сублюксация), при котором происходит разрыв части цинновых связок, но при помощи оставшихся участков ресничного пояска хрусталик удерживается на месте. При сублюксации наблюдается расстройство аккомодации, возможно возникновение хрусталикового астигматизма вследствие неравномерного натяжения хрусталиковой сумки сохранившимися связками. Уменьшение глубины передней камеры при сублюксации может затруднять отток водянистой влаги и быть причиной развития вторичной факотопической глаукомы.

Более тяжелым состоянием является вывих (люксация) хрусталика в переднюю камеру или в стекловидное тело. Люксация в переднюю камеру ведет к развитию вторичной факоморфической глаукомы с очень высокими значениями офтальмотонуса вследствие полной блокады оттока жидкости из глаза. Хрусталик может вывихнуться и под конъюнктиву при разрыве склеры в области лимба.

Во всех случаях вывиха хрусталика отмечается глубокая передняя камера, возможно дрожание радужки – иридодонез.

Тяжелое проявление контузии глазного яблока, кровоизлияние в стекловидное тело . Гемофтальм может быть частичным или полным. Гемофтальм диагностируют при осмотре в проходящем свете. В этом случае рефлекс с глазного дна ослаблен или отсутствует. Плохо рассасывающийся гемофтальм может приводить к образованию спаек (шварт) с сетчаткой и в дальнейшем к тракционным отслойкам сетчатки.

Из множества разрывов сетчатки для контузионных наиболее характерны либо "активация" имевшего места ранее "немого" разрыва, либо формирование в момент удара нового разрыва в местах дистрофий или витреоретинальных тракций, либо обширный отрыв сетчатки от зубчатой линии. В зависимости от локализации разрывов происходит снижение остроты зрения разной степени, возникает и распространяется отслойка сетчатки.

Макулярный разрыв офтальмоскопически определяется как округлой формы более ярко-красный, чем окружающая сетчатка, очаг в проекции макулы. При прозрачных преломляющих средах наибольшую диагностическую информацию предоставляет оптическая когерентная томография. При нарушении прозрачности преломляющих сред ранняя диагностика травматического макулярного разрыва затруднена.

Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) - травматическая ОСО является геморрагической и возникает вследствие разрыва в момент травмы хориоидальных сосудов. Клинически она проявляется различной величины округлыми куполами, проминирующими в стекловидную камеру. Дифференциально-диагностическими отличиями от отслойки сетчатки являются цвет куполов (темно-розовый или темно красный, а не матовый) и неподвижность при движении глазным яблоком. При сопутствующем гемофтальме, когда офтальмоскопия неинформативна, используется В-сканирование, на котором определяется неподвижная эхопозитивная округлая тень в заднем полюсе глазного яблока.

Субретинальный разрыв сосудистой оболочки является результатом компрессионной деформации глазного яблока в сагиттальной плоскости в момент травмы. Если при этом происходит разрыв сосудистой оболочки, то в силу естественной упругости хориоидеи и обратного продольного растяжения глазного яблока края разрыва расходятся. Вследствие диастаза краев разрыва возникает ахориоидальная зона, где отсутствует перфузия сетчатки и возникает локальная ретинальная ишемия. Офтальмоскопически определяются серповидной формы белого цвета с четкими контурами очаги, располагающиеся как правило концентрично ДЗН. Частая локализация разрывов в макулярной области обусловлена наименьшей толщиной сосудистой в этой зоне. При ЗТГ нередко выявляется два и более разрывов, располагающихся параллельно друг другу. Частым осложнением субретинального разрыва сосудистой является локальное субретинальное кровоизлияние. При макулярной локализации эта патология приводит к выраженному резкому снижению зрения.

Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия , когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.Клиническая картина крайне скудная, так как изменений со стороны глазного яблока порой нет вообще. Может наблюдаться относительное сужение артерий. При наличии других вышеописанных проявлений ЗТГ настораживающим симптомом является несоответствие внутриглазных изменений значительной степени утраты зрения. В случаях выраженных интраокулярных проявлений ЗТГ (значительный гемофтальм, травматическая катаракта, тотальная гифема и т.п.) очень важно не пропустить сопутствующую травматическую нейрооптикопатию. Обязательными элементами диагностики должны быть энтоптические феномены (АОС, механофосфены), отсутствие которых указывает на патологию зрительно-нервного пути, а также исследование электрофосфенов. Повышение порогов ЭЧ и снижение КЧИФ напрямую указываю в этих случаях на контузионную нейрооптикопатию.

Лечение

В зависимости от совокупности патологических изменений в каждом конкретном клиническом случае, лечение закрытой травмы может быть только консервативным или сочетать хирургический и консервативный компонент; может быть местным или сочетать системную и местную терапию.

Экстренное хирургическое вмешательство проводится при

Субконъюнктивальных разрывах склеры и роговицы
Ревизии склеры при подозрении на субконъюнктивальный разрыв
Вывихе хрусталика в переднюю камеру
Тотальной гифеме и гипертензии

Общие принципы терапии контузии легкой степени

амбулаторный режим
антибактериальные препараты
противовоспалительные препараты (инстилляции дексаметазона, наклофа)
дегидратационная терапия (диакарб)
ангиопротекторы (дицинон, аскорутин)
симптоматическая терапия при эрозиях: антибиотики в инстилляциях, средства ускоряющие эпителизацию (баларпан, витасик, актовегин)

Общие принципы терапии контузии средней и тяжелой степени

стационарный режим
седативные препараты (реланиум, феназепам)
антибактериальные препараты
противовоспалительная терапия (кортикостероиды - дексаметазон, НПВС - индометацин, ибупрофен)
дегидратационная терапия (диакарб, лазикс, 40 % р-р глюкозы)
ферментотерапия (фибринолизин, лидаза, гемаза)
иммунокоррегирующая терапия (имунофан)
ангиопротекторы (дицинон, стугерон)
антиоксиданты (токоферол, эмоксипин)
детоксикационная терапия (реополиглюкин, гемодез, уротропин)
средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, никотиновая кислота)
симптоматическая терапия (гипотензивные средства, анальгетики)

При травматических повреждений сетчатки и зрительного нерва проводят в стационаре с применением разнообразных медикаментозных средств, лазеров, операций при отслойке сетчатки.

При повышении внутриглазного давления применяют различные препараты, снижающие его (капли). Если капли недостаточно эффективны, используют лазерные или микрохирургические операции. Больные с повышенным внутриглазным давлением должны находиться на диспансерном наблюдении и систематически получать различные курсы лечения. При несвоевременном выявлении повышенного давления поражается зрительный нерв, развивается его атрофия, приводящая к сужению поля зрения и слепоте. Следует помнить, что потерянное зрение при вторичной глаукоме не восстанавливается, поэтому необходимо следить за травмированным глазом, периодически обследоваться у окулиста.

Длительно существующее низкое внутриглазное давление также опасно для глаза и может привести к слепоте у 4 % больных. Существуют комплексные методы лечения такой гипотонии - медикаментозные и хирургические, позволяющие нормализовать внутриглазное давление.

Содержание статьи

Биомеханика контузионных повреждений глазного яблока достаточно сложна. Под воздействием внешней силы (нанесенного удара) глазное яблоко, несмотря на то что его содержимое устойчиво к сжиманию, деформируется. Одновременно с этим повышается внутриглазное давление, достигая очень высоких значений (до 80 мм рт. ст. и более), что сопровождается разрывом различных тканей, а затем стремительно снижается до исходного уровня. В результате под воздействием механической деформации капсулы глаза и резких перепадов внутриглазного давления возникают изменения, связанные со сдавленней, растяжением, дислокацией тканей глаза.
Одним из ранних признаков контузии у большинства больных является инъекция глазного яблока, которая в последующие дни нарастает. Расширение поверхностной сосудистой сети возникает вследствие вазомоторной реакции сосудистой системы глаза на механическую травму и может сохраняться в течение определенного времени.
Степень контузионных повреждений тканей глазного яблока и их комбинации весьма разнообразны. Чаще всего наблюдается одновременное повреждение сразу нескольких структур. Так, сильное размозжение век, выраженный отек и локальный хемоз конъюнктивы, как правило, сочетаются с субконъюнктивальными разрывами склеры. Контузии средней и тяжелой степени часто проявляются кровоизлияниями в различные структуры глаза: под конъюнктиву, в переднюю камеру, захрусталиковое (ретролентальное) пространство, в сетчатку. Внутриглазные кровоизлияния в стекловидное тело нередко возникают при повреждении сосудистого тракта: радужки, ресничного тела, хориоидеи. Тщательный первичный осмотр позволяет оценить степень повреждения и выработать оптимальную лечебную тактику.

Повреждения роговицы

Наиболее распространенной формой поражения роговицы являются эрозии, которые могут быть весьма разнообразны по величине и глубине залегания. Поверхностные и небольших размеров эрозии, как правило, эпителизируются в первые 3 дня, более обширные - в течение недели. Клинически эрозии роговицы проявляются светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, чувством инородного тела. При центральном расположении
эрозии пациенты отмечают затуманивание зрения, при поражении стромы - снижение остроты зрения. Исходом стромальных поражений может быть стойкое помутнение роговицы в виде различных по величине и форме (округлая, решетчатая, веретенообразная) помутнений.
Лечение. Назначают дезинфицирующие капли, мази, стимуляторы регенерации роговицы (корнерегель, солкосерил), метиленовый синий с хинином; в случае сильного блефароспазма осуществляют перивазальную блокаду 5 мл 0,5 % раствора лидокаина вдоль поверхностной височной артерии. На травмированный глаз накладывают повязку. Обязательно вводят противостолбнячный анатоксин.
Повреждение эндотелия наблюдается реже, оно приводит к дискообразному отеку стромы в глубоких слоях. Проникновение отечной жидкости в средние и передние слои стромы вызывает помутнение роговицы в виде полос или решетки, которое постепенно (в течение нескольких дней или недель) исчезает, но после значительных повреждений заднего эпителия (эндотелия), разрывов задней пограничной мембраны и волокон стромы может остаться рубцовое помутнение роговицы.
Почти никогда при контузиях не возникает полный разрыв роговицы (во всю толщину), что объясняется ее значительной прочностью и эластичностью.
Тяжелая контузия может сопровождаться имбибицией стромы роговицы кровяным пигментом - гематокорнеа, которая возникает в результате разрыва заднего эпителия и задней пограничной мембраны при наличии кровоизлияния в переднюю камеру и повышении внутриглазного давления. Помутнение красновато-бурого цвета впоследствии становится зеленовато-желтым, а затем серым. Прозрачность роговицы восстанавливается очень медленно и не всегда полностью.
Лечение. Сначала для рассасывания помутнений назначают фибринолизин, гемазу, физиотерапевтические процедуры и гипотензивные препараты. В более поздние сроки, если есть интенсивные помутнения, возможно хирургическое лечение (пересадка роговицы).

Повреждения склеры

Клинически контузионное повреждение склеры проявляется ее разрывом (обычно полулунной формы) в самом слабом участке - верхненаружном или верхневнутреннем квадранте в 3-4 мм от лимба и концентрически ему. Разрыв склеры может сопровождаться разрывом конъюнктивы (при этом возможно выпадение в рану радужки, ресничного тела, хрусталика и стекловидного тела) или не сопровождаться им (субконъюнктивальный разрыв).
Основные симптомы субконъюнктивального разрыва склеры - ограниченный хемоз конъюнктивы и гифема (кровоизлияние в переднюю камеру), гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело), изменение глубины передней камеры, кровоизлияние вблизи лимба, гипотония, выпадение под конъюнктиву хрусталика, радужки, сдвиг зрачка в сторону разрыва.
Диагностика затруднена в результате отека и субконъюнктивального кровоизлияния, которые могут прикрывать разрыв склеры. Для уточнения диагноза применяют диафаноскопическую пробу (Л.Ф. Линник, 1964): подсвечивая склеральной лампой сквозь роговицу и зрачок, в месте разрыва склеры определяют красное свечение. Также помогает диагностике симптом болевой точки (Ф.В. Припечек, 1968): после эпибульбарной анестезии 0,25 % раствором алкаина нажатие стеклянной палочкой на участок разрыва вызывает резкую боль, если разрыва нет - боль не появляется.
Разрыв склеры наиболее часто возникает вдоль лимба, а в тяжелых случаях дефект продолжается под прямые мышцы глазного яблока вплоть до зрительного нерва. В месте разрыва выходит ресничное тело; также возможно выпадение хрусталика, стекловидного тела и сетчатки. На разрыв склеры указывают косвенные признаки: снижение зрения, выраженная гипотония.
Лечение. В случае подозрения на разрыв склеры в обязательном порядке проводят ревизию раны, ушивание раны склеры с вправлением или иссечением (при размозжении) выпавших внутренних оболочек.

Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема)

Кровоизлияние в переднюю камеру (гифема) является частым клиническим симптомом, встречающимся у большинства больных с тупой травмой глаза. Источником гифемы служит повреждение сосудов радужки и ресничного тела.
Гифемы могут быть различной интенсивности, от небольших до тотальных, в зависимости от степени повреждения сосудистого сплетения. Небольшие кровоизлияния дают опалесценцию влаги передней камеры с примесью незначительного количества эритроцитов, которые нередко оседают на эндотелии задней поверхности роговицы в виде треугольника, острым концом направленного к центру. Частичные гифемы занимают нижнюю часть передней камеры, в некоторых случаях могут иметь вид сгустка крови, осевшего на радужке или в области зрачка. Нередко возникает вторичная гифема, когда взвешенная кровь или ярко-алый слой крови появляется над старой гифемой. При тотальных гифемах передняя камера полностью заполнена кровью; такое состояние может сопровождаться незначительным повышением внутриглазного давления, а в некоторых случаях быть причиной острого приступа вторичной глаукомы. При длительно нерассасывающихся или рецидивирующих гифемах возникает такое осложнение, как имбибиция роговицы кровью. Однако при своевременной консервативной терапии или хирургических методах лечения данное осложнение встречается довольно редко.

Контузии хрусталика

При контузиях глаза часто наблюдают помутнение хрусталика (травматическая катаракта) или изменение его положения (вывих или подвывих хрусталика).
Помутнение хрусталика может возникнуть в результате проникновения водянистой влаги через разрывы капсулы (даже самые мельчайшие). Клинически передние и задние субкапсулярные катаракты проявляются в течение 1-2-й недели от момента травмы. При помутнениях, расположенных в центре, острота зрения значительно снижается, в то время как при повреждении вне центральных зон она может сохраняться высокой в течение длительного времени.
При значительном поражении передней капсулы хрусталика поврежденные волокна мутнеют и в виде набухающей
массы заполняют ее полость. В некоторых случаях они могут блокировать угол передней камеры, тем самым затрудняя отток водянистой влаги, что приводит к повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.
Лечение. В таких случаях показана срочная операция - экстракция катаракты. Изменение положения хрусталика происходит вследствие частичного или полного разрыва цинновых связок. В зависимости от механизма контузии хрусталик может смещаться в переднюю камеру или стекловидное тело.
Подвывих хрусталика характеризуется такими симптомами, как неравномерность передней камеры, дрожание радужки (иридодонез); возможны выпадение стекловидного тела и повышение внутриглазного давления.
При вывихе хрусталика кпереди передняя камера углубляется, радужка смещается кзади, а хрусталик имеет вид жировой капли.
Вывих хрусталика в стекловидное тело сопровождается углублением передней камеры, иридодонезом, снижением остроты зрения. При движении глазного яблока вывихнутый хрусталик может перемещаться или опускаться на глазное дно. Используя методы офтальмоскопии и УЗИ (А- и В-исследование), можно определить месторасположение вывихнутого хрусталика и дальнейшую лечебную тактику.
Лечение. При полном вывихе хрусталика показано его удаление.

Контузии ресничного тела

При тупой травме могут наблюдаться расстройства аккомодации в результате спазма или паралича ресничной мышцы. Нередко возникает отслойка ресничного тела, что приводит к свободному сообщению между передней камерой и супрахориоидальным пространством. При расщеплении ресничной мышцы ресничное тело вместе с радужкой и хрусталиком смещается назад, что обусловливает рецессию радужно-роговичного угла и может быть причиной вторичной глаукомы. Повреждения нередко сопровождаются кровоизлияниями в стекловидное тело, иногда гемофтальмом (заполнение кровью всей полости глаза), а также нарушением секреции водянистой влаги, которые нередко приводят к повышению или снижению офтальмотонуса.
Кровоизлияния в стекловидное тело могут выглядеть в виде нитей, паутинок. Незначительное количество крови в передней его части может остаться незамеченным. Спускаясь вниз и собираясь в нижнем отделе, они обнаруживаются в месте соприкосновения нижней части пограничного слоя и задней капсулы хрусталика. Если же крови больше, то она имеет вид красноватых масс разнообразной формы. Кровоизлияния могут быть более массивными, когда рефлекс с глазного дна получить не удается, а острота зрения падает до светоощущения. При биомикроскопии видно, что кровь пропитывает стекловидное тело. О степени кровоизлияния можно судить по результатам УЗИ (В-исследование, которое позволяет определить степень гемофтальма). Такое кровоизлияние рассасывается медленно и в процессе резорбции способствует разжижению стекловидного тела. В результате образуются стойкие помутнения и соединительнотканные шварты, которые впоследствии могут вызвать отслойку стекловидного тела и сетчатки.
Лечение. Сразу после травмы назначают постельный режим, накладывают бинокулярную повязку, вводят гемостатические препараты (викасол, дицинон, аскорутин, аминокапроновая кислота, этамзилат, доксиум). Через 3-5 дней, если нет рецидива кровоизлияния, показаны рассасывающая терапия (внутривенно вводят гипертонические растворы натрия хлорида и калия йодида), аутогемотерапия, ферментотерапия (фибринолизин, трипсин, лидаза, гемаза), тканевая и витаминотерапия, плазмаферез, ультразвуковая и лазертерапия.
Если консервативная терапия неэффективна, показано хирургическое лечение - закрытая витрэктомия через плоскую часть ресничного тела; оптимальный срок для нее - 1 мес. после травмы.

Повреждения сосудистой оболочки

Наиболее частым видом поражения сосудистой оболочки являются ее разрывы, которые всегда сопровождаются кровоизлияниями. Как правило, выявлению разрыва предшествует обнаружение кровоизлияния в сосудистую оболочку, так как только после рассасывания крови становятся видимыми беловатые или розовые полосы разрыва сосудистой оболочки. Возникшие нарушения кровообращения в хориоидее при повреждении сосудов ведут в конечном результате к развитию атрофических изменений.

Контузии радужки

Контузии радужки клинически могут проявляться надрывом зрачкового края, мидриазом, иридодиализом, аниридией.
При контузиях зрачок приобретает неправильную, полигональную форму, часто в виде вытянутого овала с надрывами зрачкового края и отложением пигмента на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса). Миоз при контузии наблюдается редко и является результатом спазма аккомодации или вегетативной дистонии.
Парез или паралич сфинктера радужки может вызывать паралитический мидриаз. При этом отмечается ухудшение зрение на близком расстоянии, реакция зрачка на свет отсутствует или сохраняется вялой. В условиях сохранности дилататора необходимо с осторожностью применять мидриатики, поскольку зрачок в таких случаях максимально расширяется и остается расширенным в течение длительного времени. Обездвиженный зрачок на фоне развившейся воспалительной реакции способствует образованию круговых синехий, окклюзии зрачка, нарушению оттока водянистой влаги из задней в переднюю камеру, что приводит к повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.
При иридодиализе - отрыве корня радужки от ресничного тела - зрачок приобретает D-образную форму. Наличие второго отверстия (кроме зрачка) может повлечь за собой диплопию, а также светобоязнь в результате избыточного засвечивания внутренних отделов глаза. Сквозь участок отрыва нередко видно край хрусталика. При надрыве радужной оболочки около зрачкового края зрачок приобретает неправильную форму. При диализе более 1/2 окружности радужки происходит ее заворот с деформацией зрачка и обнажением передней капсулы хрусталика.
При контузиях тяжелой степени возможен полный отрыв радужки от корня - аниридия. Повреждение радужки, как правило, сопровождается кровотечением из сосудов в переднюю камеру, которая заполняется кровью частично или полностью (частичная или тотальная гифема). Повреждение и нарушение
проницаемости сосудов радужной оболочки может привести к повторному кровоизлиянию, в связи с чем возникает угроза вторичной глаукомы и гематокорнеа.
Лечение. Показаны покой, постельный режим, наложение бинокулярной повязки с повышенным положением головы в течение 2-3 дней. Сначала назначают гемостатики (аскорутин внутрь, дицинон парабульбарно, аминокапроновая кислота внутрь или внутривенно, 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, этамзилат внутрь или парабульбарно), а с 4-5-го дня - рассасывающую терапию (фибринолизин, гемаза парабульбарно), физиотерапию (фонофорез папаина). Если положительного эффекта нет, на 4-6-й день необходимо сделать парацентез с промыванием передней камеры. Хирургическое устранение иридодиализа, мидриаза, колобомы радужки с оптической целью выполняют через 2-3 мес. после травмы.
Хирургическое лечение больных с аниридией, когда для восстановления целостности радужной оболочки необходимо частичное или полное иридопротезирование, проводят не ранее чем через 5-6 мес. после травмы.

Повреждения сетчатки

При тупой травме возможно сотрясение сетчатки, так называемое берлиновское помутнение. Чаще оно располагается в центральной части, вдоль крупных сосудов, и в области диска. В зависимости от интенсивности помутнения сетчатка приобретает цвет от бледно-серого до молочно-белого, что связано с дезинтеграцией и внутриклеточным отеком элементов сетчатки. Как правило, центральное зрение значительно не снижается, за исключением случаев, когда изменения охватывают область желтого пятна (макулярную область). Чаще всего отмечается концентрическое сужение поля зрения. Такие изменения кратковременны и проходят бесследно, функции зрения восстанавливаются. В случае выраженного отека в области желтого пятна впоследствии возможно развитие постконтузионной макулопатии.
При ушибах глаза могут наблюдаться преретинальные, ретинальные и субретинальные кровоизлияния. Кровоизлияния в сетчатку чаще всего локализуются в макулярной и парамакулярной области, вокруг диска зрительного нерва и по ходу крупных сосудов. В области желтого пятна они приводят к резкому снижению остроты зрения. Обычно, даже после рассасывания кровоизлияний, острота зрения полностью не восстанавливается. Кровоизлияния, расположенные по периферии, заметного влияния на остроту зрения не оказывают.
Травматическая отслойка сетчатки является очень тяжелым поражением. Сетчатка не плотно сращена с расположенными ниже тканями (за
исключением места выхода зрительного нерва и зубчатого края), а лишь прилегает к ним. В момент тупой травмы сетчатка растягивается, в результате чего возможен разрыв ее или отрыв от зубчатого края. Для контузии характерен дырчатый разрыв сетчатки в участке ямки, что объясняется морфологическими особенностями этой самой тонкой части сетчатки. При таком разрыве зрение резко снижается, появляется центральная абсолютная скотома. Контузионные разрывы могут быть одиночными и множественными, линейными, дырчатыми или клапанными, разных размеров. В образованное отверстие проникает жидкость и отслаивает сетчатку, которая пузырем выступает в стекловидное тело. Это сопровождается сужением поля зрения и снижением остроты зрения.
В поздние сроки после контузии разрывы и отслойка сетчатки возникают в результате ее кистозной дегенерации и образования спаек в стекловидном теле (тракционная отслойка).
Лечение. При травматических поражениях сетчатки назначают противовоспалительную и гемостатическую терапию, осмотические диуретики внутрь, инъекции витаминных и тканевых препаратов внутримышечно; в дальнейшем показаны фибринолитические средства, ферменты, кортикостероидные препараты.
В случае посттравматических разрывов сетчатки, а также ее кистозной дегенерации показана лазер- или фотокоагуляция сетчатки. Лечение травматической отслойки сетчатки только хирургическое; при наличии спаек в стекловидном теле его обязательно сочетают с закрытой витрэктомией через плоскую часть ресничного тела.

Лечение контузий глаз

Цель - устранение последствий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты; коррекция сосудистых нарушений, постконтузионнной воспалительной реакции и гидродинамики глаза.
К основным направлениям лечения относятся:
1. Диагностика с определением локализации и объема повреждения.
2. Специализированная хирургическая помощь и последующая реабилитация.
3. Предупреждение развития инфекционных осложнений.
4. Нормализация психологического состояния больного.
Лечение пострадавших с контузией легкой степени проводят в амбулаторных условиях, пациенты с тяжелыми и средней степени тяжести повреждениями подлежат госпитализации. В первые сутки после травмы всем пациентам рекомендованы покой, постельный режим, возможно применение холодных компрессов.
Лечение постконтузионных повреждений зависит от клинических проявлений. Оно включает комплексное использование лекарственных средств и при необходимости - оперативное лечение.
Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.
1. Противовоспалительные средства:
глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву по 2-4 мг, на курс - до 10 инъекций; флостерон, дипроспан парабульбарно 3 инъекции с перерывом 2-3 недели;
нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс - 7-10 дней, или индометацин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс - 7-10 дней.
2. Блокаторы HI-рецепторов: лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней; тавегил (клемастин гидрофумарат) внутримышечно или внутривенно по 2 мл 2 раза в день, утром и вечером.
3. Транквилизаторы: диазепам внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг при психомоторном возбуждении, по 5-10 мг - при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом.
4. Ферментные препараты: фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно, 5-10 инъекций; гемаза по 5000 ЕД в изотоническом растворе натрия хлорида, 5-10 инъекций; лидаза 6-12 ЕД, 5-10 инъекций; химотрипсин в виде компрессов 2-3 раза.
5. Ангиопротекторы: дицинон (этамзилат натрия) парабульбарно по 40-60 мг, 5-10 инъекций; дицинон внутривенно по 250-300 мг, 5-8 инъекций, или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день 10-30 дней.
6. Диуретики: диакарб внутрь, лазикс внутримышечно или внутривенно.
7. Препараты для инстилляций в конъюнктивальный мешок:
антибактериальные средства: вигамокс (моксифлоксацина гидрохлорид 0,5 % раствор) по 1 капле 3 раза в день в течение 4 дней; флоксал (офлоксацин 3 мг) по 1-2 капли 4 раза в день в течение 5-7 дней;
офтаквикс (левофлоксацин 5 мг) по 1-2 капли до 8 раз в день на протяжении нескольких дней, потом по 1 капле 4 раза в день;
антисептики: офтальмо-септонекс (карбетопендициния бромид 0,002 г, кислота борная 0,19 г, натрия тетраборат 0,005 г);
глюкокортикоиды: декса-Пос, максидекс, дексаметазон;
нестероидные противовоспалительные препараты: индоколлир, униклофен.
8. Комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицина сульфат 3500 ME, полимиксина В сульфат 6000 ME); тобрадекс (суспензия тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг).
В зависимости от клинических проявлений контузии глаза проводят разные оперативные вмешательства. Так, при субконъюнктивальном разрыве склеры показана хирургическая обработка раны; при стойкой гифеме необходимо вымыть кровь из передней камеры и заполнить ее изотоническим раствором натрия хлорида. В случаях гемофтальма выполняют витрэктомию в сочетании с консервативным лечением.

Повреждения зрительного нерва

Повреждения зрительного нерва чаще всего возникают в результате нарушения его целости или ущемления костными обломками, гематомой глазницы, кровоизлиянием между оболочками зрительного нерва. Ущемление или разрыв возможны на разных уровнях: в глазнице, в канале зрительного нерва, в церебральной зоне. Симптомы поражения зрительного нерва - снижение остроты зрения и изменение поля зрения.
Ущемление зрительного нерва характеризуется снижением остроты зрения, на глазном дне может определяться картина тромбоза центральной вены сетчатки, а в случае более сильной травмы появляются признаки окклюзии центральной артерии сетчатки.
Разрыв зрительного нерва может быть частичным или полным. В первые дни после травмы глазное дно чаще всего без изменений, поэтому жалобы больного на резкое снижение или полную потерю зрения могут вызывать у врача подозрение на аггравацию. В дальнейшем на глазном дне развивается картина атрофии зрительного нерва. Чем ближе к глазному яблоку локализуется разрыв, тем раньше происходят изменения на глазном дне. При неполной атрофии зрительного нерва возможно сохранение сниженной остроты зрения и части поля зрения.
Отрыв зрительного нерва происходит в случае сильной тупой травмы в медиальной части глазницы (концом палки и т. п.), если при этом задний отдел глаза внезапно сдвигается кнаружи. Отрыв сопровождается полной потерей зрения, на глазном дне сначала определяется большое кровоизлияние, а впоследствии - дефект ткани в виде углубления, окруженного кровоизлиянием.
Лечение. Назначают гемостатическую и дегидратационную терапию; если есть подозрение на гематому глазницы, возможен хирургический разрез ее - орбитотомия. В дальнейшем в условиях частичной атрофии зрительного нерва проводят повторные курсы ультразвуковой, сосудорасширяющей и стимулирующей терапии.