Мастит послеродовой (лактационный). Серозный мастит у кормящих мам в послеродовом периоде: симптомы, признаки, диагностика и лечение Послеродовый мастит

Послеродовый мастит - воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессомлактации.

КОД ПО МКБ-10
О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так какчасть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТИТА

Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делитьпослеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный иретромаммарный.

В международной практике выделяют 2 формы мастита:
·эпидемическую - развивающуюся в условиях стационара;
·эндемическую - развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus.
Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. Приразвитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярноепроникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.

Предрасполагающие факторы:
·лактостаз;
·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.);
·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА

Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз нафоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточноточны и носят вспомогательный характер.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб.
·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз.
·Гнойное отделяемое из соска.
·Лейкоциты в молоке >106/мл.
·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.

Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц послеродов.

АНАМНЕЗ

Лактостаз и трещины сосков - основные предрасполагающие факторы мастита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови.
·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.

СКРИНИНГ

Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвеннымподтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.

Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купировать основные симптомы заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Абсцедирование молочных желёз.
·Необходимость хирургического вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяютхолод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло - компрессы).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения острого мастита - антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) послеустановления диагноза.

Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии:
·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки);
·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки);
·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).

Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновениясимптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.

При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноздля исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Этотребует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессовмолочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина склавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либобромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Послеродовый мастит - основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью86 календарных дней (дополнительно 16 дней).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч отначала терапии.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

·Соблюдение правил грудного вскармливания.
·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температурытела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.

Послеродовый мастит — грозное осложнение послеродового периода. Заболевание тяжелое, причиняет женщине сильную боль, затрудняет вскармливание малыша, требует применения длительной комплексной терапии. Важно выявлять мастит на начальной стадии, когда можно помощь пациентке с помощью минимального медицинского вмешательства.

Причины

Основной возбудитель заболевания золотистый стафилококк. Микроб крайне опасен и отличается высокой устойчивостью к антибиотикам. При хорошем иммунитете стафилококк может находиться на коже, не причиняя человеку неудобств. Но у женщин после беременности резко снижен иммунитет, поэтому при наличии предрасполагающих факторов микроорганизм приводит к послеродовому маститу.

Что способствует возникновению воспалительного процесса в :

– закупорка молочных протоков приводит к застою молока, развитию воспаления и размножению патогенной флоры;
Трещины соска – через кожные дефекты опасные микроорганизмы проникают в ткани железы;
Молочница – грибковая инфекция вызывает отек, сухость и раздражение ареолы соска, приводит к затруднению вскармливания и застою в железе;
Различные системные заболевания: аутоиммунные (например, системная красная волчанка), ВИЧ.

Инфекция проникает в железу гематогенным путем через ссадины, трещины; галактогенным – через млечные пути; в единичных случаях возникает как вторичный процесс на фоне воспаления в родовых путях.

Формы заболевания

Серозная – одна из наиболее легких форм болезни, часто проходит незамеченной на фоне лактостаза;
Инфильтративная;
Гнойная – данная форма подразделяется на инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит. Для абсцедирующего характерен фурункулез и абсцедирование в толщу органа;
Флегманозная;
Гангренозная.

Симптомы

Серозный мастит

Характерно внезапное начало с резким скачком температуры до 38 . Женщина жалуется на слабость, познабливание, ноющую головную боль. Во время кормления возникают сильные боли в пораженной железе.

Она увеличивается в объеме, при одностороннем поражении наблюдается асимметрия желез. При внимательном осмотре отмечается покраснение кожи в месте наибольшей болезненности.

При пальпации четко определяются плотные вытянутые узлы, подвижные, отмечается боль в участках воспаления. Данная стадия продолжается недолго, всего 1-3 дня. Если женщине срочно не оказать лечение, то заболевание прогрессирует и переходит в инфильтративный мастит.

Инфильтративный мастит

Состояние больной ухудшается. Температура сохраняется, у женщины отсутствует аппетит, мучает бессонница. Уплотнения в железе более крупные, неподвижные, краснота над ними увеличивается. На данной стадии отмечается увеличение подмышечных лимфоузлов. Инфильтративный мастит длится 4-6 дней, затем плотный инфильтрат нагнаивается.

Гнойный мастит

Самочувствие женщины крайне тяжелое. Температура поднимается выше 39 °С.

Молочная железа претерпевает значительные изменения: кожа ярко красная, форма органа изменяется за счет очертаний воспалительного инфильтрата. Женщина отмечает сильную боль в железе. Подмышечные лимфоузлы резко увеличены и болезненны.

Инфильтративно-гнойная форма встречается в большинстве случаев . Гной пропитывает ткани органа, вызывая отек и боль. При узловой форме гной скапливается локально, образуя инфильтрат. Абсцедирующая форма редка и характеризуется возникновением абсцесса в тканях железы.

Флегмонозный мастит

Состояние больной крайне тяжелое. Температура поднимается до 40 . Молочная железа поражается полностью, иногда процесс переходит на вторую грудь.

Данная форма может переходить в смертельно опасное осложнение – сепсис, когда микроорганизмы распространяются с током крови по всему организму.

Гангренозный мастит

Встречается крайне редко и в основном у больных с выраженным иммунодефицитом. Кожа молочной железы синеет, иногда чернеет, состояние женщины крайне тяжелое, отмечается тахикардия, выраженное обезвоживание. Данный воспалительный процесс может привести к летальному исходу.

Диагностика

Для обнаружения воспалительного процесса в молочной железе используются лабораторные и инструментальные методы. Из лабораторных исследований используют:

Общий анализ крови – для мастита характерны воспалительные признаки со стороны крови. Увеличивается количество лейкоцитов, отмечается лейкоцитарный сдвиг влево в сторону юных форм, нарастает СОЭ.
Обнаружение возбудителей мастита с определением чувствительности к определенному антибиотику в молоке с помощью бактериологического исследования. Проводят анализ молока и с больной, и со здоровой груди. Для достоверной диагностики забор молока проводят до назначения антибактериальной терапии. Также в обязательном порядке необходимо определять количество болезнетворных микроорганизмов, поскольку для установления диагноза мастита необходимо 5 КОЕ/мл.

Инструментальные исследования:

УЗИ – в зависимости от формы мастита меняется и картина исследования. При инфильтративном визуализируется однородная ткань с элементами воспалительных изменений, при гнойном видны расширенные альвеолы и зоны инфильтрации (данная картина напоминает пчелиные соты), при абсцессе отчетливо выделяется гнойная полость с неровными краями.

Лечение

Многие врачи расходятся во мнении – стоит ли продолжать кормление малыша, если у матери развился лактационный мастит. Некоторые категорически против вскармливания и запрещают женщине кормить младенца, порой применяя достаточно жесткие лекарственные препараты для подавления лактации.

Но каждая кормящая мама должна знать, что после приема таких лекарств вернуться к грудному вскармливанию будет невозможно – молоко пропадет.

Женщина может и должна продолжать кормление ребенка грудью , согласно последним исследованиям золотистый стафилококк не оказывает влияния на здоровье малыша. Частое кормление способствует нормализации оттока молока и купированию воспалительного процесса.

При гнойном, флегмонозном и гангренозном мастите лактацию желательно подавлять, но данное решение должно быть обосновано и требует согласия женщины. Если больная отказывается от препаратов, лечение проводят без гормонального вмешательства. Но проводят сцеживание молока с помощью молокоотсоса или вручную до тех пор, пока женщина не сможет вновь вернуться к кормлению ребенка.

Лекарственные препараты

Антибактериальные препараты подбирают в зависимости от того, есть грудное вскармливание или нет. Для малыша безопасен амоксициллин (растворимая форма флемоксин солютаб). Если женщина отказалась от кормления, то выбор намного шире: цефтриаксон, линкамицин, амикацин. Но в целом препарат желательно подбирать в зависимости от бак посева молока.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты: используют ибупрофен, парацетамол. Эффективное обезболивание необходимо, чтобы нормализовать психическое равновесие женщины.

Иммуномодуляторы используют для восстановления иммунитета. Рекомендовано использовать антистафилококковый иммуноглобулин, стафилококковый анатоксин или виферон.

Оперативное вмешательство

Если лечение в домашних условиях не принесло результата, больную госпитализируют в стационар, где проводят хирургическое вмешательство.

При наличии абсцесса или гнойного инфильтрата – его вскрывают и выводят гной с помощью установки дренажа. Часто используется удаление гноя под контролем ультразвука – иглу вводят непосредственно в гнойник, контролируя процесс на мониторе компьютера.

Если женщина кормит, то можно продолжать кормить из здоровой груди сразу после операции. После стихания боли в пораженной груди желательно сразу возобновить кормление – это поможет предотвратить рецидив мастита.

Профилактика

Профилактические мероприятия необходимо начинать проводить уже в роддоме. Совместное пребывание ребенка с матерью необходимо для частого прикладывания к груди. Малыш – лучшее средство от лактостаза и мастита.

Необходимо тщательно следить за гигиеной груди – обмывать молочные железы до и после кормления теплой водой, смазывать соски пантенолом, декспантенолом, оливковым маслом для предупреждения трещин.

Необходимо осматривать рот ребенка, если мать обнаружила белый налет – молочницу – необходимо сразу лечить и малыша, и грудь матери. Для этого хорошо подходит обмывание груди раствором соды, ротик малыша также обрабатывает содовым раствором.

Народные методы лечения желательно использовать только на этапе лактостаза. Даже серозный мастит уже требует применения медикаментозной терапии.

В последние годы частота послеродового мастита несколько уменьшилась. Однако течение заболевания характеризуется большим числом гнойных форм, резистентностью к лечению, обширностью поражения молочных желез, тенденцией к генерализации. При мастите у родильниц часто инфицируются новорожденные.

В этиологии мастита ведущее место занимает патогенный стафилококк.

Клиническая картина и диагностика. Особую роль в возникновении мастита играет так называемый патологический лактостаз, который заключается в задержке отделения молока. Лактостаз сопровождается повышением температуры тела до 38-38,5 °С, равномерным нагрубанием и болезненностью молочных желез. Общее самочувствие родильницы изменяется мало. Эти явления возникают со 2-х по 6-е сутки после родов. В молоке выявляется большое число патогенных стафилококков.

При лактостазе целесообразно применять антибиотики - полусинтетические пенициллины или цефалоспорины; ультрафиолетовое облучение, согревающий компресс на 3-4 ч; временно прекратить кормление грудью и сцеживать молоко молокоотсосом.

После лечения следует повторить бактериологическое исследование молока и решить вопрос о возобновлении грудного кормления. При лактостазе не следует ограничивать прием жидкости, а также использовать мочегонные и слабительные средства.

Лактостаз можно рассматривать как латентную стадию мастита.

Классификация мастита:

1. Серозный (начинающийся).

2. Инфильтративный.

3. Гнойный:

А) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой;

Б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);

В) флегмонозный, гнойно-некротический;

Г) гангренозный.

Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела повышается до 38,5-39 °С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную.

Состояние больной при инфильтративной форме мастита остается прежним: продолжается лихорадка, нарушаются сон, аппетит. Более выражены изменения молочной железы: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный, малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней.

Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой тела (39 °С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов.

При флегмонозном мастите возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис. Особенно опасно возникновение септического шока, в связи с чем необходимы раннее выявление больных с артериальной гипо-тензией и проведение профилактики септического шока.

Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, характеризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выраженных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может протекать с субфебрильной температурой, без озноба. Это затрудняет диагностику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.

Диагностика послеродового мастита не представляет особых трудностей. Заболевание начинается в послеродовом периоде, характерные жалобы и клинические проявления позволяют поставить правильный диагноз. Только в случае атипично протекающего мастита диагноз затруднителен. Из лабораторных методов исследования наиболее информативен клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ).

Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите с помощью эхографии выявляют затушеванность рисунка альвеолярного дерева и лактостаз. Для начальной инфильтративной стадии мастита характерны участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, - "пчелиные соты". УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при этом выявляют полость с неровными краями и перемычками, окруженную зоной инфильтрации.

При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом мастите в ряде случаев следует прибегать к подавлению, реже - к торможению лактации. Показаниями к подавлению лактации у больных с маститом в случае его тяжелого течения и резистентности к проводимой терапии являются: а) быстро прогрессирующий процесс - переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; б) гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства; в) вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); г) флегмонозный и гангренозный мастит; д) мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. С целью подавления лактации применяют парлодел.

Лечение. При послеродовом мастите лечение должно быть комплексным, и начинать его следует как можно раньше. Основным компонентом комплексной терапии являются антибиотики.

Широкий антимикробный спектр действия может быть достигнут при использовании сочетания препаратов: метициллина или оксациллина с канамицином, ампициллином или карбенициллином. Широким спектром антибактериального действия обладают комбинированный препарат ампиокс, а также цефалоспорины (цепорин, кефзол). При комбинированной антибиотикотерапии обеспечивается высокий лечебный эффект.

В некоторых случаях среди возбудителей гнойного мастита могут быть анаэробы, в частности бактероиды, которые чувствительны к линкомицину, клиндамицину, эритромицину, рифампицину и левомицетину. Большинство штаммов чувствительно к метронидазолу, некоторые - к бензилпеницил-лину.

Целесообразно сочетанное применение антибиотиков и поливалентного стафилококкового бактериофага, которые, обладая принципиально различными механизмами действия на микроорганизмы, могут дополнять друг друга, повышая тем самым лечебный эффект. В первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают. В среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага.

В комплексном лечении больных с маститом важное место занимают средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма. Для этого применяют ряд средств. Эффективен антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс - 3-5 инъекций. Применяют антистафилококковую плазму (по 100-200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции). Показаны переливание плазмы по 150-300 мл, введение гамма-глобулина или полиглобулина по 3 мл внутримышечно через день, на курс 4-6 инъекций.

Гидратациейную терапию необходимо проводить всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, при серозном - в случае наличия интоксикации. Для гидратацией ной терапии используют растворы на дек-страновой основе: реополиглюкин, реомакродекс, полифер; синтетические коллоидные растворы: гемодез, полидез; белковые препараты: альбумин, аминопептид, гидролизин, аминокровин, желатиноль. Применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4 % раствор кальция хлорида, 4-5 % раствор натрия гидрокарбоната.

Кроме того, используют антигистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин; анаболические стероидные гормоны: неробол, ретаболил. При резистентных к терапии формах, а также при склонности больной к артериальной гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды. Преднизолон, гидрокортизон назначают одновременно с антибиотиками.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи; при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем - в слабоэритемной дозе.

При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы.

При гнойном мастите показано оперативное лечение. Своевременное и правильное выполнение операции позволяет предупредить распространение процесса на другие участки молочной железы, в значительной степени способствует сохранению железистой ткани и достижению благоприятного косметического результата.

Лактостаз (застой молока), обусловленный закупоркой выводящих протоков, в первую очередь способствует развитию воспалительного процесса в молочной железе. В этой связи мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих. При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, определяются ее плотные увеличенные дольки. Температура тела может повышаться до 38–40°С. Это объясняется повреждением молочных протоков и всасыванием молока. Отсутствуют покраснение кожи и отечность ткани железы, которые обычно появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, определяются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается. Если лактостаз не устранен в течение 3–4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в молочных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит

Заболевание начинается остро, на 2-3-4 неделе послеродового периода и, как правило, уже после выписки родильницы из родильного дома. Температура тела повышается до 38-39°С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, что сопровождается застоем молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа её гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. В пораженной молочной железе выявляется болезненность и умеренная инфильтрация без четких границ. При неадекватном лечении и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе определяется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения. Железа увеличена в размерах, с покрасневшей над ней кожей. Отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов и СОЭ. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3–4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит

Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38–40°С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражена отечность и покраснение кожи молочной железы. В ткани молочной железы определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита

Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, имеет место умеренная анемия.

Флегмонозная форма мастита

Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура достигает 40°С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, покрасневшая, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети. Молочная железа пастозная, резко болезненная. В клиническом анализе крови отмечается увеличение количества лейкоцитов и СОЭ, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита

Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы. Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые сухие. Пациентка жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40°С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови отмечается выраженное увеличение лейкоцитов и СОЭ, отмечается токсическая зернистость нейтрофилов и снижение гемоглобина. При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и, прежде всего, основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины. Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, приводит к неоправданно длительному консервативному лечению этой формы мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. В этой связи при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию (УЗИ) молочных желез. При ультразвуковом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита появляется очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте выявляется полость с неровными краями и перемычками.

До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 суток консервативное лечение возможно только при следующих условиях: удовлетворительное состояние пациентки; нормальная температура тела; инфильтрат занимает не более одного квадранта железы; местные признаки гнойного воспаления отсутствуют; результаты пункции инфильтрата отрицательные; показатели общего анализа крови не изменены. При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 суток от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением в/м 2 мл ношпы (за 20 мин) и 1 мл (за 1–2 мин) в/м. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются.

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 часа. Для улучшение оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции ношпы и окситоцина.

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);
многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит;
флегмонозный и гангренозный мастит;
мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы , геморрагический и септический шок);
любая форма мастита при рецидивирующем течении.

Прекратить лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе и способствует развитию тяжелых форм мастита.

В настоящее время для подавления лактации используют:

парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактиационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвук, УФО). Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибиотиков, которые вводят внутримышечно или внутривенно капельно. Для повышения защитных сил организма применяют препараты, обладающие иммуностимулирующим эффектом. В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия.

В лечении гнойного мастита ведущее место занимает оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общим обезболиванием. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам. В процессе операции удаляют гной и поврежденные некротические ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости. Промывную систему удаляют из раны не ранее, чем через 5 суток после операции при исчезновении воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости. Швы снимают на 8–9-е сутки. Непременным условием лечения является подавление лактации.

Наряду с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной. В связи с тем, что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грам-положительных и грам-отрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры) для лечения используются комбинации антибиотиков.

В комплексе лечебных мероприятий обязательно используют инфузионно-трансфузионную и дезинтоксикационную терапию. Неотъемлемыми компонентами лечения гнойного лактационного мастита являются также десенсибилизирующая и антианемическая терапия, назначение витаминов, физиотерапия.

Мастит - это воспалительный процесс в тканях и участках молочной железы, при котором возможно появление гнойного содержимого и возникает угроза грудному вскармливанию. Это заболевание является одним из наиболее распространенных осложнений в послеродовом периоде.

Частому развитию маститов у кормящих женщин способствует увеличение количества видов возбудителей, а также их устойчивость к воздействию антибактериальных препаратов.

Причины мастита:

Возбудители заболевания - это всегда микроорганизмы или их комплексы. Распространенными причинами мастита после родов считаются:

Стафилококки;

Стрептококки;

E. Coli - кишечные палочки.

Микроорганизмы проникают во все отделы молочной железы разнообразными способами.

Что служит источником инфицирования?:

Возбудитель заболевания проникает в организм кормящей мамы различными путями. Наиболее распространенными являются следующие:

Носители бактериальных инфекций;

Больные бессимптомными формами различных воспалительных инфекций;

Предметы быта, в том числе и белье, с которыми контактировали зараженные люди;

Заражение в стационаре. Такой мастит представляет собой разновидность распространенной госпитальной инфекции.

Пути проникновения возбудителей:

Наиболее распространенными входными воротами для патогенных микроорганизмов у кормящих женщин являются следующие:

Трещины на сосках. Через них микробы проникают с поверхности кожи груди, а также и полости рта младенца;

Очаги инфекции внутри женского организма, откуда возбудители по кровеносным и лимфатическим сосудам доставляются к тканям молочных желез. Это более редкие пути заражения.

Проявления послеродового мастита:

Практически во всех случаях заболевание начинается с застоя молока - лактостаза, причинами которого являются:

Недоразвитые млечные протоки женщин, для которых роды были первыми;

Нарушения формирования сосков;

Отклонения в работе молочных желез.

Картина заболевания зависит от того, имеется ли в железах гнойное содержимое, а также своевременно ли начата терапия.

Симптомы серозного мастита

Это наиболее распространенная и наименее опасная форма мастита. При правильно оказанной помощи функционирование молочных желез удается полностью восстановить. Основные проявления следующие:

Острое начало через 2-3 недели после родов;
Резкое повышается температура до 39⁰С;
Лихорадка;
Апатия, упадок сил;
Боли в пораженной молочной железе;
Железа незначительно увеличена в размерах;
Головные боли.

Симптомы инфильтративного мастита

Если проводилась неправильная терапия, то заболевание через некоторое время переходит в инфильтративную форму. Основные признаки следующие:

Сильный озноб;
Появление болезненных уплотненных участков в пораженной железе;
Значительное увеличение болезненной груди в размере;
Покраснение кожных покровов над воспаленной железой;
Сильное повышение СОЭ и числа лейкоцитов в крови;
Болезненные ощущения в груди усиливаются;
Головные боли;
Нарушения сна;
Сильная апатия, упадок сил и энергии;
Отсутствие аппетита;
Лимфатические узлы, расположенные в подмышечной впадине, воспалены, увеличены в размерах и достаточно сильно болят.

Симптомы абсцедирующего мастита

При неэффективности терапии заболевание не останавливается, а развивается дальше и переходит в следующую форму - абсцедирующую. Основные симптомы:

Дальнейшее увеличение показателя СОЭ и числа лейкоцитов;
Снижение уровня гемоглобина до 80 г/л;
Усиление лихорадки;
Покраснение кожного покрова над пораженной железой;
Вены в области железы расширены;
Лимфатические узлы в подмышечных впадинах воспаленные и достаточно болезненные;
Происходит образование гнойных очагов в полостях и тканях груди.

Симптомы флегмонозного мастита

Следующей формой заболевания по тяжести состояния считается флегмонозная (гнойная). Характерными признаками являются:

Состояние женщины становится значительно хуже;
Сильная лихорадка;
Интоксикация организма;
Сухой язык и поверхность губ;
Нарушения сна;
Головные боли;
Пораженная железа увеличена в размерах;
Прощупывание уплотнений в железе;
Покраснение кожных покровов, расположенных над воспаленной железой;
Участки цианоза на коже, имеющие синюшный оттенок;
Сильное расширение вен на груди;
Воспаление лимфатических узлов за пределами пораженной области - лимфаденит;
В молочной железе имеются уплотнения и гнойные очаги;
Повышение числа лейкоцитов и СОЭ;
Снижение гемоглобина до 70 г/л.

Симптомы гангренозного мастита

Последняя стадия заболевания при неэффективности лечения на предыдущих этапах - гангренозная - характеризуется такими проявлениями:

Крайне тяжелое состояние женщины;
Температура повышена до 40⁰С;
Пульс 120 ударов в минуту;
Бледность кожи;
Очень сухой язык и поверхность губ (образуются сильные трещины);
Сильнейшая апатия и упадок сил;
Головная боль;
Нарушения сна;
Полностью отсутствует желание и силы употреблять пищу;
Пораженная грудь сильно увеличивается в размерах;
Болезненность и отечность на стороне пораженной груди;
Поверхность груди окрашена в оттенки от бледно-зеленого до багрово-синюшного;
Очаги пузырей и отмерших частей на поверхности пораженной кожи;
Сосок втянутый;
Отсутствие лактации как в больной железе, так и в здоровой;
Увеличение лимфоузлов по всему телу, болезненность;
Дальнейшее увеличение СОЭ и количества лейкоцитов;
Снижение уровня гемоглобина до 40 г/л, что сопровождается симптомами сильной анемии.

Как выявляют заболевание?:

Основные способы диагностики заболевания следующие:

Анализ жалоб кормящей женщины;
Общий анализ крови;
Бактериологический анализ гнойного содержимого и молока;
Ультразвуковое исследование молочных желез;
Контроль за температурой тела женщины.

Лечение послеродового мастита:

Методы лечения заболевания полностью зависят от его формы. Главное правило: своевременно начатое лечение - это единственный способ избежать осложнений и сохранить грудное вскармливание младенца!

Мастит, который не сопровождается наличием гнойного инфильтрата, лечится медикаментозными и немедикаментозными способами.

Немедикаментозные методы лечения мастита без гнойного содержимого

Обеспечение покоя железе при обнаружении застоя молока;
Ношение качественного поддерживающего бюстгальтера. Важно, чтобы он не сильно сдавливал и деформировал грудь;
Использование молокоотсоса для улучшения оттока молока и опустошения груди;
Временное прекращение грудного вскармливания при необходимости приема лекарственных препаратов или же часто прикладывание малыша к груди, если в медикаментах нет потребности;
Тепло на область груди. Весьма эффективным является теплый душ на область молочной железы;
Массаж молочных желез;
Физические методы лечения - ультрафиолетовое облучение и другие тепловые методы.

Медикаментозные методы лечения мастита без гнойного содержимого

Окситоцин внутримышечно;
Но-шпа внутримышечно за 30 минут до введения Окситоцина;
Антибактериальные препараты - это основа лечения заболевания. Их подбирают в зависимости от чувствительности возбудителя;
Введение препаратов, которые повышают иммунный ответ организма в ответ на воздействие возбудителей - Антистафилококкового γ-глобулина, Антистафилококковой плазмы;
Противоаллергические средства;
Средства, восстанавливающие микрофлору кишечника. Их используют одновременно с применением антибиотиков.

Лечение гнойной формы мастита

Основным методом лечения является оперативное вмешательство. Операция проводится в отделении стационара. Осуществляется путем вскрытия гнойных очагов на фоне исключения повреждений молочных протоков.

Эффективны компрессы с использованием вазелинового или камфорного масел, линимента по Вишневскому.
При небольших нагноениях используют прием отсасывания гноя шприцом с дальнейшим введением в образовавшуюся полость антибиотика.

Прекращение лактации - крайняя мера!:

Развитие заболевания во время грудного вскармливания угрожает нормальной выработке молока. Поэтому очень важно следить за грудью кормящей женщины и не позволить инфекции стать препятствием на пути к здоровому питанию крохи!

К сожалению, при тяжелом течении запущенных форм мастита приходится не только использовать хирургические меры помощи, но и полностью прекратить лактацию без возможности ее дальнейшего восстановления. Абсолютными показаниями к этому являются:

1. Переход в течение трех дней от серозного мастита до инфильтративного на фоне нормальной терапии;
2. Возобновление гнойной формы заболевания после оперативного вмешательства с угрозой формирования новых воспаленных очагов и нагноений;
3. Длительно текущий мастит;
4. Заболевание, которое не поддается терапии и возобновляющееся даже после проведения операции;
5. Флегмонозные и гангренозные формы заболевания;
6. Послеродовый мастит в сочетании с другими тяжелыми заболеваниями.

С целью подавления лактации применяются такие препараты:

Бромокриптин, Парлодел;
Достинекс;
Мочегонные препараты, усиливающие подавление выработки молока - Гипотиазид, Урегит;
Камфора в форме компрессов на грудь.

Меры профилактики послеродового мастита:

1. Соблюдение всех гигиенических норм в отделениях стационара, где находятся кормящие женщины;
2. Принятие гигиенического душа;
3. Ежедневная замена нательной одежды;
4. Физические нагрузки;
5. Ополаскивание с мылом груди перед каждым кормлением малыша;
6. Обязательное мытье и дезинфекция рук;
7. Воздушные ванны для груди на протяжении 15 минут после кормления малыша;
8. Использование правильно подобранного поддерживающего бюстгальтера;
9. Обучение рожениц правильным принципам грудного вскармливания;
10. Лечение и профилактика появления трещин на сосках. Если образовались трещины, то рекомендуется применять специальные силиконовые или латексные накладки для кормления, а также применение заживляющих и смягчающих кремов и мазей (Веледа крем от трещин сосков);
11. Профилактика и лечение застоя молока и лактостаза;
12. Проведение профилактического массажа;
13. Исключение переохлаждения молочных желез у кормящих женщин;
14. Усвоение навыков самоконтроля, самомассажа и самообследования груди.

Каждая кормящая женщина должна знать важнейшие меры профилактики мастита, а также своевременно обращаться за медицинской помощью при обнаружении хотя бы нескольких симптомов.

Помните, послеродовой мастит - это прямая угроза грудному вскармливанию!